СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
Университет Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией
Зав. кафедрой:
профессор, д.м.н., А.В. Лепехин.
Преподаватель: Портнягина Е.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. и возраст больного: Мустафина А. Р.
Клинический диагноз: Острый серозный вирусный менингит
Куратор-студент: Артюшкина Я.В., группа 1702, V курс, ЛФ
Томск 2012 г
Паспортные данные и диагноз
Фамилия, имя, отчество Мустафина Алла Рамильевна
Возраст 21 год
Место жительства г.Томск, пер. Западный 9б
Место работы, должность студентка IV курс ТГУ
Дата поступления в стационар 3.02.2012 г
Диагноз направления в стационар: Острый менингит
Клинический диагноз при поступлении: Острый вирусный менингит, неуточненной этиологии, средней степени тяжести.
Окончательный диагноз
Основное заболевание: Острый серозный вирусный менингит средней степени тяжести. Энтеровирусной этиологии.
Осложнения отсутствуют
Сопутствующие заболевания отсутствуют
II. Жалобы больного
При поступлении
1. Головная боль давящего характера, разлитая (по всей голове), продолжалась на протяжении двух дней, анальгетиками («Цитрамон», «Анальгин») не купировалась;
2. Рвота трехкратно, не принесла облегчения;
3. Боль в глазных яблоках при движении в сторону, светобоязнь;
4. Слабость, вялость.
На момент курации, т.е. на 10 день болезни больная отмечала значительное улучшение своего состояния, жалоб не предъявляла.
III. Анамнез заболевания
С 28 января болела ОРВИ, принимала «Анаферон», «Диазолин», «Бромгексин», « Гексорал». Поле проведенного лечения состояние улучшилось. Со 2 февраля появилась головная боль, рвота, боль в глазных яблоках, светобоязнь, температура не повышалась. Вызвала СМП, доставлена в инфекционное отделение ГБ №3 с диагнозом: Острый менингит. Объективный статус при поступлении: состояние средней степени тяжести, обусловленное интоксикацией и гипертензией, сознание ясное, легкая ригидность затылочных мышц, рвота, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм. Пациентке была проведена диагностическая люмбальная пункция (ликвор бесцветный, прозрачный, цитоз 792/3, 24 нф, 550 лф, белок 0,88 г/л), была госпитализирована и назначено лечение. На фоне проведенного лечения состояние больной значительно улучшилось.
IV. Эпидемиологический анамнез
Контакт с инфекционными больными отрицает. Эндемичные очаги не посещала. У больной 2 кошки, не привитые.
Сырую воду, молоко, немытые фрукты, недоброкачественные пищевые продукты не употребляла. За пределы РФ в последние 4 года не выезжала. Бани, парикмахерские, маникюрные и педикюрные кабинеты, рынки не посещала. Эктопаразитов нет. Жилищные условия благоприятные, проживает в благоустроенной квартире. В течение последних 6 месяцев инъекций, трансфузий крови, оперативных вмешательств, стоматологических манипуляций не проводилось. Ранений, укусов животных, ушибов, потертостей не было. Профессиональных вредностей нет.
В детстве болела ветрянкой. Профилактические прививки проводились, сроки проведения пациентка не помнит. Лечебные сыворотки и иммуноглобулины не вводились. Гельминты отсутствуют.