- •Суми, 2017 Паспортна частина (Praefatio)
- •Скарги хворого (Querellae aegroti)
- •Анамнез захворювання (Anamnesis morbi)
- •Епідеміологічний анамнез (Anamnesis epidemiologica)
- •Алергологічний анамнез (Anamnesis alergologiсa)
- •Анамнез життя(Anamnesis vitae)
- •Об'єктивне обстеження хворого (Status praesens objectivus)
- •Попередній діагноз і його обґрунтування (Diagnosis praeliminaris)
- •План додаткового обстеження (Planum examinationis additae)
- •План лікування (Planum curationis)
- •Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження
- •Щоденник (Decursus morbi)
- •Диференційний діагноз (Diagnosis differentialis)
- •Заключний діагноз (Diagnosis terminalis)
- •Лікування і профілактика
- •Особливості перебігу хвороби у курованого хворого (Specietates cursus morbi)
- •Епікриз (Epicrisis)
- •Використана література
- •Інформована згода на проведення медичного втручання (діагностичного обстеження та лікувальних процедур)
- •Патологоанатомічний діагноз
- •Список рекомендованої літературИ
- •Методичні рекомендації до обстеження інфекційного хворого та написання академічної історії хвороби
Щоденник (Decursus morbi)
Складається за всі дні курації за такою схемою
|
Дата |
Стан хворого |
Призначення |
|
Температура Пульс Артеріальний тиск (АТ) Частота дихання |
Оцінка самопочуття хворого. Скарги за минулу добу. Короткі об'єктивні дані по органах і системах з обов'язковим віддзеркаленням їх динаміки. Уражені системи описуються детально |
1. Дієта 2. Режим 3. Додаткові дослідження 4. Медикаментозне лікування |
Підпис куратора
Обов'язково додається температурний лист із кривими температури, пульсу, дихання, відмітками артеріального тиску, характеру випорожнення і наявності патологічних домішок у калі (слизу, крові).
Приклад оформлення щоденника
|
02.03.08 T – 36,6 ºС Ps – 80/хв АТ – 110/70 мм рт.ст. ЧДР – 16/хв
|
Хворий скаржиться на підвищення температури тіла до 37,4 ºС напередодні ввечері, наявність болю в лівих колінному та ліктьовому суглобах, порушення сну через біль у суглобах. Об’єктивно: загальний стан середньої тяжкості, свідомість не порушена. Реакція на огляд адекватна. Шкірні покриви та видимі слизові звичайного забарвлення, елементів геморагічної висипки немає. Лівий колінний та лівий ліктьовий суглоби збільшені в об’ємі, рухомість у них обмежена, при пальпації болючі. Язик вологий, не обкладений. Тони серця ритмічні, гучні. Аускультативно в легенях везикулярне дихання, хрипи не прослуховуються. Живіт м’який, неболючий при пальпації, рівномірно бере участь в акті дихання. Неврологічний статус: очні щілини, зіниці S=D, спостерігається незначна асиметрія носо-губного трикутника, девіація язика вправо. Сухожилкові та периостальні рефлекси S=D, жваві. В положенні Ромберга незначна атаксія. Хворий астенічний, емоційно лабільний. Випорожнення 1 раз на добу, оформлене. Сечовипускання вільне, неболюче, діурез достатній. Лікар__________ |
1. Режим постільний. 2. Дієта 15. 3. На 3.03 діагностична спинномозкова пункція. 4. Консультація ортопеда 5. Медикаментозно: - Rp.: Sol. Diclofenaci 2,5 % - 3 ml D.t.d. N. 10 in ampull. S. Вводити по 3 мл в/м 2 р/д. - Rp.: Ung. Voltareni 2 % - 50,0 D. S. Наносити на ділянку уражених суглобів 2 р/д.
|
Диференційний діагноз (Diagnosis differentialis)
Проводиться конкретно стосовно захворювання у курованого хворого, повинен бути докладним, розгорнутим і не менше ніж з п'ятьма хворобами.
Ураховуючи анамнестичні, клінічні, лабораторні дані, результати інструментальних методів досліджень, слід обґрунтувати необхідність проведення диференційного діагнозу з рядом захворювань, що мають подібні симптоми з хворобою у курованого хворого. При цьому потрібно йти шляхом логічного виключення від менш вірогідного до більш вірогідного захворювання.
На початку виділяються загальні симптоми, потім ті, що є у хворого, але не спостерігаються при захворюванні, яке виключається, і, нарешті, ознаки, характерні для останнього, але відсутні у курованого хворого. Після цього наводяться результати лабораторних методів дослідження і робиться короткий висновок.
Приклад проведення диференційного діагнозу
Загальні симптоми: скарги хворого на сильний головний біль, поганий сон, відсутність апетиту, затримку випорожнення, різку загальну слабкість; язик обкладений, сухий, на тілі є розеольозна висипка, бронхіт, живіт здутий, пальпується селезінка, вночі буває марення.
Відмінність симптомів
|
№ |
Симптоми у курованого хворого |
Висипний тиф |
|
1 |
Початок поступовий |
Гострий |
|
2 |
Гарячка 4 тижні |
Гарячка протягом 14 днів |
|
3 |
Головний біль у лобній ділянці |
Головний біль у потилиці |
|
4 |
Обличчя бліде |
Обличчя гіперемійоване, одутле |
|
5 |
Відмічається блиск очей |
Позитивний симптом Яновського (кролячі очі) |
|
6 |
Язик потовщений, є відбитки зубів, обкладений у кореня, сухуватий, кінчик і краї чисті |
Язик тонкий, обкладений суцільним нальотом, симптом Говорова-Годельє |
|
7 |
Висип з'являється на 8-й день хвороби |
Висип з'являється на 5-й день хвороби |
|
8 |
Висип розеольозний на тулубі, поодинокі елементи |
Висип розеольозно-петехіальний на внутрішніх поверхнях верхніх і нижніх кінцівок |
|
9 |
Спостерігається підсипання |
Не буває підсипання |
|
10 |
Є тонзиліт |
Немає тонзиліту |
|
11 |
Симптоми бронхіту |
Трахеїт, ларингіт |
|
12 |
Відносна брадикардія |
Тахікардія |
|
13 |
Дикротичний пульс із 2-го тижня |
Немає |
|
14 |
Позитивний симптом Падалки |
Від’ємний |
|
15 |
Бурчання в ілеоцекальній області |
Немає бурчання в ілеоцекальній області |
|
16 |
Пригнічення, апатія, замкнутість |
Ейфорія, рухове збудження, балакучість |
|
17 |
Лейкопенія, анеозинофілія, відносний лімфоцитоз, тромбоцитопенія |
Помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, тромбоцитопенія, моноцитоз |
|
18 |
Знайдені черевнотифозні бактерії (у крові, сечі та калі); позитивна реакція непрямої гемаглютинациі з комплексним сальмонельозним діагностикумом у динаміці |
Позитивні реакції з рикетсіями Провачека: аглютинація, РЗК і РГГА |
На підставі викладеного робиться висновок.
Диференційний діагноз може бути викладений і в оповідальній формі.