Інформована згода на проведення медичного втручання (діагностичного обстеження та лікувальних процедур)
Я,_________________________,цим документом підтверджую факт надання
(П.І.Б., рік місце народження)
згоди на запропонований мені план обстеження та лікування, що включає:
|
№ п/п |
Назва діагностичного дослідження та лікувальної процедури |
|
1 |
Внутрішньовенні, внутрішньом’язові та підшкірні ін’єкції медпрепаратів |
|
2 |
Краплинні інфузії |
Я підтверджую, що в цілком зрозумілій формі мені була надана інформація стосовно мого захворювання, порядку обстеження, поставленого діагнозу, можливого прогнозу, ризиків та ускладнень лікування, а також найбільш ефективних для мене методів лікування. Мені була надана можливість поставити всі запитання, що мене цікавили щодо подальших медичних втручань, а також отримати на них вичерпні та зрозумілі для мене відповіді.
Лікаря_________________________________________________________
(П.І.Б. лікаря)
який здійснюватиме втручання, та інших медичних працівників обласної інфекційної клінічної лікарні ім. З.Й. Красовицького, де воно буде здійснюватися. Я згоден із запропонованим мені планом обстеження та лікувальних процедур. Текст цієї згоди мною прочитано та своїм власним підписом я засвідчую, що повністю погоджуюся з усім, що в ній зазначено.
_________________________ __________________
(підпис) (П. І. Б. пацієнта)
Дата_______________200__р.
Цей документ прочитано та підписано пацієнтом____________________
(П. І. Б. пацієнта)
Лікар_____________________ ___________________
(підпис) (П.І.Б. лікаря)
Зі ст. 19, 20, 38 Закону України “Про захист населення від інфекційних хвороб” стосовно прав та обов’язків осіб, які хворіють на інфекційні хвороби чи є бактеріоносіями та відповідальність за недотримання санітарних норм і правил ознайомлений(а).
Підпис пацієнта________________________
|
ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТ (приклад оформлення) |
||||||||||||||||||||||||||
|
Карта № 1021 Прізвище, ім’я, по батькові хворого Пилипенко Пилип Пилипович Палата № 6 |
||||||||||||||||||||||||||
|
Дата |
1.03.08 |
2.03.08 |
3.03.08 |
4.03.08 |
5.03.08 |
6.03.08 |
7.03.08 |
8.03.08 |
8.03.08 |
9.03.08 |
10.03.08 |
11.03.08 |
||||||||||||||
|
День хвороби |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
||||||||||||||
|
День перебування в стаціонарі |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
||||||||||||||
|
Пульс |
АТ |
Т 0С |
р |
в |
р |
в |
р |
в |
р |
в |
р |
в |
р |
в |
р |
в |
р |
в |
р |
в |
р |
в |
р |
в |
р |
в |
|
120 |
200 |
41 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
екзантема |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
гепатоспленомегалія |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
100 |
175 |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
90 |
150 |
39 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
80 |
125 |
38 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
70 |
100 |
37 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
60 |
75 |
36 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
50 |
50 |
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Дихання р/хв |
20 |
22 |
22 |
20 |
18 |
18 |
16 |
16 |
18 |
16 |
|
|
||||||||||||||
|
Маса, кг |
72 |
|
|
72 |
|
|
72 |
|
|
72 |
|
|
||||||||||||||
|
Вжито рідини, мл |
1500 |
1500 |
1600 |
1400 |
1300 |
1000 |
1000 |
1000 |
1100 |
1000 |
|
|
||||||||||||||
|
Добова к-ть сечі колір |
900 |
1000 |
1100 |
1200 |
1100 |
900 |
900 |
1000 |
1000 |
900 |
|
|
||||||||||||||
|
жовт. |
жовт. |
жовт. |
жовт. |
жовт. |
св. жовт. |
св. жовт. |
св. жовт. |
св. жовт. |
св. жовт. |
|
|
|||||||||||||||
|
Випорожнення, р/добу Домішки: кров, слиз |
- |
1 оф. |
- |
1 оф. |
|
1 оф. |
1 оф. |
1 оф. |
1 оф. |
1 оф. |
|
|
||||||||||||||
|
|
- |
|
- |
|
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
|||||||||||||||
|
|
- |
|
- |
|
- |
- |
- |
- |
- |
|
|
|||||||||||||||
Код форми за ЗКУД __ __ __ __ __ __ __
Код закладу за ЗКПО__ __ __ __ __ __ __
|
Міністерство охорони здоров’я України |
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ ФОРМА №003- 4/о Затверджена наказом МОЗ України 26. 07. 99 р. № 184 |
|
ЛИСТОК ЛІКАРСЬКИХ ПРИЗНАЧЕНЬ № карти_________ Прізвище, ім’я, по батькові хворого_____________________________ № палати_________________ |
|
Призначення
|
Виконання | |
Відмітки про призначення |
|||||
|
Режим |
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
Лікар |
|
|
|
|
|
|
|
Сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лікар |
|
|
|
|
|
|
|
Сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лікар |
|
|
|
|
|
|
|
Сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лікар |
|
|
|
|
|
|
|
Сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лікар |
|
|
|
|
|
|
|
Сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лікар |
|
|
|
|
|
|
|
Сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лікар |
|
|
|
|
|
|
|
Сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лікар |
|
|
|
|
|
|
|
Сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лікар |
|
|
|
|
|
|
|
Сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лікар |
|
|
|
|
|
|
|
Сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лікар |
|
|
|
|
|
|
|
Сестра |
|
|
|
|
|
|
|
|
Підписи |
Лікар |
|
|
|
|
|
|
|
Сестра |
|
|
|
|
|
|
|
Зворотна сторінка листка лікарських призначень
|
Обстеження |
Зондові |
Консультації |
Дата |
Відм. про вико-нання |
||||
|
Загальноклінічні та біохімічні |
Назва |
Дата |
Від. про вико-нання |
Кардіолога |
|
|
||
|
Назва |
Дата |
Від. про вик. |
Шлункова секреція |
|
|
Невропатолога |
|
|
|
Загальний аналіз крові |
|
|
Дуоденальне зондування з бактеріологічним обстеженням порцій B,C |
|
|
Окуліста |
|
|
|
Аналіз крові на глюкозу |
|
|
|
|
|
ЛОР-лікаря |
|
|
|
Загальний аналіз сечі |
|
|
Ендоскопічні |
|
Пульмонолога |
|
|
|
|
Аналіз сечі на глюкозу |
|
|
ФГДС |
|
|
Уролога |
|
|
|
Ан. калу на я/г + опісторх. |
|
|
Колоноскопія |
|
|
|
|
|
|
Копрограма |
|
|
Ректороманоскопія |
|
|
|
|
|
|
Аналіз сечі на амілазу |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ан. крові на ПТІ, час згортання, тривалість кровотечі |
|
|
Рентгенологічні |
|
Дієтичне харчування |
|||
|
Ан. сечі за Нечипоренко |
|
|
Флюорографія |
|
|
№ дієти |
||
|
Ан. сечі за Зимницьким |
|
|
Рентген шлунка та ДПК |
|
|
|
||
|
|
|
|
Ірригоскопія |
|
|
|
||
|
Аналіз калу на прихов. кров |
|
|
Рентгеноскопія ОГК |
|
|
Фізіотерапевтичні процедури |
||
|
Ан. крові на малярію |
|
|
Рентгенографія ОЧП |
|
|
|
||
|
Скребок на ентеробіоз |
|
|
|
|
|
|
||
ОСТАННЯ СТОРІНКА МЕДИЧНОЇ КАРТИ
|
Огляд на коросту так ні Педикульоз так ні Дата____ Підпис____
|
|
З режимом дня та забороною паління ознайомлений(а)
Підпис_______ |
ВИПИСКА З ПРОТОКОЛУ (КАРТИ) ПАТОЛОГОАНАТОМІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ №_______
|
Адреса закладу, який склав протокол: ______________________ |
Дата розтину ________ ______ число, місяць, рік |