Современные рекомендации по выбору препаратов для антиаритмической терапии

Антиаритмическая терапия при ИБС

В основе рекомендаций лежат данные, касающиеся влияния антиаритмических препаратов на «конечные точки» (на частоту внезапной смерти). По результатам исследований препараты I класса увеличивают частоту внезапной смерти на 11%, при этом препараты IС подкласса – на 42%.

К препаратам, снижающим частоту внезапной смерти по механизму фибрилляции желудочков, относят β-адреноблокаторы без ССА (пропранолол, надолол, метопралол, атенолол, бисопролол, небиволол), амиодарон, соталол. Недигидроперидиновые антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем) снижают «конечные точки» только у больных без сердечной недостаточности, при этом дилтиазем – у пациентов после перенесенного мелкоочагового инфаркта миокарда. Следует помнить, что антагонисты кальция эффективны в отношении наджелудочковых аритмий.

1. При ИБС + клинически и/или субъективно нетяжёлые аритмии:

Показано назначение β-адреноблокаторов без ССА (+ статины, аспирин, коронарная реваскуляризация, препараты магния).

2. При ИБС + клинически и/или субъективно тяжёлые аритмии:

Показано назначение амиодарона (лучше применять малые дозы 100-200 мг/сут. в комбинации с β-адреноблокаторами без ССА).

3. При наличии противопоказаний к амиодарону или развитии побочных действий к препарату – показано назначение соталола.

Примечание: препараты I класса при хроническом приёме внутрь увеличивают летальность, поэтому не рекомендованы для широкого применения, являются препаратами резерва. Вопрос об их назначении может быть решён только в специализированном учреждении:

1. при отсутствии эффекта (амиодарона, соталола);

2. при отсутствии эффекта новых препаратов III класса - дофетилида, азимилида;

3. после индивидуально подбора препарата и дозы по данным ЭФИ, СМТ ЭКГ.

Следует учитывать, что при тяжёлых желудочковых аритмиях (желудочковые тахикардии) наряду с применением антиаритмических препаратов, могут быть применены:

1. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

2. Аблация очага тахикардии.

3. Хирургическое устранение очага тахикардии.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Показания к первичной профилактике желудочковых нарушений ритма

(достаточно2-х признаков)

1. Семейный анамнез внезапной смерти.

2. Обмороки.

3. Толщина миокарда левого желудочка более 3 см.

4. Неустойчивая желудочковая тахикардия.

Лечение:

1. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора и/или амиодарон.

2. Препараты резерва - β-адреноблокаторы, верапамил, так как не доказано их влияние на снижение частоты внезапной смерти.

Показания к вторичной профилактике желудочковых нарушений ритма:

1. Устойчивая желудочковая тахикардия.

2. Внезапная смерть в анамнезе.

Лечение:

3. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Дилатационная кардиомиопатия

Показания к первичной профилактике внезапной смерти

(достаточно наличие 2-х признаков):

1. Обмороки.

2. ФВ < 40%.

3. Желудочковая экстрасистолия.

4. Неустойчивая желудочковая тахикардия.

Лечение:

1. Ингибиторы АПФ + β-адреноблокаторы (+блокаторы рецепторов альдостерона)

2. При отсутствии эффекта или клинически тяжёлых аритмиях – имплантация кардиовертера-дефибриллятора и /или амиодарон.

Показания к вторичной профилактике внезапной смерти:

1. Внезапная смерть в анамнезе.

2. Устойчивая желудочковая тахикардия.

Лечение:

1. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора + ингибиторы АПФ + β-адреноблокаторы ( + блокаторы рецепторов альдостерона)

3. При недостаточности эффекта - добавить амиодарон.