Алергологічний анамнез (Anamnesis alergologiсa)

Коли і які алергічні захворювання переніс хворий. Алергічні захворювання у його батьків, братів, сестер, дітей. Реакція на введення медикаментів. Зв'язок алергічних станів з порами року і професійними шкідливостями.

Анамнез життя(Anamnesis vitae)

Наводяться короткі біографічні дані з життя хворого. Розвиток і стан здоров'я в ранньому дитинстві. Початок навчання, як воно проходило. Освіта. Початок самостійної трудової діяльності і подальший професійний маршрут (ким працював). Умови праці. Професійні шкідливості та інтоксикації. Сімейне життя. Здоров'я членів сім'ї.

Матеріально-побутові умови. Житло (розташування, санітарно-гігієнічна характеристика). Режим харчування. Шкідливі звички (алкоголь, куріння, наркоманія, токсикоманія).

Перенесені захворювання, травми, операції, поранення перелічуються в хронологічній послідовності.

Спадковість. Стан здоров'я, причини смерті близьких родичів, перенесені ними захворювання, що мають клініку, подібну до захворювання хворого.

Об'єктивне обстеження хворого (Status praesens objectivus)

Загальний огляд (Inspectio)

Загальний стан хворого. Температура. Свідомість. Положення хворого в ліжку. Поведінка хворого, реакція на оточуюче. Підвищена рухова активність, судоми (тонічні, клонічні, їх тривалість).

Статура, зріст, вага. Зовнішній вигляд хворого.

Шкіра: забарвлення, еластичність, вологість, температура, висипання. Слизові оболонки (губ, ротової порожнини, повік).

Підшкірна клітковина.

Лімфатичні вузли (локалізація, величина, форма, консистенція, болючість, рухливість, стан шкіри над ними).

Щитоподібна залоза.

М'язи (ступінь розвитку, атрофія, болі).

Кістки (болі, болючість, деформації).

Суглоби (болі, патологічні відхилення).

Дихальна система (Systema respiratorium)

Дихання через ніс, виділення з носа, носові кровотечі, голос.

Огляд грудної клітки: форма, тип, симетричність, патологічні зміни; динамічний огляд - симетричність під час дихання, тип дихання, частота дихання, задишка.

Пальпація: болючість, еластичність грудної клітки, голосове тремтіння.

Порівняльна перкусія легенів: характер звуку, локалізація.

Топографічна перкусія легенів: верхівки, нижні межі легенів, рухливість нижнього краю легенів.

Аускультація легенів: характер дихальних шумів, наявність патологічних шумів, бронхофонія.

Серцево-судинна система (Systema cardiovascularia)

Пульс, його характеристика.

Огляд і пальпація серцевої області, верхівковий поштовх, пульсації. Перкусія: межі відносної та абсолютної серцевої тупості. Аускультація: ритм, частота, тони та їх звучність, посилення тонів, додаткові тони, шуми, їх характеристика. Артеріальний тиск.

Система травлення (Systema digestorium)

Огляд ротової порожнини: язик, зуби, ясна, м'яке і тверде піднебіння, зів, мигдалики.

Огляд живота: конфігурація, наявність перистальтики, розширених вен, стан пупка, рубці, висипання.

Поверхнева пальпація: напруження м'язів, локалізація напруження, болючість, симптоми подразнення очеревини.

Глибока методична ковзаюча пальпація за Образцовим-Стражеско: кишечник (сигмоподібна, сліпа, попереково-ободова, висхідна і нисхідна частини товстої кишки), шлунок.

Перкусія живота, визначення рідини в черевній порожнині.

Печінка, перкусія, розміри печінки за Курловим у см, пальпація - характеристика краю, поверхні, щільність, болючість.

Жовчний міхур.

Підшлункова залоза.

Селезінка.

Сечовидільна система (Systema uropacticum)

Огляд області нирок. Пальпація нирок. Болючість в області сечовивідних точок. Симптом Пастернацького.

Діурез, дизуричні явища.

Нервова система (Systema nervosum)

Розвиток розумовий, інтелект, пам'ять.

Орієнтація у просторі та часі. Контакт з хворим (адекватний, утруднений, неможливий). Поведінка його під час обстеження.

Рухова сфера: хода, симптом Ромберга, явища подразнення рухової сфери (судоми, тремтіння повік, язика, пальців рук).

Чутлива сфера: чутливість поверхнева (тактильна, больова, температурна), глибока (відчуття пасивних рухів, тиску), порушення чутливості (гіперестезії, гіпостезії). Дослідження рефлексів із слизових оболонок (рогівкового, кон’юктивального, ковтального), шкірних, сухожильних. Ригідність м'язів потилиці, симптоми Керніга-Брудзінського (верхній, середній, нижній).

Дермографізм.

Розміщення очних яблук, екзофтальм, ністагм, стробізм, птоз, анізокорія, диплопія, стан зіниць і їх реакція на світло, наявність "туману", "сітки" перед очима, конвергенція. Гострота зору.

Зміни з боку слуху.

Примітка: детально описуються ті органи і системи, патологія яких найбільш виражена.