Розділ ііі

Засоби, що впливають на

Периферичну нервову систему

Засоби, що впливають

На аферентну іннервацію

Засоби, що впливають на аферентну іннервацію, поділяють на дві основні групи.

1 Засоби, що зменшують чутливість нервових закінчень і порушують провідність аферентних нервів:

- місцевоанестезувальні засоби;

- в`яжучі засоби;

- адсорбівні засоби;

- обволікаючі засоби;

- зм`якшувальні засоби.

2 Засоби, що стимулюють закінчення аферентних нервів:

- подразнювальні засоби;

- гіркоти;

- блювотні засоби;

- відхаркувальні засоби;

- проносні засоби.

Місцевоанестезувальні засоби

Місцеві анестетики блокують збудливість чутливих нервових закінчень і проведення імпульсів по нервових волокнах на місці застосування. При цьому відбувається втрата больової чутливості. У великих концентраціях препарати також пригнічують температурну та інші види чутливості. В останню чергу пригнічуються реакція на дотик і тиск.

Історія місцевих анестетиків починається з 1859 року, коли Німан і Веклер виділили алкалоїд кокаїн із південноамериканської рослини кока. У 1879 році російський лікар В. К. Анреп дослідив дію кокаїну на тваринах і на собі та запропонував використовувати його місцевий знеболювальний ефект у хірургії. Через кілька років І. Н. Кацауровим, А. І. Лукашевичем, С. П. Коломніним, В. Ф. Войно-Ясенецьким та іншими хірургами були проведені хірургічні операції із застосуванням кокаїну. Подальший розвиток місцевої анестезії пов`язаний із іменами таких учених, як Р. Р. Вредена, А. В. Вишневський, С. С. Юдін та ін.

У хімічному відношенні місцеві анестетики є складними ефірами ароматичних кислот (бензойної, параамінобензойної та ін.) або амідами. Для місцевих анестетиків характерна наявність у їх структурі ароматичного ядра, сполученого ефірним або амідним зв`язком з аміноалкільною групою. Ароматичне ядро – це ліпофільна частина молекули, яка забезпечує здатність анестетика проникати через клітинні мембрани. Проміжний ланцюг, який містить ефірний або амідний зв`язок, визначає стійкість сполуки і тривалість дії (сполуки з ефірним зв`язком досить швидко гідролізуються естеразами плазми). Амінокислотний залишок визначає здатність молекули утворювати солі з кислотами, а отже, здатність анестетиків розчинятися у воді. Виробляють місцеві анестетики у вигляді солянокислих солей, за винятком анестезину, який не містить аміноалкільної групи і не розчиняється у воді. Для місцевоанестезувальної дії необхідний гідроліз препарату з вивільненням основи. Цей процес проходить лише у лужному середовищі (рН=7,35-7,4). У кислому середовищі (в осередках запалення) не відбувається гідролізу солей, тому місцеві анестетики не активні.

Механізм дії місцевих анестетиків пов`язаний із блокуванням потенціалзалежних натрієвих каналів, що, у свою чергу, гальмує формування потенціалу дії і його проведення. Вважають, що місцевий анестетик блокує натрієві канали з внутрішнього боку мембрани. При цьому молекула місцевого анестетика, зв`язуючись зі специфічними рецепторами натрієвого каналу, конкурентно витісняє кальцій, який бере участь у регуляції проникності мембрани для натрію. Це викликає гальмування кальційзалежних фосфоліпаз і АТФази, зниження концентрації продуктів фосфоліпазної активності (жирних кислот і лізоформ). При цьому змінюються структура і функція натрієвого каналу. Місцеві анестетики блокують не лише натрієву і кальцієву, але також і калієву проникність.

Розрізняють кілька видів місцевої анестезії: поверхневу, провідникову, інфільтраційну та спинномозкову.

Поверхнева (термінальна) анестезія забезпечує втрату больової чутливості слизовими оболонками при нанесенні на них мазей або розчинів. Цей вид анестезії широко використовується в офтальмології, оториноларингології, урології, при опіках та ін.

Провідникова (регіональна) анестезія розвивається в результаті блокування анестетиком великого нервового стовбура. При цьому втрачається больова чутливість у ділянці, яку іннервує даний нерв. Така анестезія часто використовується в стоматології, хірургії, терапії.

Інфільтраційна анестезія – це результат просочення тканин розчином анестетика. Така анестезія широко використовується у хірургічній практиці.

Спинномозкова анестезія досягається введенням анестетика у субарахноїдальний простір, унаслідок чого порушується передача збудження у чутливих корінцях спинного мозку. Спинномозкова анестезія застосовується при операціях на нижніх кінцівках і органах малого таза.

Для кожного виду анестезії існують препарати вибору, які відрізняються між собою здатністю проникати через слизові оболонки, силою та тривалістю ефекту, токсичністю.

Класифікація місцевих анестетиків щодо застосування для різних видів анестезії:

1 Засоби, які застосовують для поверхневої анестезії: кокаїн, дикаїн, анестезин, піромекаїн.

2 Засоби, які застосовують переважно для інфільтраційної та провідникової анестезії: новокаїн, тримекаїн, бупівакаїн, артикаїн (ультракаїн).

3 Засоби, які застосовують для всіх видів анестезії: лідокаїн (ксикаїн).

Існує ряд вимог до місцевих анестетиків. А саме: препарати повинні мати високу вибірковість дії; не проявляти негативного впливу на оточуючі тканини; мати короткий латентний період, високу ефективність, певну (необхідну для даного оперативного втручання чи процедури) тривалість дії. Бажано також, щоб препарати звужували кровоносні судини або принаймні не розширювали їх (звуження судин подовжує тривалість дії анестетика).

Резорбтивні ефекти місцевих анестетиків досить різнобічні. Найбільш яскраво вони проявляються при внутрішньовенному введенні препаратів або при всмоктуванні у системний кровотік великої кількості анестетика. Так, при повільному внутрішньовенному введенні новокаїну можна спостерігати пряму дію анестетика на центральну нервову систему. При цьому пацієнт відмічає незвичайне відчуття втрати власної ваги, а потім розвивається пригнічення центральної нервової системи, аналгезія, пізніше – «новокаїновий» сон, і нарешті – наркоз.

Найбільш виражене пригнічення відмічається в ділянках поліси-наптичних шляхів спинного мозку, висхідної активуючої системи головного мозку і кори великих півкуль.

Поряд із центральними ефектами спостерігаються і периферичні. Препарат пригнічує судинно-тканинні інтерорецептори, блокує ганглії вегетативної нервової системи. У результаті розвивається спазмолітичний ефект. Новокаїн пригнічує проведення імпульсів по провідній системі серця, знижує частоту серцевих скорочень, виявляє проти-аритмічну дію. Описані ефекти більшою або меншою мірою притаманні всім місцевим анестетикам. Бупівакаїн характеризується більш вираженою кардіотоксичною дією.

За хімічною будовою місцеві анестетики можна розподілити на 3 групи:

1. похідні ефірів бензойної кислоти та аміноспиртів – кокаїн;

2. похідні ефірів параамінобензойної кислоти – новокаїн, дикаїн, анестезин;

3. заміщені аміди ацетаніліду – лідокаїн, тримекаїн, піромекаїн, бупівакаїн, ультракаїн.

Порівняльна характеристика місцевих анестетиків подана у таблиці 1.

Таблиця 1 - Порівняльна характеристика місцевих анестетиків

Препарат	Активність при анестезії			Токсичність
	поверхневій	інфільтраційній	провідниковій
Новокаїн	0,1*	1	1	1
Кокаїн	1	3,5	1,9	5
Дикаїн	10	10-15**	10-15	20
Тримекаїн	0,4	2-3	2,5-3,5	1,3-1,4
Лідокаїн	0,6	3-4	2,5-3,5	1,5-2
Ультракаїн	0,5	3-5	3-5	1
* - у високих концентраціях (вище 10-20%) новокаїн викликає анестезію рогівки, але при цьому пошкоджує епітелій; ** - для інфільтраційної і провідникової анестезії дикаїн не використовується