gematologia_zadachi

005.

Больная 71 года обратилась к врачу по поводу общей слабости, запоров.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Рост - 165 см. вес - 55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс - 80 в минуту. АД - 1 10/80 мм рт. ст. В остальном без особенностей. Анализ крови: НЬ - 90 г/л. эр. - 3.1Х10г/л ЦП - 0.75. Железо сыво­ротки крови - 5 мкмоль/л. связывающая способность сидерофоллина - 75, коэффициент насыщения - 5%.

При ЭДГС обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и единичные геморрагии на слизистой оболочке.

1. Синдром умеренной анемии, сидеропенический.

2. Диф. диагноз: анемия в 71 год – онкопатология? (желудок, кишечник, гениталии), В12-дефицитная анемия (ЦП не пляшет, ↓ сывороточного железа не характерно. Железо при ней в норме. Тип кроветворения – мегалобластический, ↔ берем КМ).

3. Диагноз: Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия легкой степени тяжести. Фон: грыжа пищеводного отдела диафрагмы с периодическими ущемлениями. Вторичный геморрагический эзофагит.

4. Женщина худая, не характерно для анемии.

5. Онкопоиск, КМ.

Лечение: правильно питаться, дробное питание, 1,5-2 часа после еды не ложиться и не наклоняться. Улучшить работу пищеварительного жома – церукал. Препараты железа – ферроплекс, фенюльс, феррум-лек. Контроль за больной.

008.

Больная 65 лет. Жалобы на одышку при ходьбе общую слабость, плохой аппетит, чувство онемения в конечностях, шаткую походку. Больна 6 месяцев.

Объективно: бледность кожных покровов и слизистых с желтушным оттенком. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум ни верхуш­ке. Пульс - 88 в минуту. АД - 140/80 мм рт. ст. Язык со сглаженными со­сочками, печень у края реберной душ. При неврологическом исследовании - нарушение глубокой чувствительности.

Анализ крови: НЬ - 85 г/л. ЦП - 1.2. тромб. - 45.3х10^1. лейк. - 4,71х 10г/л баз. - 0. эоз. - 0. п/я - 6. с/я - 68. л. - 20. мои. - 4. СОЭ - 31 мм/час. Железо сыворотки крови - 25 мкмоль/л, билирубин - 25 мкмоль/л. свободный - 24 мкмоль/л.

1. Анемический, синдром нарушения глубокой чувствительности (шаткая походка, чувство онемения, нарушение глубокой чувствительности), синдром желтухи, желудочной диспепсии.

2. Тромбоцитопения, лимфоцитопения. Диф. диагноз: анемии (гемолитическая – повышение билирубина, но т.к. пациенту много лет у него д/б камни, увеличение селезенки, а у него норма), В12-дефицитная). Заболевания неврологические (консультация невролога).

3. Диагноз: Хроническая В12-дефицитная анемия средней степени, обострение. Осложнение: Фуникулерный миелоз. В ее пользу: гемолиз, ЦП выше 1,0, цитопенический синдром.

4. Повышение билирубина.

5. Осмотич. резистентность эритроцитов, глюкозо 6 фосфат ДГ, особые формы эритроцитов, ретикулоциты, прямая проба Кумбса. Стернал. пункция, ФГДС, УЗИ, рентген ОГК, кал на я/г, ирригоскопия. Секреторная активность желудка.

Лечение: большие дозы витамина В12 (1000 мкг), препараты железа. Диета, лечение основного заболевания.

009.

Б-ая 60 лет, Поступила с жалобами на резко выраженную слабость, головокружение, ощущение "ватных" ног. Больная в течение одного года.

При осмотре: одутловатость лица: бледность кожи с желтушным оттенком, субиктеричность склер. Дыхание везикулярное, тоны приглушены, сист. шум во всех точках. Сосочки сглажены. Печень выступает на 1 см из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируются, отеков нет. Анализ крови: НЬ - 50 г/л,:эр. - 2.2х10¹²/л. ЦП - 1.3, лейк. - 2.5х1 ()⁹/л, эоз. - 1%. п/я - 4%. с/я - З8%. лимф. - 42%. мон. - 11%. тромб. - 70х1О^/л. СОЭ - 40 мм/час, билирубин - 2.0 мг% (34 мкмоль/л. непрямой.

1. Анемический, неврологический (плохо стоит, ноги не держит), гемолитический (↑ непрямого билирубина, желтуш), гепатомегалия, цитопенический синдром.

2. Диф. диагноз: анемия гипохромная (В₁₂ фолиеводефицитная). В₁₂ бывает первичная и вторичная (беременность, печень, глисты, желудок, опухоли). Печень увеличена, м/б гепатит (пробы печени, маркеры гепатита). Опухоли смотрим полностью. Глисты (э. – 1% мало для глистов). Характерна панцитопения, но в миелограмме мегалобластический тип кроветворения. Смотрим КМ.

3. Диагноз: Первичная В₁₂ дефицитная анемия, тяжелой степени, обострение.

4. –

5. Лечение: при 50 г/л – трансфузия эритроцитарной массы. 1000 мкг/ сут цианокобаламина.

012.

Больная Ф. 43 лет; работала маляром 14 лет. Имела контакт с ароматическими углеводородами, включая бензол. 5 лет назад стала отмечать нарастающую общую слабость, утомляемость на работе, в последние 3 года обильные и длительные менструации, появление спонтанных синяков на коже. При осмотре: больная пониженного питания, кожа бледная, имеются экхимозы, лимфатические узлы не увеличены. АД - 100/70 мм рт. ст. Пульс - 96 в минуту. Анализ крови: НЬ - 8.8 г/л. эр. - З.ЗхЮ¹²/^ ЦП - 0.8. ретикул. - 2%.тромб. - 90х10⁹/л. лейк. - 4.6х10^. п/я - 3%. с/я - 37%, лимф. - 44%. эоз.- 8%.- мон. - 8%.

1. Анемический, геморрагический, интоксикации.

2. Диф. диагноз: анемии гипохромные – постгеморрагическая (длительные менструации, ↓ ЦП, не характерно ↓ тромбоцитов и лейкоцитов), железодефицитная, апластическая (эти вещества как раз угнетают), т.к. клеток мало, гемолитическая (характерны пожелтения, ретикулоцитоз, тромбоцитопении нет – не подходит).

3. Диагноз: Апластическая анемия вследствие интоксикации ароматическими углеводородами, тяжелое течение с выраженным геморрагическим синдромом.

4. 8,8 – это противоестественно, не характерна эозинофилия.

5. Убрать оттуда. Эти вещества разрушают печень, посмотреть функцию печени. Дезинтоксикация, стимулирующие – неипоген (стимулирует тромбоцитарный росток). Трансфузии эритроцитарной массы, антилимфоцитарный гаммаглобулин, если не эффективно – умеренные дозы циклоспорина А, не эффективно – спленэктомия. Преднизолон используют при выраженном аутоиммунном процессе, здесь не эффективен. Пересадка КМ, содержать в стерильных условиях.

015.

Больная 35 лет. Жалобы на слабость, головокружение появление кровоподтеков без видимых причин. Больна 4 месяца. Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные с петехиями и экхимозами. Миндалины не увеличены. Патологии легких, сердца не обнаружено, печень и селезенка не пальпируются. Анализ крови: НЬ - 80 г/л, эр. - 2.4х10¹²/л, лейк. - 2х10^1. тромб -20.0х1О^л. СОЭ - 42 мм/час.

1. Геморрагический, анемический.

2. Диф. диагноз: тромботическая пурпура (тромбоцитопения, кровоточивость, не характерно ↓ лейкоцитов и эритроцитов, много мегакариоцитов, все остальные ростки в норме), острый лейкоз (интоксикация, ↓ иммунитета, кровоточивость, анемия, некротический синдром, лейкемический провал, КМ – преобладают бластные клетки, их д/б больше 30%, если мало клеток – КМ гипоклеточен, представлен жировыми клетками – аплазия (алпастическая анемия и клиники нет).

3. Диагноз: Апластическая анемия, тяжелое течение с выраженным геморрагическим синдромом.

4. –

5. Стимулирующие – неипоген. Трансфузии эритр.массы, антилимфоцитарный гаммаглобулин, не эффективно – циклоспорин А, спленэктомия. Преднизолон – при аутоиммунном процессе. Пересадка КМ. Анаболические гормоны, витамины С, Р, В.

018.

Больной 58 лет. Жалобы нА слабость, боли в поясничном отделе позвоночника, периодические носовые кровотечения 6 месяцев назад перенес пе­релом ребра.

Объективно: бледность кожных и слизистых. Пальпация пояснич­ного отдела позвоночника болезненна. Лимфоузлы не увеличены. Анализ крови: НЬ - 78 г/л. эр. - 2,34Х10 г/л. лейк. - 4,7х10 9/л⁹^ СОЭ - 68 мм/час. Общий белок крови - 115 г/л.

1.Болевой (костноболевой), геморрагический, анемический, гипопротеинемия (норма 60-80), ↑ СОЭ.

2. Диф. диагноз: ↑ СОЭ и возраст – опухоль, остеохондроз с метастазами в позвоночник, множеств. миелома (костный синдром, патологические переломы, белковый, анемия, смотрим плоские кости на костную деструкцию, КМ – плазматические клетки – норма 1-2%, М-градиент белка – гамма, альфа и др., моча на белок Бенс-Джонса – плазматические клетки единичные). Много белка – парапротеинозы (фракции белка, в моче, лимфоцитоз, ↑ лейкоцитов).

3. Диагноз: Множественная миелома, диффузно-опухолевая форма, 2 ст. (развернутая). а) без поч. Недостаточности, б) с ней.

4. Носовое кровотечение.

5. Полихимиотерапия М₂ (винкристин однократно, рубомицин, циклофосфан, преднизолон). Т.к. вымывается кальций – витамин Д₃. Чтобы убрать белок – плазмаферез, ↓ вязкости. Анаболические гормоны. Симптом. Терапия – трансфузии. Поддерж. Терапия – циклофосфан 400 мг 1р/день.

019.

Больной 69 лет. Жалобы на головные боли, общую слабость, кожный зуд. Болен б месяцев. Много лет сахарный диабет, инсулинозависимый, компенсируется бигуанидами, гипертоническая болеть II стадии, по поводу которой принимает антагонисты кальция.

Объективно: лицо насыщенно красного цвета. АД - 150/90 мм рг. ст. Пальпируется край селезенки. В остальном без особенностей. Анализ крови: НЬ - 190 г/л. эр. - 6,8Х10 /л, Гематокрит - 58%. лейк. - 6 х10^л. тромб. - 415х10 9/л, СОЭ -1 мм/час.

1.Плетарический (↑ Нв, головные боли, красный цвет лица), артериальной гипертензии, спленомегалии, кожного зуда.

2. Эритроцитоз, ↑ гематокрита, Нв. Диф. диагноз: плетаро – эритроцитоз (вторичный, первичный), опухоль надпочечника, гипофиза – КТ, УЗИ, ГКС крови. Опухоль мозжечка (расстройств движений нет). Вторичный эритроцитоз (абсолютный – в горах не живет, не легочный хроник, не беременна, нет глистов, относительный – мочегонными не злоупотребляла, поносов нет, потерь жидкости нет). Все синдромы характерны для истинной полицитемии (увеличение, зуд, усиливающийся от воды).

3. Диагноз: Истинная идиопатическая полицитемия, обострение, 2ст. Соп: СД (инсулиннезависимый), средней степени тяжести, компенсированный. ГБ 2 стадия, риск 4.

4. При ИЗСД бигуаниды не используют.

5. Ищем филадельфийскую хромосому, КМ на цитогенетику.

Кровопусание 400-600 мл, заменяем физраствором, дезагреганты: аспирин, пентоксифиллин, плавикс, тиклопедин. Филад.хромосома – гидроксимочевина, миелосан 2 мг ч/з 1-3 дня. Цитостатики.

020.

Больной 62 лет поступил с жалобами на лихорадку (ночные поты, потерю в весе кожный зуд). Болен в течение трех лет.

При осмотре пальпируются увеличенные подвижные, не спаянные с кожей плотно-эластические лимфоузлы, в шейно-надключичной области справа сливающиеся между собой в конгломераты. Легкие и сердце без особенностей. Печень у края реберной дуги Селезенка выступает на 3 см из-под реберной дуги.

Анализ крови: НЬ - 100 г/л, лейк. - 3.2х10^1, эоз.'- 11%, п/я - 4%, с/я - ¹ 62%, лимф. - 14%, мои. - 6, тромб. - 20.0х10'^!, СОЭ - 20

1. Интоксикация, лихорадка, зуд, обильные поты. Лисфоаденопатия. Спленомегалия.

2.Умеренная анемия, лейкоцитоз, эозинофилия, ↓ лимфоцитов, тромбоцитов, ↑ СОЭ, нейтрофилез. Диф. диагноз: лимфолейкоз (т.к. только аденопатия с лейкоцитозом и абсолютным лимфоцитозом, то не подходит), метастазы (легкие норма, ФГДС, УЗИ, биоптат л/у), лимфомы неходжкинские (генерализация процесса), Ходжкинские (↓ лейкоцитоз, лимфоцитов, нейтрофилез, лихорадка, поты, зуд, увеличение л/у по обе стороны диафрагмы, клетки Березовского.

3. Диагноз: Лимфогранулематоз 2-3 ст., обострение.4

4. Тромбоцитопения тяжелая без признаков кровоточивости – проверить!!!

5. Симптоматическое лечение – химиотерапия – циклофосфан. При синдроме сдавления – лучевая терапия – курс до 40 мг на каждый очаг. Спленэктомия. Физио, тепловые процедуры – противопоказаны.

021.

Больной 52 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на головную боль, головокружение, кожный зуд, кровоточивость десен, боли в. ногах. Два-три года назад стал отмечать повышенную утомляемость, сни­жение работоспособности, тяжесть в голове. Состояние значительно ухуд­шилось за последние б месяцев, когда появились мигренеподобные голов­ные боли, кожный зуд, усиливающиеся после приема ванны, кровоточи­вость десен, приступообразные боли в пальцах стон. Объективно: кожные покровы с красно-цнанотичпым оттенком, особенно на лице и ладонях. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны легких и сердца без особенностей. АД - 170/95 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, селезенка выступает из подреберья на 1 см, плотная, безболезненная.

Анализ крови: НЬ - 201 г/л, эр. - 6.353х1О^л, ЦП - 0.95, лейк. - 10.Зх 10^л, баз. - 0%, эоз. - 45%, п/я - 6.5%, с/я - 60%, лимф. - 24.5%, мон. -4.5%, тромб. - 500х10⁹/л, СОЭ - 1 мм/час.

Лейкоцитарная формула превышает 100.

1. Геморрагический, плеторический (красный, одутловатый, загруженный), кожного зуда (моется, зуд ↑, артериальной гипертензии, эритромегалии (↑ эритроцитов, Нв, боль в концевых частях пальцев). Спленомегалия.

2. Диф. диагноз: плетаро – эритроцитоз (вторичный, первичный), опухоль надпочечника, гипофиза – КТ, УЗИ, ГКС крови. Опухоль мозжечка (расстройств движений нет). Вторичный эритроцитоз (абсолютный – в горах не живет, не легочный хроник, не беременна, нет глистов, относительный – мочегонными не злоупотребляла, поносов нет, потерь жидкости нет). Если все в норме – истинная полицитемия, имеет 3 стадии: 1,2 - ↑ селезенки, патологическое кровообращение; 3 ст. – аплазия КМ, фиброз – острый миелолейкоз.

3. Диагноз: Истинная полицитемия 2ст., обострение. 4. –

5. Филадельфийская хромосома, КМ на цитогенетику.

Кровопускание 400-600 мл, заменяем физраствором, дезагреганты: аспирин, пентоксифиллин, плавикс, тиклопедин. Филад.хромосома – гидроксимочевина, миелосан 2 мг ч/з 1-3 дня. Цитостатики

016

больной 65 лет обратился по поводу увеличенных л\у разных групп, что он заметил несколько недель назад. Наблюдается по поводу гипертонической болезни, получает В-блокаторы.

Объективно: прощупываются увеличенные л/у: шейные, подмышечные, паховые; б/б, подвижные, тестоватой консистенции. Бледность кожных покровов и слизистых. В остальном без особенностей.

Анализ крови: Нв – 88 г/л, лейкоциты – 2,4 * 10, п – 2, с – 8, л – 90, тромбоциты – 30,0 * 10⁹/л, ретикулоциты – 5%.

1. Лимфоаденопатия, анемический, тромбоцитопенический, артериальной гипертензии, астеновегетативный, лейкемия с лимфоцитозом.

2. Диф. диагноз: лимфогранулематоз (интоксикация, зуд, лейкоцитоз с нейтрофилезом, лимфоцитопения, клетки Березовского. Не укладывается: лейкоцитоз, лимфоцитоз), опухоль, хр. лимфолейкоз (лимфоаденопатия, абсолютный лимфоцитоз, аутоиммунная анемия, тромбоцитопения.

3. Диагноз: Хронический лимфолейкоз 2 стадия, обострение.

4. ↑ АД – ГБ.

5. Лечение: циклофосфан, лейкеран, преднизолон.

Онкопоиск!

17