Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации гоу впо Сибирский Государственный Медицинский Университет (ректор - академик рамн, профессор в.В.Новицкий)

Кафедра факультетской педиатрии с курсом

детских болезней лечебного факультета

Зав.кафедрой – член-корреспондент РАМН, д.м.н,

профессор Л. М. Огородова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка 1009 группы ЛФ

Дулуш А.О.

Преподаватель: к.м.н, Анастасия Львовна

Томск, 2014

Официальные данные:

Фамилия: К

Имя: А

Отчество: А

Возраст: 14 лет

Национальность: русская

Социальное положение: ученик

Место рождения: г. Междуреченск

Место жительства: г. Междуреченск

Дата поступления: 08.04.14г

Кем направлен: детским гастроэнтерологом диагностического центра СибГМУ, в плановом порядке.

Диагноз:

Основное заболевание: Первичный, поверхностный, дистально-очаговый, с повышенной кислотностью, хронический гастродуоденит, в фазе обострения

Сопутствующие заболевания: Железодефицитная анемия 1 степени

Анамнез

Жалобы, предъявляемые при поступлении:

-Боли ноющего характера в эпигастральной области, иррадиирущие в кишечник, возникающие независимо от приема пищи, иногда боли уменьшаются после приема пищи или анальгетиков;

-Тошнота, возникающая независимо от приема пищи;

-Вздутие живота;

-Горькая отрыжка;

-Изжога;

-Слабость;

-Привкус крови во рту;

Дополнительные жалобы:

А) Органы дыхания

-Одышка смешанного характера, возникает при физической нагрузке (при быстрой ходьбе и беге), уменьшается или исчезает в покое.

-Жалобы на кровохарканье, кашель, боли в грудной клетке, связанные с дыханием не предъявляет.

Б) Органы кровообращения

-Боли в области сердца, возникающие при волнении, психоэмоциональном перенапряжении. Одышка смешанного характера, возникает при физической нагрузке (при быстрой ходьбе и беге), уменьшается или исчезает в покое. Удушья по ночам не наблюдается.

В) Органы пищеварения

Прием пищи разделен на 4 раза, питается не регулярно из за неохоты поесть, маленькими порциями. Предпочтение отдает к острой еде. Переедания и недоедания не отмечает. Количество принимаемой жидкости в сутки примерно 1,5 литра. Аппетит во время болей отсутствует. Затрудненное глотание, чувство «клубка в горле», ощущение «препятствия или постороннего тела» отрицает. Тошнота, изжога, отрыжка наблюдаются независимо от приема пищи. Боли ноющего характера в эпигастральной области, иррадиирущие в кишечник, возникающие независимо от приема пищи, иногда боли уменьшаются после приема пищи или анальгетиков. Стул твердый 1 раз в 2 дня. Трещин и геморроев нет.

Г) Мочевыделительные и половые органы.

Частота мочеиспускания 1-2 раза в день. Цвет мочи светло желтый, со слов пациента бывал и мутный. Боли в поясничной области и отеков нет.

Д) Опорно-двигательная система

Жалобы по опорно-двигательной системе на выявлены.

Е) Нервная система

Характер уравновешенный, больная охотно идет на контакт. Снижения памяти и внимания не отмечает. В обмороки начала падать с 12 лет при физической нагрузке на уроках физкультуры и при психоэмоциональном перенапряжении. Снижение или повышение чувствительности, нарушения движений нет.

Других жалоб по системам органов не выявлено.

Анамнез настоящего заболевания

Пациент считает себя больной с 12 лет когда ее начали беспокоить слабость, потеря сознания, металлический привкус во рту, головные боли, головокружения, панические атаки на уроках физической культуры. С этими жалобами никуда не обращалась и не лечилась. Потом со временем стали появляться боли в эпигастральной области, отдающие в кишечник, сопровождающиеся с тошнотой, а также боли в области сердца. В апреле 2014 года мама с дочерью обратились в диагностическую клинику СибГМУ для обследования и лечения с вышеперечисленными жалобами, после чего ее госпитализировали в детскую клинику СибГМУ.

Анамнез жизни больного:

Родилась в 2000 году в г. Междуреченск с весом 3620 гр. и ростом 56 см. от второй беременности и первых родов матери. Беременность матери протекала с токсикозом в I триместре, роды срочные в 40 недель естественным путем, 10 баллов по шкале Апгар. Вскармливалась девочка грудью до 1 месяца. Все прививки по возрасту получала. Росла и развивалась соответственно возрасту. В десткий сад пошла с 3 лет. В детском возрасте перенесла ОРЗ, ОРВИ, ветряную оспу. В настоящее время на 7 классе, учится в школе хорошо. Менструации начались с 11 лет, регулярные, болезненные и обильные. Травм и операций не было.

Семейный анамнез

Проживает с матерью и отчимом в благоустроенной квартире, есть дома собака. Мама-35 лет, работает управляющей магазином, болела холециститом. Биологическому отцу 40 лет, болеет псориазом. Бабушки и дедушки живы и здоровы, ребенок не знает чем болеют. Наследственное заболевание, сифилис, туберкулез, сахарный диабет, нервно-психические заболевания у родственников отрицает.

Аллергологический анамнез

Аллергический анамнез не отягощен.

Объективное исследование

Оценка физического развития

2. Возрастная группа - 14 лет, так как полный возраст 14 лет 2 месяца. Визуально физическое развитие соответствует возрасту, гармоничное, пропорциональное.

4. Антропометрия: рост – 167см, масса –66кг, окружность головы –56см, окружность груди – 94см.

5. Тип телосложения-нормостенический.

6. Оценка антропометрических данных по таблицам стандартов перцентильного типа.

Показатели	Результаты измерений	Центильный интервал, коридор	Оценка показателя
Рост, см	167	5-6 коридор	средний
Масса, кг	66	6 коридор	средний
Окр. головы, см	56	5-6 коридор	средний
Окр. груди, см	94	8 коридор	высокий

Заключение:

Физическое развитие – среднее, так как рост средний, гармоничное, разница коридоров роста и массы не превышает 1 коридор.

Состояние: удовлетворительное

Положение: активное

Тип телосложения: нормостеническое

Сознание: ясное

Выражение лица: без особенностей

Поведение: адекватное

Вес: 66 кг, Рост: 167 см.

Кожа, слизистые оболочки: кожные покровы бледного цвета, умеренной влажности, эластичные. Тургор кожи сохранён. Кожных высыпаний и расчёсов нет. Кожные сосуды не расширены. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределён равномерно. Отёков и уплотнений не наблюдается. При пальпации толщина жировой складки в области пупка 5 см, на спине 2 см, на плечах и бёдрах 3 см. Видимые слизистые оболочки, блестящие, влажные, розового цвета.

Ротовая полость: углы рта расположены симметрично. Губы розового цвета, высыпаний и трещин нет. Слизистая оболочка губ и ротовой полости гладкая, влажная, розового цвета, без высыпаний и пигментации. Дёсны розового цвета, не кровоточат, не разрыхлены, безболезненны. Язык не увеличен, влажный, корень покрыт белым налётом. Трещин и язв нет, сосочки не атрофированы, движения языка в полном объёме. Миндалины не увеличены, слизистая оболочка гладкая, блестящая, розового цвета, без налёта.

Волосы густые чистые.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны.

Развитие скелета. Голова: скелет сложен правильно. Деформаций, искривлений и выбуханий со стороны костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей не наблюдаются. Окружность головы 56 см.

Шея: правильной округлой формы, не искривлена, не утолщена, региональных набуханий не наблюдается. Щитовидная железа не пальпируется.

Грудная клетка: конической формы, умеренно выражены над- и подключичные ямки. Эпигастральный угол <90. Тип дыхания грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Частота дыхания 17 в минуту. Дыхание ритмичное, одинаковой глубины. Окружность грудной клетки 94 см.

Мышечная система: развита хорошо, нормального тонуса. На симметричных участках мышцы развиты одинаково, атрофии нет. Активное движение присутствует во всех группах мышц, движения в задних группах мышц правой нижней конечности, поясницы болезненны. Походка без особенностей.

Дыхательный аппарат

Осмотр: носовое дыхание свободное, без отделяемого. Функции гортани не нарушены. Частота дыхательных движений 17 в мин., правильное дыхание. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Одышки нет. Выдыхаемый воздух без запаха.

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудная клетка эластичная, болевые точки не определяются. Голосовое дрожание сохранено, проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки, эластичность сохранена.

Перкуссия лёгких

Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над передними, задними и боковыми отделами лёгких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочной.

Гамма звучности: над передними и задними отделами легких не изменена.

Топографическая перкуссия:

а) высота стояния верхушек лёгких спереди справа и слева на 3 см от середины ключицы. Высота стояния верхушек сзади слева и справа в области остистого отростка седьмого шейного позвонка

б) ширина полей Кренига справа 4 см

слева 4 см

в) нижняя граница по линиям

	справа	слева
Окологрудинная	V межрёберье	-
Среднеключичная	VI - · - · -	-
Передняя подмышечная	VII - · - · -	VII межрёберье
Средняя подмышечная	VIII - · - · -	VIII - · - · -
Задняя подмышечная	IX - · - · -	IX - · - · -
Лопаточная	X - · - · -	X - · - · -
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

г) подвижность нижнего легочного края по среднеподмышечной линии

	справа	слева
На вдохе	3 см	2 см
На выдохе	2 см	2 см
Общая экскурсия	5 см	4 см

Аускультация лёгких

а) данные сравнительной аускультации: выслушивается везикулярное дыхание.

б) побочные дыхательные шумы:

хрипы, крепитация и шум трения плевры не выслушиваются

Осмотр, пальпация сердца

Деформаций и выпячиваний («сердечный горб») в области сердца не обнаружено. Видимой пульсации в области сердца нет. Эпигастральная пульсация сердца не наблюдается. Верхушечный толчок не определяется. Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье») не обнаружено. При пальпации основания сердца в области аорты, легочной артерии и правого желудочка патологической пульсации не обнаружено.

Перкуссия

Границы	Относительной тупости	Абсолютной тупости
Правая	0,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье	Левый край грудины в IV межрёберье
Верхняя	III ребро по левой парастернальной линии	IV ребро по левой парастернальной линии
Левая	по срединно-ключичной линии в V межреберье	между левой среднеключичной и парастернальной линиями в V межреберье

Поперечник сердца: 12 см (в норме 167:10 - 4 = 12,7 см)

Длинник сердца: 13 см (в норме 167:10 - 3 = 13,7 см)

Конфигурация сердца: обычная

Аускультация сердца

Тоны сердца ритмичные, ослаблены. Первый тон на верхушке сердца совпадает с верхушечным толчком и с пульсовой волной на сонной и лучевой артериях

Аорта и сосуды: видимой пульсации аорты, расширения вен не обнаружено.

Данные ощупывания: при пальпации лучевой артерии пульс ритмичный, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения, не учащён (в ортостатическом положении 73 ударов в минуту), форма пульсовой волны правильная. Сосудистая стенка лучевой артерии эластичная, дефицит пульса не определяется. Венный и капиллярный пульс отсутствует.

Артериальное кровяное давление:

На правой руке:- систолическое 121 мм ртутного столба

-диастолическое 62 мм ртутного столба

Желудочно-кишечный тракт

Ротовая полость: углы рта расположены симметрично. Губы розового цвета, высыпаний и трещин нет. Слизистая оболочка губ и ротовой полости гладкая, влажная, розового цвета, без высыпаний и пигментацииДёсны розового цвета, не кровоточат, не разрыхлены, безболезненны. Язык не увеличен, влажный, корень покрыт белым налётом. Трещин и язв нет, сосочки не атрофированы, движения языка в полном объёме. Миндалины не увеличены, слизистая оболочка гладкая, блестящая, розового цвета, без налёта.

Живот округлой правильной формы, не увеличен, обе половины живота симметричны, участвуют одинаково в акте дыхания. Расширение подкожных вен, видимая перистальтика, скопление жидкости отсутствует.

При пальпации живот мягкий, наблюдается болезненность справа и слева подвздошной области. Грыжевых выпячиваний не обнаружено.

Желудок:

При пальпации большая кривизна желудка находится на 2 см выше пупка, ровная, эластичная, подвижная, болезненная.

Кишечник:

Сигмовидная кишка плотная, подвижная, эластичная, болезненная.

Слепая кишка плотная, подвижная, эластичная, болезненная.

Поперечная ободочная кишка плотная, подвижная, эластичная, безболезненна, не урчит.

Болевые точки Боаса, Опеньховского, Мак Берни отсутствуют.

Поджелудочная железа: не пальпируется, болезненность в зонах Шоффара, Губергрица отстутсвуют. Симптомы Кера, Ортнера, Менделя слабо положительный и Мейо-Робсона отрицательный.

Печень: видимое увеличение и пульсация печени не определяется. Верхняя граница по срединно-ключичной линии расположена на уровне V ребра (абсолютной тупости). Левая граница не выходит за пределы левой парастернальной линии. Нижняя граница по срединно-ключичной линии соответствует уровню рёберной дуги.

Размеры печени по Курлову: 10х9х8см.

При пальпации нижний край печени не выходит за пределы рёберной дуги по срединно-ключичной линии, эластичной консистенции, поверхность гладкая, край острый, безболезненный.

Желчный пузырь: пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптом Мерфи отрицательный.

Селезёнка не пальпируется.

Почки и мочевыводящие пути: почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный.

Нервная система : асимметрии лица нет ; зрачки одинаковые, реакция на свет и аккомодацию сохранена ; сухожильные рефлексы средней выраженности; патологических рефлексов нет ; чувствительность сохранена; пальце-носовую и пяточно-коленную пробы выполняет хорошо; в позе Ромберга уверенно стоит.

План обследования:

ОАМ, ОАК, БиохимАК, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости, ЭФГДС, колоноскопия.