Особливості перебігу хвороби у курованого хворого (Specietates cursus morbi)

Висвітлюються відмінності перебігу хвороби у спостережуваного хворого від класичної клінічної картини, обґрунтовуються причини цих відмінностей.

Прогноз і його обґрунтування (Prognosis et eius argumentatio)

Стосовно життя, одужання, працездатності.

Приклад

Прогноз стосовно життя: після проведеної масивної етіотропної, патогенетичної та симптоматичної терапії сприятливий.

Прогноз стосовно видужання: сприятливий.

Прогноз стосовно працездатності: сприятливий.

Епікриз (Epicrisis)

Епікриз є випискою з історії хвороби і повинен у якомога коротшій формі включати всі основні моменти історії хвороби.

Послідовно наводяться:

а) дата прийому і виписування хворого;

б) основні скарги; в) тривалість захворювання;

г) основні патологічні зміни по органах і системах, дані лабораторних та інструментальних методів дослідження;

д) клінічний діагноз (основний, ускладнення, супутні захворювання);

е) перелічити методи лікування, дози препаратів, що застосовуються;

ж) результати проведеного лікування із зазначенням динаміки основних симптомів захворювання;

з) рекомендації реконвалесценту при виписуванні стосовно режиму, дієти, подальшого медикаментозного лікування, умов роботи і способу життя, диспансерного спостереження.

Приклад

Хворий Н. знаходився на стаціонарному лікуванні в І інфекційному відділенні СОКІЛ ім. З.Й. Красовицького з 16.02.08 до 11.03.08 з діагнозом: менінгококова інфекція (N. мeningitidіs+), генералізована форма, тяжкий перебіг. Гострий гнійний менінгоенцефаліт. Менінгококцемія. Діагноз поставлений на підставі скарг хворого на підвищення температури тіла до 38,9 ºС, сильний головний біль без визначеної локалізації, розпираючого характеру, який посилюється при зміні положення тіла, дії яскравого світла, гучних різких звуках; виражене нестримне блювання («фонтаном»), яке не приносить полегшення, не пов’язане з прийманням їжі та виникає на висоті головного болю; втрату свідомості; наявності у клінічній картині загальноінфекційної, загальномозкової симптоматики, менінгеального синдрому, симптоматики вогнищевого ураження головного мозку та геморагічної висипки; даних лабораторного обстеження: в клінічному аналізі крові зниження рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів та тромбоцитів, підвищення кількості лейкоцитів за рахунок сегментоядерних та паличкоядерних нейтрофільних гранулоцитів (із зсувом лейкоцитарної формули вліво); у клінічному аналізі сечі ознаки токсичного ураження нирок; спинномозкова рідина має гнійний характер, підвищений вміст білка, позитивні глобулінові реакції Панді та Нонне-Аппельта, значний нейтрофільний плеоцитоз, клітинно-білкова дисоціація, мікроскопічно виявлені диплококи всередині та за межами лейкоцитів.

Дані додаткового обстеження:

1. Аналіз крові клінічний (17.02.08): гемоглобін – 114 г/л, еритроцити – 3,49 * 10¹²/л, тромбоцити – 55 * 10⁹/л, лейкоцити – 22,7 * 10⁹/л, лейкоцитарна формула: базофільні гранулоцити – 0,5 %, еозинофільні гранулоцити – 1 %, паличкоядерні нейтрофільні гранулоцити – 12 %, сегментоядерні нейтрофільні гранулоцити – 78 %, моноцити – 3 %, лімфоцити – 6 %, ШОЕ – 8 мм/год, гематокрит – 0,38 л/л.

2. Аналіз сечі клінічний (17.02.08): кількість 80 мл, колір жовтий, слабко мутна, реакція кисла, питома вага 1,017, білок 0,46 г/л, лейкоцити 0-1 у п/з, плоский епітелій 2-3 у п/з, слизу небагато.

3. Аналіз спинномозкової рідини (17.02.08): кількість 0,9 мл, безбарвна, слабко мутна, білок 6,6 г/л, реакція Панді позитивна, реакція Нонне-Аппельта позитивна, плеоцитоз 4645 клітин у мл за рахунок нейтрофільних гранулоцитів, вміст глюкози 1,4 ммоль/л, мікроскопічно в забарвлених препаратах виявлені диплококи всередині та за межами лейкоцитів.

Клінічний діагноз:

основний: Менінгококова інфекція (N. мeningitidіs+), генералізована форма, тяжкий перебіг. Гострий гнійний менінгоенцефаліт. Менінгококцемія.

Ускладнення: Реактивний артрит лівих колінного та ліктьового суглобів. Ангіопатія сітківки обох очей.

Лікування: режим постільний, дієта 15, етіотропне лікування – цефоперазон; патогенетична терапія – розчин глюкози, фізіологічний розчин хлориду натрію, реосорбілакт, фуросемід, преднізолон; симптоматична терапія – сібазон, оксибутірат натрію, тріамін, корглікон, вольтарен.

Рекомендації:

1. Уникати переохолоджень.

2. Диспансерне спостереження у невропатолога.

3. Повторні клінічні аналізи крові та сечі через 10 днів.

4. Ноотропіл по 1 капсулі двічі на день протягом 2-х місяців.

5. Настій ехінацеї по 10-15 крапель трічі на день протягом 1-го місяця.

6. Полівітаміни по 1 таблетці двічі на день протягом 2-х місяців.