- •Перелік умовних скорочень
- •Структура і функціонування імунної системи
- •Природні бар'єри
- •4) Розселення т- і в-лімфоцитів на периферії та індукція толерант-
- •5) Антигенозалежний етап диференціювання лімфоцитів (імуноге-
- •Дефіцит компонентів комплементу
- •2. Інтерферони
- •3. Фактори некрозу пухлин (фнп)
- •4. Інші цитокіни
- •Toll-like рецептори
- •2. Особливості механізмів набутого і вродженого імунітету.
- •3. Структура імунної системи. Основні органи і клітини.
- •4. Функції комплементу, його роль в нормі і при патології.
- •5. Основні механізми клітинної цитотоксичності.
- •6. Популяції і субпопуляції лімфоцитів. Cd-номенклатура.
- •7. Макрофаги, їх роль у специфічному і неспецифічному імунітеті.
- •8. Класи і функції імуноглобулінів. Роль імунних комплексів.
- •9. Типи цитокінів. Їх функції і біологічна роль.
- •10. Молекули міжклітинної адгезії.
- •Організація імунної відповіді
- •4. Стадія формування та підтримки імунологічної пам'яті. Відбувається
- •5. Відповідь при повторному контакті з антигеном. За рахунок існуван-
- •Дисфункції імунної системи
- •1. Розлади процесів перетравлення (кілінгу):
- •2. Розлади хемотаксису, міграції і дегрануляції:
- •3. Дефекти опсонізації і поглинання:
- •1. Вісім або більше випадків отиту протягом 1 року.
- •2. Два або більше випадків синуситів протягом 1 року.
- •3. Два або більше місяців призначення антибіотиків без значного
- •4. Дві пневмонії або більше протягом 1 року.
- •5. Значне відставання дитини у рості або у масі тіла.
- •6. Рецидивні глибокі абсцеси підшкірної клітковини або абсцеси
- •7. Персистентна молочниця ротової порожнини або інших ділянок
- •8. Потреба у внутрішньовенному введенні антибіотиків для досяг-
- •9. Дві "глибокі" інфекції або більше: менінгіти, остеомієліти, целю-
- •10. Первинні імунодефіцити в родинному анамнезі.
- •Клінічні синдроми, які часто виявляються:
- •Клінічні синдроми, які виявляються у частини хворих:
- •1. Алергічні захворювання.
- •2. Автоімунні захворювання.
- •3. Онкозахворювання.
- •4. Дисбактеріози.
- •5. Хроніосепсис.
- •III. Розлади обміну речовин та інтоксикації, зумовлені:
- •1. Ураженням детоксикаційних органів і систем (печінка, нирки).
- •2. Хронічним ураженням інших органів.
- •3. Ендокринопатіями.
- •4, Втратою крові, білків.
- •1. Екологічні і виробничі чинники.
- •2. Аліментарні фактори (дефіцит вітамінів, мікроелементів, якіс-
- •3. Інфекційні хвороби:
- •II. Зумовлені соціальними факторами:
- •1. Спосіб життя і шкідливі звички (куріння, алкоголь, урбанізація,
- •2. Надмірний рівень сумарного стресового навантаження.
- •3. Ятрогенії:
- •Імунопатологічні синдроми
- •1. Синдром швидкої втоми [втомливості] — екологічний імуноде-
- •2. Синдром хронічної втоми - стан з глибшими імунологічними
- •Оцінка імунного статусу людини
- •3. На сьогодні у клініках та імунологічних лабораторіях світу викорис-
- •1. Забираючи кров для імунологічного обстеження, необхідно макси-
- •2. Показники імунограми найкраще порівнювати з індивідуальною нор-
- •3. Комплексний аналіз імунограми більш інформативний, ніж характе-
- •4. Якщо показники індивідуальної норми не відомі, особливо необхід-
- •5. Реальну інформацію в імунограмі несуть лише значні зсуви показни-
- •6. Висновки можна робити лише після порівняння імунологічних і
- •Період реконвалесценції:
- •Трансплантаційна імунологія. Імуногенетика
- •1990 Р. Більше 18 тис. Американців потребували тансплантації органів
- •2. Dn і do локуси розміщені між dp і dq ділянками. Dn і do
- •//|Pp|dq |drhc2|BdC4Af210hAlC4b| 21-онвн tnFojTnFpHв[ с | а
- •1. Якщо лімфоцити донора і реципієнта змішати у культурі клітин, то в
- •2. Проте mlr зазвичай проводиться у вигляді односпрямованого тесту,
- •1. Протягом певного часу забирають кілька зразків сироватки кро-
- •2. Якщо хоча б в одному випадку виявляється лізис донорських
- •2. Гостре або пришвидшене відторгнення. Реакція опосередковується
- •3. Лабораторні: лейкоцитоз із еозинофілією і збільшенням шое, пока-
- •4, Імунологічні: важливими критеріями кризу є зростання співвідношен-
- •Генетика імунної відповіді
- •1. Пептиди, які зв'язуються з ніа-і класу, містять 8-10 амінокислот,
- •2. Молекули ніа-і класу синтезуються в цитозолі клітини, де зали-
- •9 Алельних варіантів. При цьому виявилося, що лише деякі з них пов'я-
- •50 Млн хворих на віл/снід, більшість із них, очевидно, помре протя-
- •3. Автоімунні ураження:
- •1) Пряма цитопатична дія вірусу. Вона підтверджується тим, що три-
- •2) Пригнічення продукції іл-2 — основного фактора росту і актива-
- •3) Поверхневий глікопротеїд віЛу др120, одночасно зв'язуючись з
- •4) Вірусні антигени та імунні комплекси активують так званий пе-
- •5) Можливе також ураження вірусом клітин-попередників т-лімфо-
- •6) Віруси цитомегалії та мікобактерії туберкульозу, які часто акти-
- •20 І більше разів рідше, ніж у віці 60-69 років. Очевидно, імунна систе-
- •Вакцини. Імунопрофілактика
- •1 Рік після трансплантації кісткового мозку можна застосувати вбиті
- •Хірургічна імунологія
- •Медіатори септичної запальної відповіді та їх антагоністи
- •2. Етіотропне лікування при сепсисі відіграє важливу, але не вирі-
- •3. Патогенетична терапія полягає у профілактиці і лікуванні син-
- •8 Год вводять біфідумбактерин, який пришвидшує формування біфідо-
- •70 % Випадків втрата яйцеклітини відбувається до імплантації [преім-
- •4. Потужним фактором імунологічного захисту плода є децидуальна
- •5. Після дозрівання трофобласта він сам починає продукувати імуносу-
- •6. Аменорея з гіпоестрогенією.
- •7. Олігоменорея.
- •8. Нерегулярний менструальний цикл з овуляцією.
- •9. Ановуляція.
- •10. Врождені аномалії.
- •11. Непрохідність маткових труб.
- •12. Злуковий процес в малому тазі.
- •13. Ендометріоз.
- •14. Набута патологія матки, цервікального каналу.
- •15. Набута патологія труб.
- •16. Набута патологія яйників.
- •17. Туберкульоз.
- •18. Імунологічні причини.
- •19. Ятрогенна причина.
- •20. Системні захворювання.
- •21. Причина не встановлена (немає лапароскопії).
- •22. Від'ємний посткоїтальний тест.
- •23. Відсутність видимої причини безпліддя.
- •1) Вторинний імунодефіцит;
- •2) Антигаметний (антиоваріальний) імунний конфлікт;
- •3} Антигаметний (антиспермальний) імунний конфлікт;
- •4) Високий рівень гістосумісності між подружжям.
- •1. Прискіпливо зібраний анамнез (див. Вище).
- •2. Огляд пацієнтки. Клінічна оцінка фертильності жінки при огляді вклю-
- •7) З метою імунореабілітації таким хворим часто призначають фізі-
- •8) З метою покращання регуляторних зв'язків між імунною та ен-
- •9} Для отримання достовірних результатів повторне імунологічне
- •1:32, Для сім'яної плазми — 1:64. Визначення титрів у динаміці дозволяє
- •Імунологія пухлин
- •6. Антологічні пухлини швидко розсмоктуються організмом у випадку,
- •7. Частота розвитку пухлин набагато вища у період новонародженості
- •8. Позитивні шкірні проби з пухлинними антигенами (екстракт з клі-
- •9. Зростання частоти виникнення пухлин у хворих, які отримують іму-
- •10. У пацієнтів з пригніченням функції клітинної ланки імунітету зрос-
- •1. Оцінка імунного статусу хворого. Окрім формування груп підвищено-
- •2. Виявлення специфічних антигенів пухлини. Метою таких обстежень
- •Основні ембріональні антигени
- •3) Активації імунної відповіді, оскільки як сама пухлина, так і цитоста-
- •1. Моноклонові антитіла. Основний принцип дії моноклонових анти-
- •2. Пухлиноінфільтруючі лімфоцити (til) — лімфоцити, активовані іп
- •Vitro у присутності клітин пухлини та іл-2 (їх ще іноді називають
- •3. Макрофагоактивуючі фактори, застосування яких забезпечує акти-
- •5. Перші серйозні досягнення в онкоімунології третього тисячоліття
- •Автоімунні хвороби
- •9 Разів, ревматоїдним артритом — утричі. Лише при анкілозуючому
- •10 До 15 типів автоантитіл різної специфіки.
- •Основні автоімунні процеси
- •4) Тироксин (трийодотиронін) — звичайно виступає в ролі гаптену,
- •5) Тетрайодотиронін — як правило, діє як гаптен;
- •6) Поверхневі мембранні антигени залози.
- •Класифікація системних васкулітів
- •2.3. Вторинні, асоційовані з імунними комплексами:
- •3. Системні васкуліти з переважним пошкодженням середніх та малих
- •3.1. Первинні, асоційованні з антитілонейтрофільно-цитоплазматич-
- •3.2. Первинні, зумовлені антиендотеліальними клітинно-фіксовани-
- •3.3. Первинні імунокомплекснозалежні:
- •3.4. Вторинні, антитілозалежні:
- •3.5. Вторинні, асоційованні з імунними комплексами:
- •4. Системні васкуліти з переважаючими пошкодженнями дрібних су-
- •4.1. Первинні, асоційованні з клітинами до базальних мембран:
- •4.2. Первинні, асоційовані з антинейтрофільноцитоплазматичними
- •4.3. Первинні, асоційовані з імунними комплексами:
- •2 (Мелоксикам), які меншою мірою подразнюють слизові оболонки.
- •5. Велика кількість хвороб і багато клінічних симптомів у одного
- •1. Тривалість симптомів хвороби.
- •2. Зв'язок симптомів з подорожами, контактом з токсичними речо-
- •3. Локальний чи генералізований характер симптомів.
- •4. Зв'язок генералізації симптомів зі зниженням маси тіла, загаль-
- •5. Детальний терапевтичний анамнез хворого за органами і системами.
- •6. Спадковий анамнез.
- •7. Особливості способу життя.
- •8. Лікувальні заходи в анамнезі (променева терапія, гемодіаліз).
- •9. Недоношеність.
- •60 %, А, окрім того, еозинофілією зазвичай супроводжується серпоподіб-
- •138,0 Г/л, при цьому 93 % з них — еозинофіли. Перебіг злоякісний,
- •Алергічні хвороби
- •Vitro. Але, як і в інших галузях медицини, лабораторні методи не мо-
- •IgG) або підвищення активності т-лімфоцитів-супресорів, що веде до
- •10"6), Поступово збільшуючи дозу до появи слабопозитивної реакції.
- •10 Таблеток на добу або по 1 таблетці за 15-30 хв до контакту з потен-
- •Псевдоалерпя і параалергія
- •X. Найважливішим і найпоширенішим є гістаміновий варіант псев-
- •2. Розлади активації системи комплементу. При вродженій чи набу-
- •3. Розлади метаболізму арахідонової кислоти. Відомо, що продукти пе-
- •Клінічні форми алергічних хвороб
- •2 % Розчину допаміну; якщо його немає, можна застосувати 1 %
- •Клінічні симптоми бронхіальної астми різної тяжкості до початку лікування
- •2,4 Г/добу дає змогу тривалий час контролювати симптоми бронхіаль-
- •10 Мг на добу. Його вплив, очевидно, пов'язаний з блокуванням лейко-
- •4. Клініко-дієтологічні методи
- •Спектр алергенів при харчовій сенсибілізації у дітей (за а. Потьомкіною, 1990)
- •Спектр алергенів при харчовій сенсибілізації у дорослих
- •Найважливіші лібератори гістаміну (за в. Казьмірчук, 1996)
- •1 Капсулі (20 мг) 3-4 рази на добу.
- •9. Вплив ліків на екологію мікроорганізмів:
- •10. Вплив медикаментів на основні обмінні процеси в організмі.
- •11. Побічні реакції та ускладнення:
- •12. Побічні реакції і ускладнення змішаного генезу:
- •13. Побічний вплив ліків, обумовлений факторами зовнішнього сере-
- •Життєвої сенсибілізації".
- •Імунотерапія
- •2) Антилімфоцитарна сироватка і глобулін;
- •3) Моноклонові антитіла;
- •4) Високоселективні цитостатики (циклоспорин а, такролімус, гус-
- •II. Глюкокортикоїди.
- •III. "Малі" імунодепресанти:
- •1} Похідні 4-амінохінліни (делагіл, плаквеніл);
- •2) Пеніциламін і препарати золота;
- •3) Гепарини та інгібітори ферментів;
- •4) Колхіцин;
- •5) Нестероїдні протизапальні засоби (у великих дозах).
- •IV. Немедикаментозні методи імуносупресивного впливу:
- •1) Хірургічне втручання (спленектомія, синовектомія);
- •2) Іонізуюче опромінення (тотальне, локальне, екстракорпоральне)
- •3) Методи, що зумовлюють розвиток цитопенії (дренаж грудного про-
- •Імуностимулятори
- •1) Вакцини (живі, вбиті, рекомбінантні);
- •2) Анатоксини.
- •II. Пасивні:
- •1) Сироватки;
- •2) Імуноглобуліни;
- •3) Моноклонові антитіла..
- •II. З переважним впливом на гуморальну ланку: препарати кістково-
- •III. З переважним впливом на синтез інтерферону: нуклеїнові кисло-
- •IV. Препарати з комплексним впливом на імунну систему: рекомбі-
- •(В. Кресюн, 1993)
- •1000 Мг, 2000-1500-1000 мг тощо). Дози 2500 і 3000 мг на добу застосову-
- •Гусперимус.
- •0,5 Г тричі на добу (або у свічках чи клізмах) протягом 8-16 тижнів.
- •8 Років. Збільшення доз анти-сд20 мкат до максимальних забезпечи-
- •IgG, знайшов практичне.
- •Шуностимулятори
- •Зен, тимозин альфа (тимальфазии).
- •1. Інтерферони
- •2. Колонієстимулювальні фактори
- •3. Інтерлейкіни
- •4. Фактор некрозу пухлин (фнп)
- •5. Нейроцитокіни
- •6. Лейкоцитарні екстракти
- •Irs 19 (ipc 19) — новий імуностамулятор, який містить глюкопроте-
- •Ipc 19 застосовують при гострих, хронічних і рецидивних інфекці-
- •1 Інгаляції протягом ще 2-4 тижнів. З профілактичною метою засіб мо-
- •2 Доби після одноразового прийому (1-1,5 мг/кг) збільшує синтез ендо-
- •1870 P.). На сьогодні у світі застосовується близько 300 препаратів, які
- •1. Антибіотики
та
антитілами до фосфоліпідів (АФЛА). Так,
у хворих з антифосфоліпі-
дним
синдромом знаходять високі титри АЕА.
Виявлені
при морфологічному дослідженні
гранулематозні уражен-
ня
(гранулематоз Вегенера, артеріїт
Такаясу, гігантоклітинний скроне-
вий
артеріїт) та інфільтрації Т-лімфоцитами,
макрофагами і нейтрофі-
лами
судинної стінки свідчать про важливу
патогенетичну роль клітин-
них
імунологічних реакцій. Цитотоксичні
Т-лімфоцити можуть
пошкоджувати
ендотеліоцити при розпізнаванні агентів
системи HLA.
Цей
механізм виражено проявляє себе в
розвитку СВ при трансплан-
таційній
хворобі. Запальні клітинні інфільтрати
при виразковому вас-
куліті,
неспецифічному аортоартеріїті,
скроневому артеріїті складаєть-
ся
з активованних CD4+-T-клітин
та
макрофагів.
Основна
мішень при СВ — це ендотеліальні клітини
судинного ру-
сла,
активація і пошкодження яких є найбільш
важливим наслідком
імунопатологічного
процесу. Ендотеліоцит стає мішенню
для дії цито-
кінів,
які активно виділяються при СВ, і
одночасно сам продукує ці
біологічно
активні сполуки, які підтримують
запалення в судинах. Вста-
новлено,
що ендотеліоцит може виступати
антигенопрезентуючою клі-
тиною,
яка здатна спровокувати імунну відповідь,
спрямовану проти
компонентів
судинної стінки. Ендотеліальні клітини
експресують на
своїй
мембрані широкий спектр молекул адгезії,
що у свою чергу спри-
яють
"присипанню" до них нейтрофілів,
моноцитів та лімфоцитів.
1.
Системні
васкуліти з переважним пошкодженням
великих судин
еластичного
типу (гігантоклітинні, гранулематозні):
1.1.
Первинні
мононуклеарнозалежні:
• Неспецифічний
аортоартеріїт (хвороба Такаясу) — Μ
31.4.
• Скроневий
артеріїт (хвороба Гордона) — Μ
31.6.
*
Ізольований ангіїт ЦНС — 167.7.
1.2.
Вторинні
аортити:
• Ревматоїдний
— Μ
05.3.
• Туберкульозний
— А 18.8.
• Сифілітичний
— А 52.0.
2.
Системні
васкуліти з переважним пошкодженнями
середніх судин
еластично-м'язового
типу (фібриноїдний некроз, макрофагально-лі-
мфоцитарні
інфільтрації, тромбози, некроз):
2.1.
Первинні
антитілозалежні:
• Облітеруючий
тромбангіїт (хвороба Бюргера) — 173.1.
• Хвороба
Кавасакі — Μ
30.3.
2.2.
Первинні
асоційованні з імунними комплексами:
• Вузликовий
поліартеріїт — Μ
30.0.Класифікація системних васкулітів
• Васкуліти
після гепатиту В — В 94.
• ВІЛ-асоційованні
— В 22.7.
судин
(некротичні, гранулематозно-еозинофільні,
лейкокластичні,
лімфотоксичні,
еозинофільні):
ними
антитілами:
• Гранулематоз
Вегенера — М. 31.3.
• Синдром
Чарджа-Стросса — Μ
ЗО.
1.
• Мікроскопічний
поліангіїт— Μ
30.8,
ми
антитілами:
• Хвороба
Бехчета — Μ
35.2.
• Хвороба
Шегрена — Μ
35.0.
• Ппокомплементарний
васкуліт — D
84.1.
• Нейтрофільно-макрофагальний
гіпоапоптозний васкуліт — Μ
31.9.
• Уртикальний
васкуліт — L
50.8.
• Вовчаковий
васкуліт — L
93.2.
• Склеродермічний
васкуліт — Μ
34.8.
• Ревматоїдний
васкуліт — Μ
05.2.
• Вузликова
еритема — L
95.1.
• ВІЛ-індуковані
— В 22.7.
• CMV-індуковані
- В 25,9,
• Туберкульозні
— А 18.4.
• Хламідіозні
— А 56.8.
• Інші
інфекційні (бореліоз, сальмонельоз,
мікоз) — В 94.
• Медикаментозні
— Τ
88.6.
• Поствакцинальна
хвороба — Τ
86.
• Паранеопластичні
— С 80.
дин,
артеріол та капілярів (некротичні,
проліферативно-фіброблас-
тичні,
лейкокластичні):
• Синдром
Гудпасчера — N 00.2.
антитілами
— N 01:
• Хронічний
прогресуючий ("півмісяцевий")
гломерулонефрит.2.3. Вторинні, асоційовані з імунними комплексами:
3. Системні васкуліти з переважним пошкодженням середніх та малих
3.1. Первинні, асоційованні з антитілонейтрофільно-цитоплазматич-
3.2. Первинні, зумовлені антиендотеліальними клітинно-фіксовани-
3.3. Первинні імунокомплекснозалежні:
3.4. Вторинні, антитілозалежні:
3.5. Вторинні, асоційованні з імунними комплексами:
4. Системні васкуліти з переважаючими пошкодженнями дрібних су-
4.1. Первинні, асоційованні з клітинами до базальних мембран:
4.2. Первинні, асоційовані з антинейтрофільноцитоплазматичними
4.3. Первинні, асоційовані з імунними комплексами:
• Геморагічний
васкуліт {хвороба Шенляйна-Геноха) —
D
69.8.
• Змішана
есенціальна кріоглобулінемія — D
89.1.
• Шкірний
лейкокластичний васкуліт — L
95.9.
4.4.
Вторинні, асоційовані з фіксованими
антитілами:
• Медикаментозний
васкуліт — Τ
88.6.
• Паразитарний
васкуліт — В 94.
4.5.
Вторинні, асоційовані з імунними
комплексами (лейко-кластичні):
• Системні
васкуліти після гепатитів С, С + В — В
94.
• Постінфекційні
(бактерійні} васкуліти — В 94.
• Медикаментозні
васкуліти — Τ
88.6.
Клініка
СВ досить різноманітна і визначається
місцем та розміром
судин.
Діагностика
СВ грунтується
на клінічних, загальнолаборатор-
них,
імунологічних, морфологічних,
біохімічних та інструментальних
дослідженнях.
Існують
міжнародні основні критерії діагностики
певних видів СВ,
яких
варто дотримуватись для встановлення
діагнозу, використовуючи
і
додаткові дані, які поглиблюють розуміння
етіології, патогенезу, про-
гнозу
перебігу хвороби. Для зручності критерії
діагностики СВ подані
у
вигляді таблиць.
Загальними
лабораторними
ознаками
СВ є анемія, лейкоцитоз, збі-
льшення
ШОЕ, еозинофілія. Спостерігається
незначне збільшення рівня
печінкових
ферментів. Гіпергаммаглобулінемія та
збільшення рівня С-
реактивного
протеїну — часто відповідають активності
СВ. Зміни аналі-
зів
сечі є несприятливим прогностичним
показником в розвитку СВ.
Зміни
коагулограми з проявами гіперкогуляційних
змін є характерними
для
СВ. Морфологічні дослідження
використовуються як провідні в по-
становці
діагнозу СВ. Гістологічний аналіз
пошкоджених ділянок шкіри,
нирок,
легень дають позитивні результати
майже в усіх випадках, які є
специфічними
до певних СВ. За допомогою імунофлюоресцентного
ана-
лізу
можна виявити в клітинах-мішенях при
СВ фіксовані імунні ком-
плекси:
комплементзалежні (C3R)
—
та комплементфіксовані (за FcR).
Проведення
мікробіологічних досліджень має важливе
значення для ви-
значення
збудників та призначення специфічної
терапії у хворих на СВ.
При
СВ зростає продукція білків запалення:
С-реактивного протеї-
ну,
фібронектину, амілоїну А тощо.
Характерними
для більшості первинних та деяких
вторинних СВ є
виявлення
ЦІК, при останніх часто знаходять також
ревматоїдний фак-
тор.
Кріоглобуліни часто виявляються при
СВ, але їх рівень особливо ви-
сокий
у хворих на есенціальний змішаний
кріоглобулінемічний васкуліт.
Особливо
важливим при СВ є визначення АНЦА
(класичних та
перинуклеарних).
Класичні АНЦА представлені в більшості
випадків^
антитілами
до протеази-3. Вони зустрічаються при
хворобі Вегенера,
вузликовому
поліартеріїті, синдромі Чарджа-Стросса.
Перинуклеарні
АНЦА
— це антитіла в більшості до
мієлопероксидази і діагностуються
в
хворих на мікроскопічний поліангіїт,
синдром Чарджа-Стросса, хво-
робу
Крона, автоімунний гепатит, хворобу
Шегрена, ревматоїдний ар-
трит,
системний червоний вовчак, хворобу
Кавасакі, геморагічний ва-
скуліт,
Антифосфоліпідні AT
виявляються
найчастіше при хворобі Ка-
васакі,
вузликовому поліартеріїті, вовчаковому
васкуліті. Антитіла до
кардіоліпіну
зустрічаються при хворобі Бехчета.
Антиедотеліальні
антитіла при СВ виявляються у випадку
пошко-
дження
ендотелію крупних та середніх судин.
Руйнування базальної
мембрани,
внутрішньої еластичної мембрани, медії
веде до виявлення
антибазальних,
антиколагенових, анти еластичних
антитіл. Важливе зна-
чення
має виявлення фактора Віллебрандта,
високих концентрацій тром-
бомодуліну.
Пошкодження епітелію супроводжується
зростанням роз-
чинних
форм молекул адгезії. Діагностично
важливим є визначення
маркерів
апоптозу на нейтрофілах, макрофагах,
ендотеліоцитах.
Виявлення
специфічних маркерів вірусних і
бактерійних інфекцій
імунологічними
методами, особливо динамічне спостереження
за ними,
є
важливим для встановлення етіології
СВ та призначення таким хво-
рим
етіотропної терапії.
Лікування
СВ
є складною проблемою. Застосування
етіотропної
терапії
малоефективне, бо в значній кількості
випадків причина СВ
невідома.
Навіть при верифікованому інфекційному
походженні етіо-
тропна
терапія, ефективна лише на початкових
стадіях васкуліту.
Імунотерапія,
Більш
широко та ефективно використовується
базо- ■
ва
патогенетична терапія — здебільшого
імуносупресивна (глюкокор-
тикоїди
та цитостатики). З метою зменшення
активності процесу при
СВ
широко використовується плазмаферез.
Основними
методами лікування антитілоасоційованних
та імуноко-
мплексних
СВ залишаються глюкокортикостероїди
(ГКС) і імуноде-
пресанти.
Серед яких перевагу надають алкілюючим
сполукам (цикло-
фосаміду).
Використовуються різні методи лікування:
прийом препа-
ратів
per
os
і пульс-терапія надвисокими дозами у
поєднанні з
плазмаферезом,
особливо у хворих з швидко прогресуючим
нефри-
том.
Лікування
цитостатиками дає можливість досягти
ремісії у 85 %
випадків,
прогноз у яких до недавнього часу
залишається фатальним.
При
підгострому перебізі антитіло залежних
СВ без ураження нирок
може
бути назначене лікування метотрексатом
(0,3 мг/кг в тиждень).
Для
підтримки ремісії при антитілозалежних
СВ використовують
триметоприм-сульфаметоксазол
(бісептол), який також ефективний при
локальних
формах хвороби й інфекційних ускладненнях.
Часто при-
значають
азатіоприн (імуран). З'явились окремі
повідомлення про ефе-
ктивність
нового імуномодулювального препарату
лефлуноміду для під-
тримки
ремісії в хворих на СВ.
У
10 % хворих на антитілозалежний СВ при
лікуванні імунодепреса-
нтами
і ГКС ремісія не досягається. У
рефрактерних випадках додатково
призначають
імуноглобуліни внутрішньовенно.
Ефективність лікування
зростає
при використанні засобів системної
ензимотерапії (вобензим,
флогензим,
рибатран). При синдромі Чарджа-Стросса,
резистентному
до
традиційної терапії, застосовують
α-інтерферон.
Ефективність тера-
пії
з використанням моноклонових антитіл
(анти-С04, анти-С052), анти-
лімфоцитарного
глобуліну поки що переконливо не
доведена.
Персистування
інфекційного агента не є обов'язковим
фактором
для
прогресування васкуліту. Навпаки, у
багатьох випадках імуносуп-
ресивна
терапія зберігає життя хворим, при
цьому вони не вмирають
від
загострення інтеркурентної інфекції.
Але можлива подальша реплі-
кація
вірусів і прогресування клітин-мішеней,
тому при вірусасощйо-
ванних
СВ запропоновано лікування плазмаферезом
в поєднанні з про-
тивірусною
терапією. Противірусні препарати
пригнічують реплікацію
вірусів
гепатитів і герпесів та сприяють
сероконверсії. Серед противі-
русних
засобів найчастіше використовують
препарати інтерферонів і
нуклеозидів.
Це лікування не виправдане у пацієнтів,
інфікованих му-
тантними
вірусами, а також при нирковій і
серцевій недостатності,
органічних
ураженнях ЦНС.
У
лікуванні більшості СВ глюкокортикостероїди
залишаються ос-
новним
патогенетичним засобом, але тривале
їх використання призво-
дить
до небажаних ускладнень: остеопорозу,
артеріальної гіпертензії,
стероїдного
діабету. Тому при рецидивних формах
клітино залежних
СВ
пропонується включення в схему
лікування препаратів, що змен-
шують
потребу в глюкокортикостероїдах. Для
цієї мети рекомендують
азатіоприн
або метотрексат в низьких дозах.
Доведено,
що метотрексат ефективніший, ніж великі
дози стерої-
дів.
При агресивних формах неспецифічного
аортоартеріїту повинен
використовуватись
циклофосфан. У лікуванні хвороби
Вегенера, Бех-
чета,
вовчакового васкуліту широко призначають
циклоспорин А.
Застосування
довенних імуноглобулінів у лікування
СВ значно зро-
сло
за останні роки і особливо ефективне
при хворобі Кавасакі, гемо-
рагічному
васкуліті. Використовуються в терапії
СВ інші білкові препа-
рати,
особливо з ретроплацентарної крові
та рекомбінантного похо-
дження.
Ефективність
бісептолу (котримоксазолу) може бути
пов'язана не
тільки
з антибактерійною, але і з м'якою
імуносупресивною і антиок-
сидантною
дією цього препарату.
У
комплексному лікуванні СВ використовуються
також дезагреган-
ти,
блокатори кальцієвих каналів,
антикоагулянти, інгібітори серино-
вих
протеаз Or
і
Cls,
лізосомальних
ферментів, ангіотензиноперетво-
рювального
ензиму тощо.
РЕАКТИВНІ
АРТРИТИ
Реактивні
артрити {ΫА)
— ''стерильне"
запалення одного чи декіль-
кох
суглобів, яке виникає внаслідок імунних
розладів у середньому
через
1-3 тижні після інфекції, локалізованої
на відстані від ураженого
суглоба.
Значно рідше РА формуються одночасно
з інфекційним про-
цесом
(як правило, у даному випадку —
рецидивним). При цьому ні
сам
збудник, ні його антигени при застосуванні
стандартних методик
дослідження
у порожнині суглоба не визначаються.
Етіологія.
У
22 % випадків формування РА пов'язане з
хламідійною
інфекцією
(синдром Рейтера), у 20 % — з єрсиніозною,
у 8 % — з інши-
ми
ентеробактеріями, у 12 % — із стрептококами,
у 9 % — із стафілоко-
ками,
у 4 % — із змішаною інфекцією, у 20 % збудник
не виявляється.
Вважається
також доведеним зв'язок РА з вірусами
(Коксакі, гепатитів
В
і С) і грибами.
Імунопатогенез.
Вирішальним
фактором патогенезу, який визна-
чає
імуногенетичну схильність до РА, є
наявність HLA-B27
і
С\У2-анти-
генів.
У багатьох хворих ці антигени можуть
перехресно реагувати з
антигенами
вірусу чи бактерії. Вважається також,
що наявність назва-
них
HLA-антигенів
тісно пов'язана з недостатністю
супресорної функ-
ції
Т-лімфоцитів. У таких пацієнтів надмірна
імунна відповідь макроор-
ганізму
на мікробні антигени, які знаходяться
поза порожниною сугло-
ба,
призводить до утворення імунних
комплексів та відкладання їх у
синовіальній
оболонці і формування запального
процесу.
Загальні
клініко-анамнестнчні прояви типових
РА {за
А. Свінціць-
ким,
1999):
• виникнення
захворювання в осіб молодого віку (до
30-40 років);
• хронологічний
зв'язок з інфекцією, тобто розвиток
суглобового
синдрому
через 2-4 тижні після епізоду інфекції;
• гострий
початок з вираженими місцевими і
загальними ознаками
запалення;
• моно-,
оліго-, рідше — поліартикулярний тип
ураження суглобів, з
вираженою
асиметрією суглобових змін, переважно
в суглобах
нижніх
кінцівок, часто — з ураженням
сухожильно-зв'язкового
апарату
і бурс (ахілобурсит, підп'ятковий
бурсит);
• часте
втягнення ілеосакральних суглобів
(переважно однобічне) і
хребта;
• наявність
інших ознак системного процесу (ураження
серця, ки-
шок,
шкіри, суглобів тощо);
• відсутність
у сироватці крові ревматоїдного фактора;
• часте
виявлення у хворих антигену НІА-В27;
• відносно
доброякісний, хоч і торпідний, перебіг
процесу, часто з
повним
зворотним розвитком симптомів запалення
суглобів, але
зі
схильністю до рецидивування чи, навіть,
хронізації захворю-
вання
приблизно в третини хворих. Але навіть
при цьому зміни в
суглобах
щезають через 1-2 роки.
Крім
типових варіантів перебізі РА, розрізняють
декілька особли-
вих
форм, які відрізняються за перебігом
і вирізняються як окремі
нозологічні
одиниці.
До
таких варіантів належить ревматичний
поліартрит. Виходячи
з
наявності
дуже характерної клінічної картини
ревматизму та історич-
них
причин, ревматизм на сьогодні розглядається
у більшості країн як
окрема
хвороба. Класичними особливостями, які
відрізняють ревма-
тизм
від інших РА, є раннє ураження міокарда
з порушенням функції
провідності
й збудливості, частим формуванням вад
серця.
Особливою
формою РА вважається також хвороба
Рейтера. її
особливостями
є часте ураження інших органів і систем
(очей, шкіри,
слизових
оболонок, кишок, сечостатевої системи)
з формуванням сис-
темного
процесу.
На
сьогодні вважається, що хвороба
Бехтєрєва теж
належить до реакти-
вних
артропатій. Пусковим фактором може
бути кишкова інфекція, зумов-
лена
Klebsiella
pneumoniae.
Особливостями ураження суглобів при
цьому є
характерне
ураження міжхребцевих суглобів,
двобічний сакроілеїт (при ін-
ших
РА — частіше однобічний), відсутність
кальцифікацД зв'язок хребта.
Лікування
РА
полягає у санації вогнища інфекції та
пригніченні
активності
запального процесу в суглобах.
Для
санації вогнищ необхідно враховувати
чутливість збудників до
протибактерійних
засобів. Але при відсутності результатів
антибіоти-
кограми
найкраще застосовувати антибіотики з
урахуванням локаліза-
ції
вогнища.
Так,
при кишкових інфекціях оптимальним
є застосування аміно-
глікозидів
(гентаміцин, нетроміцин, амікацин),
амфеніколів (левоміце-
тин),
нітрофуранів (ніфуроксазид). При
урогенітальних процесах най-
краще
призначати цикліни (доксициклін,
міноциклін, лізоклін) або ма-
кроліди
(кларитроміцин, рокситроміцин,
джозаміцин). При
ЛОР-інфекціях
засобами вибору є цефалоспорини ІІ-ІН
поколінь, за
необхідності
— разом з місцевою протизапальною
терапією.