Нифедипин Верапамил Дилтиазем

___________________________________________________________________

головная боль, рефлектор- брадикардия, с-м ССУ реже

ная тахикардия A-V блокада, с-м WPW брадикардия,

Редко: катаракта, электро-механическая A-V блокада

гиперплазия десен, диссоциация

импотенция Редко: гиперкератоз ладоней

Общиее побочные эффекты антагонистов кальция:

1. Претибиальные отеки

(за счет нарушений микроциркуляции)

2. Мышечная слабость

3. Атонические запоры

4. Аллергические реакции

Примечание: в отношении верапамила и дилтиазема отмечен феномен противочасового гистерезиса (ПЧГ) продолжительности интервала РQ - сначала с ростом концентрации препарата в крови РQ на­растает, а затем уменьшается, несмотря на нарастающую интоксикацию препаратом, следовательно, интервал РQ не всегда четко отра­жает степень передозировки.

Рекомендации при курсовом лечении:

Максимум действия антагонистов кальция разворачивается через 2 часа, продолжительность действия - 5-6 часов. Сейчас созданы пролонгированные формы препаратов (ретардные формы): нифедипин-ретард, адалат-ретард в табл. по 20 мг, 30 мг, верапамил-ретард в табл. по 120 мг и 240 мг; дилтиазем-ретард по 90 мг и 120 мг. Пролонгированные формы назначают 1-2 раза в день.

Нифедипин (обычного действия) выпускается в табл. по 10 мг. В настоящее время рекомендовано крайне осторожно откосится к назначению нифдипина из-за возможного увеличения частоты обострений ИБС и частоты внезапной смерти по данным рандомизированных исследований. Причины неблагоприятного течения ИБС на фоне тера­пии нифедипином связаны с активацией ренин-ангиотензиновой систе­мы в ответ на артериолодилатирующий эффект со снижением АД. Это препарат не первой линии на сегодняшний день, а глубокого резерва при ИБС. Только при непереносимости или наличии противопоказаний к другим антиангинальным препаратам можно пойти на назначение ретардной формы препарата, которая вызывает меньшую активацию системы РАС в связи с равномерным распределением гипотензивного эффекта в течение суток. Менее желательно назначение препарата короткого действия - но тогда в суточной дозе, не превышающей 40 мг/сут. На фоне приема препарата возможно развитие привыкания к его действию; в этом случае можно делать перерывы в лечении на 3-5 дней.

Верапамил выпускается в табл. по 80 мг (есть форма финоптина в табл. по 40 мг). Рекомендуется начинать подбор терапии с разо­вой лечебной дозой 80 мг, максимальная разовая доза – 160 мг (суточная - 480 мг/сут). Развитие кумуляции эффекта на курсе может пот­ребовать снижение дозы,

Дилтиазем выпускается в табл. по 30 мг и 60 мг. Рекомендова­но индивидуально подбиратъ дозы: первая разовая доза – 30 мг, мак­симальная разовая доза 90-120 мг (160 мг-300 мг в сутки). При развитии кумуляции эффекта может потребоваться снижение дозы.

В справочной литературе по клинической фармакологии часто приводится ступенчатая схема лечения ИБС, врачи хорошо знакомы с ее рекомендациями:

Ступенчатая схема лечения ибс:

_________________________________________________________

I ФК: приступы стенокардии - Рекомендованы: нитроглицерин для купи-

превышающих обычный рования редких приступов; изосорбида

уровень динитрат или трансбукальные формы

перед нагрузкой по принципу «по

надобности».

П ФК: приступы возникают

при ходьбе > 5ОО м

Ш ФК: приступы возникают при ходьбе > 100 до 500 м, редкие приступы в покое

Монотерапия с учетом индивидуальной чувствительности к препаратам и противопоказаний:

или нитраты

или В-адреноблокаторы

или антагонисты кальция

Комбинация 2-х препаратов:

нитраты + В-адреноблокаторы

нитраты + антагонисты кальция

В-адреноблокаторы + нифедипин

(В-адреноблокаторы + верапамил - риск развития электро-механической диссо­циации, комбинация не рекомендуется)

IV ФК: приступы возни­кают при ходьбе < 100м частые приступы в покое

1. Комбинация 3-х препаратов:

нитраты + В-блокаторы +

антагонисты кальция

(но не верапамил + В-блокатор)

2. + сердечная недостаточность:

+ ингибиторы АПФ, диуретики

(сердечные гликозиды)

Примечание (!): в настоящее время рекомендации этой схемы во многом утратили свое значение, устарели. Рациональным остался только сам принцип - увеличение количества препаратов с ростом функциональ­ного класса (а значит тяжести стенокардии), переход от монотерапии н комбинации препаратов. Но стратегия выбора препаратов пре­терпела значительные изменения.