Кардиогенный шок

Шок – критическое нарушение кровообращения с артериальной гипотензией и признаками острого ухудшения кровоснабжения органов и тканей.

Неотложные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на устранение причины. При рефлекторном шоке – эффективное обезболивание, при аритмическом – нормализация частоты сердечных сокращений. При истинном кардиогенном шоке (КШ) необходимо срочное улучшение сократительной способности миокарда.

Диагностические критерии КШ:

• Падение систолического артериального давления (САД) менее 90-80

мм рт. ст. (или на 30 мм рт. ст. ниже «рабочего» уровня у пациентов с АГ);

• Уменьшение пульсового давления – менее 25-20 мм рт. ст.;

• Признаки нарушения микроциркуляции и перфузии тканей – падение

диуреза менее 20 мл в час, холодная кожа, покрытая липким потом, бледность, мраморный рисунок кожи, в ряде случаев – спавшиеся периферические вены.

Помощь: неотложную терапию проводят поэтапно, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыдущего.

При отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности больному придают горизонтальное положение с приподнятыми под углом 20 градусов нижними конечностями. Проводится адекватное обезболивание, мероприятия по купированию нарушений ритма. Показаны оксигенотерапия, внутривенное введение 5000 ЕД гепарина с последующим капельным вливанием со скоростью 1000 ЕД/час.

При развернутой клинической картине шока и отсутствии признаков застойной сердечной недостаточности лечение начинают с введения плазмозаменителей в суммарной дозе 400 мл под контролем АД, числа сердечных сокращений, дыханий и аускультативной картины в легких. При указании на существенную потерю жидкости и электролитов непосредственно перед развитием КШ для борьбы с гиповолемией используют 200 мл изотонического раствора хлорида натрия за 10 минут с повторным введением.

На догоспитальном этапе лечение включает применение инотропных средств из группы прессорных аминов: норадреналина (при САД ниже 70 мм рт. ст.), допамина (при САД от 70 до 90 мм рт. ст.), добутамина (при САД более 90 мм рт. ст.). Для предупреждения местных нарушений кровообращения с развитием некрозов тканей эти препараты следует вводить в центральную вену. Препараты этой группы противопоказаны при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП).

Допамин оказывает эффект в зависимости от используемой дозы:

2,5 мг – влияет только на дофаминовые рецепторы почечных артерий;

2,5-5 мкг/кг в минуту – вазодилатирующий эффект;

5-15 мкг/кг в минуту – вазодилатирующий и положительный инотропный (и хронотропный) эффект;

15-25 мкг/кг в минуту – положительный инотропный (и хронотропный) и периферический вазоконстриктивный эффект.

400 мг препарата разводят в 400 мл 5% глюкозы (1 мл смеси содержит 0,5 мг допамина, 1 капля – 25 мкг) и вводят внутривенно капельно, начиная со скорости 3-5 мкг/(кг-минуту) с постепенным увеличением до 25 мкг/кг-минуту или до развития осложнений (синусовая тахикардия свыше 140 в минуту, желудочковые аритмии). Противопоказанием к его введению являются тиреотоксикоз, феохромоцитома, сердечные аритмии, непереносимость дисульфида, предшествующий прием МАО, при приеме трициклических антидепрессантов доза допамина должна быть уменьшена.

Отсутствие эффекта от допамина или наличие противопоказаний для использования – показание для назначения добутамина, имеющего более выраженное сосудорасширяющее действие, но в меньшей степени увеличивающего число сердечных сокращений, реже вызывающего аритмии. 250 мг препарата разводят в 500 мл 5% глюкозы (1 мл смеси содержит 0,5 мг допутамина, 1 капля – 25 мкг). При монотерапии добутамин назначают в дозе 2,5 мкг/кг в минуту с увеличением каждые 15-30 минут на 2,5 мкг/кг в минуту до получения эффекта или достижения дозы 15 мкг/кг в минуту; при сочетанном назначении с допамином – в максимально переносимых дозах. Противопоказанием к применению являются ГКМП, стеноз устья аорты; добутамин не используется при САД ниже 70 мм рт. ст.

При отсутствии эффекта от введения допамина и/или снижении САД до 60 мм рт. ст. может использоваться норадреналин 2 мл 0,2% раствора внутривенно, постепенно увеличивая скорость вливания с 0,5 мкг/минуту до 16 мкг/минуту или достижения минимально достаточной величины САД (90 мм рт. ст.).

Возможные ошибки терапии КШ на догоспитальном этапе:

• Применение сердечных гликозидов (увеличение риска нарушений

ритма в условиях гипоксии, отсроченный инотропный эффект относится к обоим желудочкам, что может увеличить легочный застой);

• Купирование нарушений ритма антиаритмическими препаратами с

отрицательным инотропным эффектом (кроме лидокаина и сульфата магния);

• Медикаментозное лечение брадиаритмий вместо проведения ЭКС;

• Применение глюкокортикостероидов (повышение риска развития

ремоделирования или разрыва миокарда);

• Назначение пентамина (развитие неуправляемой артериальной

гипотензия);

• Использование эуфиллина (повышает риск развития аритмий,

повышает потребление кислорода миокардом);

• Применение мезатона (увеличивает периферическую

вазоконстрикцию);

• Назначение норадреналина вместо допамина;

• Введение прессорных аминов без предварительной компенсации

гиповолемии;

• Передозировка плазмозаменителей.