Методы индивидуального подбора препаратов и их доз

1. Метод титрования доз препаратов - постепенно повышение доз препарата, ориентируясь на достижение клинического антиангинального эффекта. Существуют количественные критерии клинического антиангинального эффекта:

частичный эффект - снижение приступов стенокардии и количества потребляемого нитроглицерина (в сутки, в неделю)  чем на 50%;

полный эффект - исчезновение приступов стенокардии, или крайне редкое их возникновение (1-2 раза в месяц).

С целью подбора дозы сольной должен вести дневник самонаблю­дения с заполнением следующих граф:

____________________________________________________________________

Дата Количество количество Уровень физичес-

Приступов таблеток/в сутки кой нагрузки

стенокардии нитроглицерина

____________________________________________________________________

Исходно до начала терапии больной заполняет дневник, и поль­зуется только нитроглицерином при приступе стенокардии в течение 3-4 дней. Это позволят выяснить информацию об истинном функцио­нальном классе и состоянии больного без наложений действий препа­ратов. С этим исходным состоянием сравнивают в последующем эффект назначаемой дозы лекарства с учетом вышеназванных количественных критериев эффективности. Врач должен стремиться к достижению где только возможно полного антиангинального эффекта. На пути к этому при невозможности дальнейшего увеличения дозы из-за побочных дей­ствий следует перейти на комбинации препаратов, а ни в коем слу­чае не останавливаться на частичном эффекте.

2. Метод парных велоэргометрий: первую велоэргометрию прово­дят для определния исходной ТФН по общепринятым правилам ступенчатой постепенно возрастающей нагрузки - начиная с 30 Вт по 3 мин, увеличивают на 30 Вт. Затем дают больному препарат в опреде­ленной дозе и на максимуме действия препарата проводят вторую велоэргометрию) по аналогичной методике. Эффект дозы оценивают по приросту показателей ТФН:

1. прирост времени пороговой нагрузки

(время возникновения ST) -  ST.

2. прирост времени продолжительности нагрузки –  Т.

Критерий эффективности - прирост названных показателей ТФН120 сек

3. Метод идентичных индивидуально подобранных нагрузок на тредмиле: с помощью беговой дорожки (тредмила) больной выполняет нагрузку с заданной скоростью, при этом каждые 3 мин. изменяют наклон ленты; осуществляется контроль и запись ЭКГ. Каждому боль­ному подбирает индивидуальную нагрузку, которая у больного вызы­вает при одной и той же ЧСС одинаковую величину ST и приступ сте­нокардии. Физическую нагрузку повторяют до и через 30 мин., а затем через каждый час после приема препарата в течение 6-8-10 часов. Оценивают уменьшение (редукцию) величины депрессии сегмен­та SТ в % от исходного уровня. Уменьшение депрессии сегмента ST менее чем на 20% от исходного уровня расценивается как недостовер­ный эффект. Критерии эффекта: продолжительность эффекта не менее 3 часов при максимальной его выраженности - не менее 50%.

4. Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ (СМТ ЭКГ): позволяет оценить болевые и безболевые SТ. Частота последних в 3-4 раза выше болевых эпизодов SТ. Безболевые SТ встречаются при меньших уровнях физической нагрузки и меньшей ЧСС. Проводят повторные СМТ ЭКГ в сочетании с индивидуальным режимом физических нагрузок. Критерии эффекта: снижение суммарной глубины SТ  50%, и/или уменьшение количества SТ на > 3.

5. Оценка зон гипо- и акинезий с помощью метода эхокардиографии в сочетании с велоэргометрией. Исследование проводится исход­но и на фоне терапи

Антиаритмические препараты

При проведении грамотной эффективной антиаритмической терапии необходимо учитывать следующие аспекты:

1. этиологию аритмии - диагноз основного заболевания, сопутствующую патологию;

2. точный электрокардиографический диагноз и электрофизиологические механизмы нарушения ритма;

3. механизмы действия лекарственных средств;

4. Современную стратегию выбора антиаритмических препаратов, критерии индивидуального подбора препарата.

Этиология аритмий

Нарушения ритма не являются самостоятельной нозологической формой, а представляют собой синдром или осложнение различной патологии.

Выделяют два круга заболеваний, которые могут привести к развитию нарушений ритма:

1. Заболевания с поражением сердца:

1. ишемическая болезнь сердца, включая острый инфаркт миокарда;

2. миокардиты, перикардиты;

3. приобретённые и врождённые пороки сердца;

4. идиопатические кардиомиопатии;

5. дистрофии миокарда;

6. нейро-циркуляторная дистония;

2. Заболевания, протекающие без поражения миокарда. Нарушения ритма появляются в результате:

1. интоксикаций (алкогольная, дигиталисная и т.д.);

2. электролитного дисбаланса (гипокалийемия, гипомагнийемия);

3. рефлекторного генеза – развитие висцеро-кардиальных рефлексов при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, гастрит, диафрагмальная грыжа и т.д.), патологии бронхолегочного аппарата (пневмония, хронический бронхит и т.д.), патологии центральной нервной системы (травмы, инсульты и т.д.).

Поскольку нарушения ритма являются следствием основного заболевания, то действия врача всегда должны быть направлены на причину - лечение основного заболевания, проведение дезинтоксикационной терапии, коррекция электролитного дисбаланса.

Показания к назначению антиаритмических препаратов:

1. клинически тяжёлые аритмии;

2. субъективно тяжёлые аритмии;

3. фибрилляция желудочков.

К клинически тяжёлым нарушениям ритма относят: мерцательную аритмию, трепетание предсердий, пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии, экстрасистолию высоких градаций по Лауну –Вольфу (3-5 градации). Клинически нетяжёлые нарушения ритма, но протекающие с выраженными субъективными жалобами (субъективно тяжёлые аритмии), значительно снижающие «качество жизни» пациентов и сопровождающиеся чувством страха смерти, также требуют назначения антиаритмической терапии. Пожизненная антиаритмическая терапия показана больным с фибрилляцией желудочков в анамнезе, поскольку в данном случае высока вероятность повторной фибрилляции.

Врачу необходимо учитывать более тяжёлый прогноз в плане возможного развития фибрилляции желудочков при наличии желудочковой экстрасистолии в сравнении с суправентрикулярной экстрасистолией. Учитывая серьёзный прогноз жизни у больных с желудочковыми нарушениями ритма, результаты клинических научных исследований легли в основу классификации с выделением градаций желудочковых аритмий. Клиническое значение данной классификации велико – с увеличением градации возрастает риск развития фибрилляции желудочков. К высоким градациям относят 3 – 5 градации.