- •Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации гоу впо Сибирский Государственный Медицинский Университет (ректор - академик рамн, профессор в.В.Новицкий)
- •Томск, 2014
- •Лабораторные данные
- •Общий анализ мочи
- •Инструментальные данные
- •Обоснование диагноза
- •Дифференциальный диагноз
- •Обоснование применявшейся терапии
- •Эпикриз
Инструментальные данные
УЗИ органов брюшной полости от 09.04.14г
Заключение: Эхоструктура органов брюшной полости не нарушена.
Эзофагогастродуоденоскопия от 10.04.14г
Заключение: Недостаточность кардии. Дистальный очаговый поверхностный гастрит. Дуоденит. pH резко положительный.
Обоснование диагноза
Диагноз: Первичный, поверхностный, дистально-очаговый, с повышенной кислотностью, хронический гастродуоденит, в фазе обострения был выставлен на основании жалоб:
-Боли ноющего характера в эпигастральной области, иррадиирущие в кишечник, возникающие независимо от приема пищи, иногда боли уменьшаются после приема пищи или анальгетиков;
-Тошнота, возникающая независимо от приема пищи;
-Вздутие живота;
-Горькая отрыжка;
-Изжога;
-Слабость;
-Привкус крови во рту;
на основании анамнеза: заболевание началось с 12 лет, что указывает о хроническом течении;
на основании объективных данных: при пальпации эпигастральной области наблюдаются слабо положительные симптомы Кера, Ортнера, Менделя.
на основании инструментальных данных: Эзофагогастродуоденоскопия от 10.04.14г
Заключение: Недостаточность кардии. Дистальный очаговый поверхностный гастрит. Дуоденит. pH резко положительный.
Диагноз: Анемия 1 степени выставлен на основании жалоб: усталость, быстрая утомляемость;
на основании объективных данных: бледность кожных покровов;
на основании лабораторных данных: снижено содержание гемоглобина и эритроцитов в ОАК, также снижено содержание железа в биохимическом анализе крови.
Дневник курации
|
Дата курации, температура, пульс, АД, ЧД |
Течение болезни |
Назначения с 18.02 по 17.03.14г |
|
09.04.2014г. t =36,4
|
Знакомство с больной, сбор жалоб, анамнеза и объективные исследования. Состояние удовлетворительное. Больная предъявляет жалобы на боли в правом подреберье и подложечной области, редкое мочеиспускание, незначительные головные боли. Положение активное. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. |
Режим стационарный. Стол №5. амоксицилин 0,75 2р/д с 10/04 до 17/04
трихопол 250 мг 2р/д с 10 по 17 апреля
омепразол 20 мг 2р/д с 10 по 17 апреля |
|
10.04.2014г. t =36,3
|
Самочувствие нормальное. Головная боль прошла. Предъявляет жалобы на боли в правом подреберье и подложечной области, редкое мочеиспускание. Положение активное. Бледность кожных покровов наблюдаются. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. Проведение объективного исследования: дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный. |
Режим стационарный. Стол №5. амоксицилин 0,75 2р/д с 10/04 до 17/04
трихопол 250 мг 2р/д с 10 по 17 апреля
омепразол 20 мг 2р/д с 10 по 17 апреля |
|
11.04.2014г.
|
Самочувствие удовлетворительное. Предъявляет жалобы на боли в кишечнике. Положение активное. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. Проведение объективного исследования: дыхание везикулярное, тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный. Уточнение анамнеза, проведение обьективного исследования. |
Режим стационарный. Стол №5. амоксицилин 0,75 2р/д с 10/04 до 17/04
трихопол 250 мг 2р/д с 10 по 17 апреля
омепразол 20 мг 2р/д с 10 по 17 апреля |