Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации гоу впо Сибирский Государственный Медицинский Университет (ректор - академик рамн, профессор в.В.Новицкий)

Кафедра факультетской терапии

Зав.кафедрой - академик РАМН,

профессор Р.С.Карпов

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка 1009 группы ЛФ

Дулуш А.О.

Преподаватель: профессор

Малочеева Л.Л.

Томск, 2014

Официальные данные:

Фамилия: Е.

Имя: В.

Отчество: Ф.

Возраст: 65 лет

Семейное положение: замужем

Национальность: русская

Профессия: отсутсвует

Название предприятия и места работы: на пенсии

Место рождения: Казахстан

Место жительства: г.Томск

Дата поступления: 18.02.14г

Кем направлен: гастроэнтерологом диагностического центра СибГМУ, в плановом порядке.

Диагноз:

Основное заболевание: хронический рецидивирующий панкреатит, в фазе обострения, с недостаточностью экзокринной функции, состояние после холецистоэктомии (1985г.): острый калькулезный холецистит, холангит

Сочетанные заболевания: хронический гастрит типа В-ассоциированный с Helicobacter pylori, в фазе ремиссии

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 стадии, достигнутая степень АГ 2, ИБС, постинфарктный кардиосклероз (2004, 2007, 2010), стенокардия напряжения 3 ФК, стентирование (2004, 2007), маморно-коронарное шунтирование (2011) ХСН 2А, инвалид III группы, риск 4

Анамнез

1. Жалобы, предъявляемые при поступлении:

-Боли резкие, приступообразные, тянущие в правом подреберье, эпигастрии, по всему животу, отдают кзади, в поясницу и подлапотку, с приемом пищи не связанны;

-Тошнота;

-Вздутие живота;

-Отрыжка возухом;

-Плохой аппетит;

-Слабость;

-Нарушение сна (ночью не спит);

-Головная боль;

-Похудение на 4 кг за 6 мес.

2. Дополнительные жалобы:

А) Органы дыхания

-Одышка смешанного характера, возникает при физической нагрузке (при ходьбе на 50 метров), уменьшается или исчезает в покое или в положении сидя.

-Жалобы на кровохарканье, кашель, боли в грудной клетке, связанные с дыханием не предъявляет.

Б) Органы кровообращения

-Боли в области сердца, возникающие при поднятии тяжести, при постоянном движении иногда в покое, а также при погодных условиях, купируются боли спреем Нитроминта и сразу же проходят. Одышка возникает при ходьбе на 50 метров, уменьшается или исчезает в покое или в положении сидя. Удушья по ночам не наблюдается.

В) Органы пищеварения

Прием пищи разделен на 4 раза, питается регулярно, маленькими порциями. Переедания и недоедания не отмечает. Количество принимаемой жидкости в сутки примерно 1,5 литра. Аппетит во время болей отсутствует. Затрудненное глотание, чувство «клубка в горле», ощущение «препятствия или постороннего тела» отрицает. Тошнота, изжога, отрыжка наблюдаются при приеме острой, жирной пищи, проходят через примерно 30-90 минут. Боли в области желудка появляются тоже при приеме острой, жирной пищи, ноющего характера, больная купирует таблетками Мезима, проходит через 60-180 мин. Стул кашицеобразный, 3-4 раза в день, возникает сразу после приема пищи, окраска светло-коричневого цвета, без примесей, слизи, крови, гноя и паразитов. Отмечались неприятные ощущения в области заднего прохода, легкий зуд, некоторое затруднение при акте дефекации, боли тупые, не очень интенсивные в области заднего прохода во время и после акта дефекации, чувство инородного тела в области заднего прохода, кровянистые полоски на туалетной бумаге или брызг, "лужицы" на кале после дефекации и выпадали узлы, которые легко вправлялись, по этому поводу ЛДЦ «Здоровье» был выставлен диагноз: гемморой и была произведена операция «лигирование латексными кольцами». Трещины наблюдались и тоже оперированы. Вздутие живота возникает после приема всякой пищи.

Г) Мочевыделительные и половые органы.

Частота мочеиспускания 2-3 раза в день, наблюдаются затруднение, жжение, дискомфорт при мочеиспускании, ощущает позывы при мочеиспускании. Цвет мочи от светло желтого до коричневого. Боли в поясничной области, ноющего характера, отдает по ходу мочеточника. Отеки на ногах появляются к вечеру.

Д) Опорно-двигательная система

Болей в костях, суставах, мышцах не выявлено. Двигательные функции сохранены в полном объеме. Опухолей, деформаций костей и суставов не выявлено.

Е) Нервная система

Характер уравновешенный, больная охотно идет на контакт. Быстрой утомляемости, снижения памяти и внимания не отмечает. Потеря сознания, снижение или повышение чувствительности, нарушения движений нет.

Других жалоб по системам органов не выявлено.

3. Анамнез настоящего заболевания

Болезнь началась с молодых лет(19), точно не помнит, но связывает все с того момента как внезапно возникли острые, режущие боли внизу живота справа, повышение температуры до 38 С., тошнота. Поступила по скорой помощи в больницу в Казахстане где в ходе проведения УЗИ поставили диагноз аппендицит и в экстренном порядке прооперировали. И в этом же году когда убирали послеоперационный спаечный процесс, стала отмечать отрыжку воздухом, изжогу после приема жирной, жареной, острой пищи, но внимания обращать не стала. После чего в 1985 году ее побеспокоили: резкие боли, тянущие в правом подреберье, эпигастрии, по всему животу, отдают кзади, в поясницу и подлапотку, которая возникла через некоторое время после приема пищи, вздутие живота, отрыжка воздухом, неприятный кислый вкус во рту, тошнота, нарушение стула в виде поноса. И с этими жалобами пациентка обратилась в больницу в Казахстане где ей провели исследования, какие сказать не может, в ходе которых поставили диагноз: Острый калькулезный холецистит. После чего ей провели холецистоэктомию. До 1998года подобные жалобы не беспокоили.

А в 1998 году стали беспокоить после приема опять же жирной пищи, боли резкие, длительные, отдающие кзади в поясничную область, с температурой 37 С, урчание в животе, отрыжку воздухом, подташнивание. После чего пациентка обратилась во вторую мед. сан. часть, где ей взяли анализы крови, кала, провели УЗИ органов брюшной полости. Поставили диагноз: Панкреатит. Получила там лечение в виде внутривенного капельного вливания, какими препаратами не помнит. После проведенного лечения у пациентки улучшилось самочувствие, исчезли боли опоясывающего характера в эпигастральной области, снизилась температура тела, пропала тошнота и нормализовался стул.

В 1999года с подобными жалобами поступила по скорой помощи во вторую мед сан часть, где ей проводили УЗИ, ретроградную панккреатографию.

Поставили диагноз: хронический панкреатит в фазе обострения. Лечили внутривенными капельными вливаниями, принимала таблетки, название которых вспомнить не смогла. В 2014году поступила на платной основе в приемное отделение гастроэнторологии с жалобами: резкие боли, приступообразные, тянущие в правом подреберье, эпигастрии, по всему животу, отдают кзади, в поясницу и подлапотку, с приемом пищи не связанны, усиливающиеся в положении на спине, преимущественно в ночное время; плохой аппетит, ощущение тяжести; тошнота, которая, не связана с приемом пищи, так же носящий постоянный характер несколько усиливающийся после приема жирной, жареной, острой пищи; отрыжка воздухом (иногда носящий кислый запах), вздутие живота; поносы (зависящих от характера пищи); нарушение сна (сонливость днем и бессоница ночью); похудела на 4 кг за 6 месяцев, специально не худела. После чего была госпитализирована в клинику факультетской терапии СибГМУ.

В 1998 году стала отмечать головную боль, головокружение, измерила случайно давление, где было 220/180. Обратилась в кардиоцентр г.Томска, был выставлен диагноз Артериальная гипертензия, и госпитализировали на лечение. После лечения давление нормализовалось.

В 2004 году случился первый инфаркт со симптомами: длительная интенсивная сжимающе-давящая боль за грудиной в области сердца, отдавала в руку, шею, спину или область лопаток;

боль не проходила; обморочное состояние. После чего была произведена операция: стентирование. Состояние улучшилось, боли прошли. В 2007 году с такими же жалобами поступила по СМП в ОКБ, поствали диагноз: 2 инфаркт, произведена операция: стентирование. В 2010 году случился 3 инфаркт, поступила в ОКБ по СМП, проводилась инфузионная терапия, где ей лучше не стало, боли оставались. После выписки сама обратилась в кардиоцентр г.Томска, где ее направили на операция: маморно-коронарное шунтирование. Поставили инвалидность III группы.

4. Общая симптоматология заболевания:

В период болезни больная отметила исхудание на 4 кг за 6 месяцев, снижение житейской работоспособности, плохое самочувствие, болел живот в области правого подреберья, отдавали кзади, в поясницу и подлапотку. По ночам не спала (бессоница), аппетит плохой, болела голова.

5. Личный анамнез больного:

Родилась в 1949 году в Казахстане. Росла и развивалась соответственно возрасту. В детском возрасте перенесла ОРЗ, ОРВИ, ветряную оспу. Менструации начались с 13 лет, регулярные, безболезненные. Начало половой жизни с 22 лет. Замужем с 22 лет, супруг здоров, 2 детей, 2 беременностей, абортов и выкидышей не было. Первая беременность в возрасте 22 лет, родила в срок, без осложнений, вторая беременность в 27 лет, роды в срок и без осложнений, дети здоровы. В климаксе с 48 лет. С 1980 года начали беспокоить боли в поясничной области справа, в проекции почки, постепенно боли усиливались, ноющего характера, потом возникали при поднятии тяжести. Обратилась в больницу в Казахстане, где ей поставили диагноз нефроптоз и в 1982 году была проведена операция. После операции состояние улучшилось, боли прошли.

У больной имеется аллергическая реакция на стиральные порошки, проявляются в виде зуда на руках, сухого кашля.

6. Социально-бытовые условия больного:

Проживает в благоустроенном частном доме. Питание в семье достаточное, полноценное. Со слов пациента алкоголем, курением, наркотическими и психотропными веществами не злоупотребляет.

7. Профессионально - производственные условия:

Закончила 11 классов, поступила в техникум, не закончив его, пошла работать продавцом, потом работала в сберкассе в течение 10 лет. Работа дневная в помещении, 8 часов в день, в субботу и воскресенье, а также в праздничные дни отдыхала. Работала с деньгами, с документами. Прием пищи 3-4 раза в день. Профессиональная вредность – постоянный стресс, боязнь потерять денег, пересчитать, недосчитать их. После работы в сберкассе ушла на пенсию.

8. Семейный анамнез

Мать умерла в 77 лет от инсульта головного мозга. Отец умер в 45 лет, когда пациентка была еще маленькой, точно не помнит от чего, но заболевание связанное с легкими. Бабушек и дедушек не знает. Наследственное заболевание – артериальная гипертензия от матери. Сифилис, туберкулез, болезни обмена веществ, нервно-психические заболевания у родственников отрицает.