План додаткового обстеження (Planum examinationis additae)

Складається відповідно до виставленого діагнозу, обов'язкова конкретизація необхідних лабораторних досліджень. Лабораторні та інструментальні дані повинні бути використані під час проведення диференційного та обґрунтуванні остаточного діагнозу.

Приклад плану додаткового обстеження

1. Клінічний аналіз крові, ПТІ, час згортання крові, тривалість кровотечі.

2. Аналіз крові на глюкозу.

3. Клінічний аналіз сечі.

4. Аналіз сечі на глюкозу.

5. Бактеріальне дослідження сечі (визначення наявності бактерій у сечі, в разі позитивного результату проводиться дослідження на чутливість до антибіотиків).

6. Аналіз крові біохімічний (проводиться для визначення функціонального стану печінки та нирок).

7. Аналіз крові на РМП.

8. Аналіз крові на групу та Rh-фактор.

9. Аналіз крові на коагулограму (визначення факторів згортання крові для раннього виявлення ДВЗ-синдрому).

10. Аналіз крові на стерильність та гемокультуру (проводиться для визначення наявності мікроорганізмів та сальмонел у крові в зв’язку із наявністю в клінічній картині хворого гіпертермії).

11. Аналіз калу на яйця гельмінтів та найпростіші.

12. Дослідження спинномозкової рідини (визначаються зміни в спинномозковій рідині, характерні для бактеріальної або вірусної природи ураження мозкових оболонок).

13. ЕКГ (раннє виявлення можливого розвитку токсичного міокардиту).

14. Ехоенцефалограма (визначення вогнищевих змін у корі головного мозку).

15. Консультація кардіолога, невропатолога, окуліста, уролога (необхідність виявлення супутньої патології або ускладнень з боку інших органів та систем).

План лікування (Planum curationis)

Відповідно до виставленого попереднього діагнозу із зазначенням форми, дози, тривалості введення лікарських препаратів.

1 Режим.

2 Дієта.

3 Медикаментозні засоби (латинська транскрипція).

4 Призначення інших методів лікування.

Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження

(Data methodorum investigationis)

До історії хвороби вносять результати лабораторних, інструментальних та інших методів обстеження хворого в динаміці. З кожного дослідження потрібно зробити висновок.

Приклад

1. Аналіз крові клінічний (17.02.08): гемоглобін – 114 г/л, еритроцити – 3,49 * 10¹²/л, тромбоцити – 55 * 10⁹/л, лейкоцити – 22,7 * 10⁹/л, лейкоцитарна формула: базофільні гранулоцити – 0,5 %, еозинофільні гранулоцити – 1 %, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити – 12 %, сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити – 78 %, моноцити – 3 %, лімфоцити – 6 %, ШОЕ – 8 мм/год, гематокрит – 0,38 л/л.

Висновок: у клінічному аналізі крові зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів та тромбоцитів, підвищення кількості лейкоцитів за рахунок сегментоядерних і паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів (із зсувом лейкоцитарної формули вліво).

2. Аналіз сечі клінічний (17.02.08): кількість 80 мл, колір жовтий, слабко мутна, реакція кисла, питома вага 1,017, білок 0,46 г/л, лейкоцити 0-1 у п/з, плоский епітелій 2-3 у п/з, слизу небагато.

Висновок: зниження прозорості, наявність білка можуть свідчити про токсичне ураження нирок.

3. Аналіз спинномозкової рідини (17.02.08): кількість 0,9 мл, безбарвна, слабко мутна, білок 6,6 г/л, реакція Панді позитивна, реакція Нонне-Аппельта позитивна, плеоцитоз 4645 клітин у мл за рахунок нейтрофільних гранулоцитів, вміст глюкози 1,4 ммоль/л, мікроскопічно в забарвлених препаратах виявлені диплококи всередині та за межами лейкоцитів.

Висновок: спинномозкова рідина має гнійний характер, підвищений вміст білка, позитивні глобулінові реакції Панді та Нонне-Аппельта, значний нейтрофільний плеоцитоз, клітинно-білкова дисоціація (приблизно на кожну тисячу клітин відповідно відбувається збільшення вмісту білка на 1 г/л), мікроскопічно виявлені диплококи всередині та за межами лейкоцитів.