Попередній діагноз і його обґрунтування (Diagnosis praeliminaris)

На підставі даних опитування та об'єктивного обстеження виділяються провідний і другорядний синдроми. Попередній діагноз ставиться на підставі лише типових для захворювання проявів і ознак. При цьому неприпустимо повторний, послідовний виклад анамнезу та інших даних.

Приклад обґрунтування діагнозу

1-й: на підставі скарг хворого (головний біль, відсутність апетиту, розлади сну, запаморочення); даних анамнезу (гострий початок, лихоманка в межах 40-41 °С, марення, поява висипу на тілі на 5-й день хвороби); даних епіданамнезу (спілкування з подібними хворими за два тижні до даного захворювання); об'єктивних даних (наявність тифозного стану, розеольозно-петехіальної висипки на тулубі, внутрішній поверхні верхніх кінцівок, животі і внутрішніх поверхнях стегон, симптомів Яновського і Говорова-Годельє, балакучості, ейфорії, галюцинацій, рухового збудження, одутлості і гіперемії обличчя) можна поставити попередній діагноз - висипний тиф.

2-й: діагноз "вірусний гепатит" виставлений на підставі характерних для цього захворювання скарг хворого - слабкість, відсутність апетиту, нудота, неприємні відчуття в області правого підребер'я, темна сеча, світлий кал; даних анамнезу, які відображають типовий розвиток захворювання з вираженою циклічністю: поступовий початок, наявність виразного переджовтяничного періоду, що перебігав упродовж 8 днів за артралгічним типом, подальшого жовтяничного періоду (з 9-го дня хвороби темна сеча і знебарвлений кал, з 11 -го дня - жовтушність склер, з 12-го дня - жовтяничне забарвлення шкіри), з моменту появи якого самопочуття хворого не змінилося; даних епіданамнезу: за 2 місяці до даного захворювання хворий був оперований, проводилися гемотрансфузії; об'єктивних даних: при явищах помірно вираженої інтоксикації виразна жовтушність склер і шкіри, брадикардія, гіпотонія, набряклий язик, помірно збільшена, ущільнена, злегка чутлива печінка, дихальна рухливість нижнього краю якої 7,5 см, збільшена селезінка.

3-й: на підставі скарг (зі слів жінки хворого) на підвищення температури тіла до 38,9 ºС, сильний головний біль без визначеної локалізації, розпираючого характеру, який посилюється при зміні положення тіла, дії яскравого світла, гучних різких звуках, виражене нестримне блювання («фонтаном»), яке не приносить полегшення і не пов’язане з прийманням їжі та виникає на висоті головного болю, втрату свідомості; з урахуванням наявності в анамнезі захворювання загальномозкової симптоматики: дифузний головний біль, який підсилюється за дії будь-якого зовнішнього подразника, блювання, що не приносить полегшення, психомоторне збудження, тоніко-клонічні судоми, порушення свідомості; даних епідеміологічного анамнезу (контакт напередодні захворювання з хворим на грип); даних об’єктивного обстеження: порушення свідомості за типом сопору, виражений очно-лицевий феномен, позитивні симптоми Пулатова, Бехтєрєва, Менделя; болючість у точках Керрера; загальна гіперестезія, гіперакузія, фотофобія; позитивні менінгеальні симптоми: ригідність м’язів потилиці 4,5-5 см, позитивний симптом Керніга з обох боків, верхній та нижній симптоми Брудзінського; вогнищеві мозкові симптоми: рефлекси Бабінського, Опенгейма; наявність у пахвових впадинах дрібнокрапкової геморагічної висипки, а на шкірі правого гомілковостопного суглоба поодиноких елементів висипки, на шкірі правого колінного суглоба та на лівому стегні – зірчастої геморагічної висипки, щільної на дотик, яка підвищується над рівнем шкіри, з наявністю в центрі некрозу, можна поставити попередній діагноз: менінгококова інфекція, генералізована форма, тяжкий перебіг. Гострий гнійний менінгоенцефаліт. Менінгококцемія.