Схема історії хвороби

Сумський державний університет

Медичний інститут

Кафедра інфекційних хвороб І ЕПІДЕМІОЛОГІЇ

Завідувач кафедри _________________________________________

Викладач _________________________________________________

Історія хвороби

Прізвище, ім’я, по батькові хворого і вік

______________________________________________________________________________________

Остаточний діагноз

Основне захворювання_______________________________________

___________________________________________________________

Ускладнення _____________________________________________

Супутнє захворювання_______________________________________

Куратор ______________________________

______________________________________

Початок курації___________________

Закінчення курації_________________

Суми, 2017 Паспортна частина (Praefatio)

Прізвище, ім'я, по батькові

Вік Місце проживання

Професія

Місце роботи, посада

Дата госпіталізації________________виписування________________________

Кількість ліжко-днів

Діагноз установи, що направила________________

Діагноз при госпіталізації

Клінічний діагноз

Остаточний діагноз

Основне захворювання

Ускладнення

Супутні захворювання

Скарги хворого (Querellae aegroti)

- основні й додаткові по органах і системах (основні скарги описуються під час госпіталізації та на момент огляду).

Необхідно перелічити відчуття хворого з їх детальним аналізом. Детально описуються всі скарги, виявлені у хворого. Повна характеристика скарг хворого повинна бути описана один раз, щоб не виникала необхідність пошуку окремих деталей в інших розділах історії хвороби. Куратор записує скарги після проведення повного обстеження хворого, виділяючи основні. Послідовно фіксує скарги, що вказують на патологію однієї системи, або такі, які об'єднуються в синдроми. Потім детально описує загальні скарги по органах і системах, якщо такі є у хворого.

Анамнез захворювання (Anamnesis morbi)

З'ясовують, коли (дата, час) і за яких обставин виникли перші ознаки захворювання, яким був початок захворювання (гострий, поступовий). Детально викладаються перші прояви і симптоми захворювання, їх динаміка, послідовність появи нових ознак захворювання. Виявляють наявність продромального періоду, характеризують його (можливе виділення синдромів). Обов'язковий докладний виклад проявів інтоксикації, поява висипань, характеристика температурної реакції і т.д.

Необхідно з'ясувати первинне звернення до лікаря, який був установлений діагноз, яке призначене лікування вдома або в стаціонарі (препарати, дози, тривалість прийому ліків та їх переносимість), вплив лікування на перебіг хвороби.

За наявності у хворого результатів лабораторних та інструментальних досліджень бажано з ними ознайомитися. Обов'язково слід зазначити динаміку захворювання за час перебування в стаціонарі, характер і ефективність проведеної терапії (до початку курації).

Епідеміологічний анамнез (Anamnesis epidemiologica)

1 З чим пов'язує хворий своє захворювання.

2 Опитування про можливе стикання з джерелом інфекції: спілкування з подібним хворим, спосіб та умови життя хворого (мешкання в епідемічно несприятливій місцевості або ендемічному осередку інфекції, випадки інфекційних захворювань у будинку, квартирі, на роботі); догляд за твариною (хворою, здоровою).

3 Опитування з механізму передачі інфекції: вживання сирої води, молока, немитих фруктів, несвіжих харчових продуктів; місце харчування (вдома, в їдальні); поїздка залізницею, відвідування лазні, ринку, комісійного магазина, перукарні; наявність ектопаразитів, трансфузії крові, оперативні втручання, лікування в стоматолога, інструментальне обстеження, ін'єкції за останні 6 місяців (де і коли); наявність поранень, укусу твариною, скабки, натертостей. Професія хворого і можливий її зв'язок із захворюванням.

4 Імунологічний статус. Перенесені раніше інфекційні захворювання (які, коли). Профілактичні щеплення (які, коли, скільки разів, інтервали, реакції на щеплення). Введення лікувальних сироваток (яких, коли, спосіб введення і переносимість їх).