Лекции / Лекция 19 - Антиангинальные средства
.docЛекции по Фармакологии на весенний семестр
Лекция № 19:
Антиангинальные средства
Стенокардия возникает при недостаточности O2 для потребностей миокарда (такая ситуация часто возникает при атеросклерозе).
Принципы фармакологического вмешательства:
-
снижение работы адекватно количеству O2
-
повышение коронарного кровотока
Снижение работы сердца:
-
снижение системного венозного кровотока (снижение преднагрузки), повышение O2 в субэндокардиальном слое (например, нитроглицерин +снижение общего периферического сопротивления, снижение постнагрузки)
-
снижение постнагрузки
-
снижение адренергической иннервации (например, β-АБ)
-
блок Ca-каналов (например, верапамил, фенигидин)
-
влияние на метаболизм миокарда
Повышение коронарного кровотока:
-
блок Ca-каналов
-
блок K-каналов
-
накопление вазоактивных веществ (аденозин)-дипиридамол (+антиар, тр/литики)
Классификация стенокардии:
-
напряжения
-
покоя (наличие атеросклеротических бляшек)
-
прогрессирующая
-
нестабильная ИМ (при отсутствии лечения)
-
Принцметла (вазоспастическая), возникает во время суток (вариантная)
Классификация антишемических средств:
|
органические нитраты (в первую очередь действуют на артериальные сосуды) |
|
|
блокаторы Ca каналов |
|
|
|
различные средства |
|
|
|
активаторы K-каналов |
|
|
|
β-АБ |
|
|
коронарорасширяющие средства миотропного действия |
|
|
средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазмы |
|
|
|
брадикардитические препараты |
|
|
|
антиагреганты |
|
|
антикоагулянты |
|
|
|
статины |
|
|
|
|
Нитроглицерин
Механизм действия:
нитроглицерин→NO→гуанилатциклаза→повышение концентрации цГМФ→снижение концентрации Ca2+→расслабление гладкомышечных клеток
Эффекты:
-
снижают потребность в O2
-
снижают преднагрузку
-
снижают постнагрузку
-
повышенают доставку O2
-
расширяют крупные коронарные сосуды
-
снижают диастолическое напряжение стенок желудочков
-
повышают коллатеральное кровообращения в сердце (субэндокардиальном слое)
-
угнетают центральные звенья коронаросуживающего рефлекса
-
снижают экстравазальное напряжение субэндокардиального слоя
-
улучшают кровоснабжение ишемизированных участков
-
применяют в первые часы для ограничения зоны некроза
Препараты нитроглицерина:
-
для купирования приступов стенокардии
-
нитроглицерины (сублингвально, эффект 30 мин)
-
раствор нитроглицерина (для внутривенной инфузии)
для профилактики приступов стенокардии
-
сустак (внутрь, 4 ч)
-
нитронг (внутрь, 7-8 ч)
-
тринитролонг (пленка на десну, 3-4 ч)
-
мазь нитроглицерина (накожно, 5ч)
-
пластырь с нитроглицерином (накожно 8-12 ч)
Побочные эффекты нитроглицерина:
-
развитие толерантности (при постоянной концентрации нитроглицерина в крови в течение суток)
-
головная боль
-
тахикардия
-
различные синкопальные состояния (чаще стенокардия развивается в ранние утренние часы)
-
диспепсия (региргутация в пищевод при расслаблении гладкомышечных клеток)
Блокаторы Ca-каналов:
Механизм действия:
блок L-Ca-каналов препятствует сокращению миоцитов→расслабление
Отрицательные черты:
-
прямое отрицательное хронотропное действие
-
рефлекторная тахикардия
Эффекты:
-
миокард
-
снижение силы сердечных сокращений
-
снижение работы сердца
-
снижение потребности в O2
коронарные сосуды
-
снижение сопротивляемости
-
снижение объемной скорости кровотока
-
повышение доставки O2
-
периферические сосуды
-
снижение ОПС
-
снижение системного АД
Сравнительная характеристика блокаторов Ca-каналов:
|
|
верапамил |
дилтиазем |
фенигидин |
|
АД |
↓ |
↓ |
↓↓ |
|
расширение периферических сосудов, улучшение коронарного кровотока |
↑↑ |
↑↑ |
↑↑↑ |
|
ЧСС |
↑↓ |
↓ |
↑↑ |
|
сердечный выброс |
↓ |
↓ |
↑↑ |
|
автоматизм синусного узла |
↓↓ |
↓ |
- |
|
проводимость АВ узла |
↓↓ |
↓ |
- |
|
ЭРП АВУ |
↑↑ |
↑ |
- |
Амиодарон
-
вызывает блок K-каналов
|
противоаритмическая активность |
антиангинальная активность |
|
механизм |
|
|
|
|
эффекты |
|
|
|
|
побочные эффекты |
|
|
чрезмерная брадикардия, АВ блок, диспепсия, отложение кристаллов в роговице, дисфункция ЦНС, пигментация кожи, парестезии, тремор |
|
Активаторы K-каналов
Механизм:
-
выход K из клеток→гиперполяризация гладкомышечных клеток→препятствует входу Ca через φ-каналы
Пипацидил
-
активатор K-каналов
-
повышение коронарного кровотока
-
снижение ОПС
-
снижение постнагрузки
-
повышение ЧСС
-
применяется при вазоспастической стенокардии
Никорандил
-
активатор K-каналов (АТФ-зависимые K-каналы), донатор NO
-
расширение коронарных и периферических сосудов
-
снижение пред и постнагрузки
-
выраженная антиангинальная активность (примерно как у нитроглицерина)
-
кардиопротекторное действие (открытие K-АТФ каналов, повышение продукции энергии для сердечной деятельности)
-
применяется при вазоспастической и стабильной стенокардии, гипертензии
Побочные эффекты:
-
тахикардия
-
головные боли
-
головокружения
-
аритмогенное действие
β-АБ
Механизм:
-
устранение адренергических влияний (снижение ЧСС, силы сердечных сокращений, АД), анксиолитический эффект
Комбинированное действие препаратов вышеперечисленных групп:
|
|
нитраты |
β-АБ |
нитраты + β-АБ |
|
ЧСС |
рефлекторно ↑ (это плохо) |
↓ |
↓ |
|
сократимость |
рефлекторно ↑ (это плохо) |
↓ |
не изменяется |
|
время систолы |
↓ |
↑ (это плохо) |
не изменяется |
|
время диастолической перфузии миокарда |
↓ (это плохо) |
↑ |
|
|
конечное диастолическое давление |
↓ |
↑ (это плохо) |
не изменяется или ↓ |
|
АД |
↓ |
↓ |
↓ |
Брадикардические препараты:
алинидин
фалипамил
-
снижают автоматизма СУ
-
снижают потребность в O2, сократимость не угнетает
-
системную гемодинамику не изменяют
-
проявляют антиангинальную, противоаритмическую активность
Кардиопротекторные препараты
триметазидин (предуктал)
-
повышает устойчивость миокарда к ишемии
-
нормализует энергетический обмен миокарда в области ишемии
-
на общую гемодинамику не влияет
-
угнетает отдельные звенья окисления жирных кислот и активирует процессы гликолиза