Лекции / Лекция 21 - Диуретические средства

Лекции по Фармакологии на весенний семестр

Лекция № 21:

Диуретические средства

Используются преимущественно для выведения жидкости из организма, также для снижения АД (препараты первого ряда), для экстренного выведения химических веществ (при отравлениях).

Физиологические регуляторы диуреза:

• на дистальные извитые канальцы и начальную часть собирательных трубочек действует альдостерон (реабсорбирует Na⁺, выводит K⁺)

• на собирательные трубочки действует вазопрессин – АДГ (реабсорбция H₂O)

• ПНФ (предсердный натрийуретический фактор)

• снижает реабсорбцию Na⁺ и соответственно H₂O

• способствует вазодилятации афферентных артериол (капилляров) – действует на фильтрацию и суженные выносящие сосуды

• в 20 р активнее фуросемида

• PG-E_2α, F_2α

• выделяются в ответ на введение вазоконстрикторов

• вызывают расширение сосудов

• снижают реабсорбцию Na⁺, Cl^-

• снижают действие вазопрессина

• действуют на восходящую часть петли Генле

Максимальный эффект может быть получен посредством влияния на процесс реабсорбции, т.е. эффективны те ЛВ, которые влияют на реабсорбцию Na⁺, Cl⁺, H₂O.

Классификация:

диуретики, оказывающие прямое влияние на функцию эпителия почечных канальцев	вещества, содержащие сульфаниламидную группировку	тиазиды	дихлотиазид циклометиазид
		соединения различной структуры («нетиазидной»)	фуросемид клопамид оксодолин индапамид (арифон)
	производные дихлорфеноксиуксусной кислоты		кислота этакриновая
	ксантины		эуфиллин
	производные птеридина		триамтерен
	производные пиразиногуанидина		амилорид
антагонисты альдостерона			спиронолактон
осмотически активные диуретики			маннит мочевина

Дихлотиазид

• используется при ХСН, глаукоме, артериальной гипертензии (с другими ЛВ)

• действует в области дистальных извитых канальцев, снижает реабсорбцию Na⁺, Cl^-

• влияет на проксимальные канальцы – снижает котранспорт Na и Cl

• хорошо всасывается в ЖКТ, максимальный эффект через 30-60 мин, время действия 8-12 ч (назаначается 1 р в сутки), назначается с утра

• используют при гиперкальциурии (при нарушении образования паратгормона)

Отрицательные черты:

• повышение экскреции K⁺ (гипокалиемия)

• повышение выведения Mg²⁺ (Mg²⁺-зависимая Na⁺/K⁺ АТФаза)

• повышает диурез

• задерживает Ca²⁺ в организме (гиперкальциемия) – этот эффект может быть положительным:

• при нефролитиазе, когда в камни входит Ca²⁺

• при остеопорозе)

• снижает выведение мочевой кислоты→накопление уратов в крови→обострение подагры (редко)

• снижение АД (снижение ОЦК, вазодилятация)

• гипокалиемия, гипомагниемия

• аллергия

• гипергликемия

• диарея, общая слабость, головокружение (потеря электролитов)

• нефрогенный сахарный диабет (надостаток АДГ): это ЛВ тормозит полиурию (снижают градиент ОЦК/первичного фильтрата), механизм неясен

Циклометиазид:

• действует преимущественно на проксимальные канальцы

• в 50 раз активнее предыдущего препарата, быстрее развиваются побочные эффекты

Фуросемид

• действует на восходящую часть петли Генле (снижает реабсорбцию Na⁺, Cl^-), на проксимальные канальцы

• повышение выведения Ca²⁺, Mg²⁺, K⁺

• при внутирвенном введении латентное время 3-4 мин, время действия 1-2 ч

• если принимать внутрь (латентное время 30 мин, время действия 3-4 ч

• может выводить 6-8 л за 1-2ч→может развиться гипогликемия

• используется при гиперкальциемии

• используется при ХСН, для купирования отёка легких (ОСН)

• используется для форсированного диуреза при отравлениях

Кислота этакриновая

• действие см. предыдущий препарат

• показания те же

• менее эффективен, чем предыдущий препарат

• действует до 8 ч (внутрь)

Клопамид

• действует 8-18ч

Оксодолин

• оксодолин действует до 3 суток

Индапамид (арифон)

• действует примерно как тиазиды (влияние на дистальные канальцы>влияния на проксимальные)

• снижает реабсорбцию Na⁺, Cl^-

• менее активно выводит Ca²⁺, Mg²⁺, K⁺

• селективно действует на гладкомышечные клетки сосудов (блокатор Ca-каналов L-типа)→снижает ОПС

• небольшое диуретическое действие, сильное гипотензивное действие (применяется при артериальной гипертензии)

• не влияет на гипертрофию левого желудочка

Отрицательные черты:

• гипокалиемия, гипоурикемия

• метаболический алкалоз (гипохлоремический) (лучше вводить KCl→повышение K⁺, Cl^-)

• утомляемость, головная боль, парестезии, диарея (из-за потери электролитов)

Противопоказания:

• цирроз печени (может вызвать печеночную энцефалопатию)

Эуфиллин

• симпатолитик→ вызывает повышение кровоснабжения почек→повышение фильтрации

• незначительное повышение диуреза

K⁺/Mg²⁺-сберегающие диуретики

• триамтерен

• амилорид

• спиронолактон

Триамтерен

• действует в конце дистальных, начале собирательных трубочек

• блокатор Na⁺-каналов

• небольшая диуретическая активность (необходимо сочетать с другими диуретиками)

• гиперурикемия

• максимальный эффект через 2 ч, время действия 8ч

Отрицательные черты:

• гиперкалиемия

• гипермагнийемия

• слабость, диспепсия

Амилорид

• небольшая диуретическая активность

• действует до 1 суток

• гиперурикурия

• повышение выведения Ca²⁺

Спиронолактон (верошпирон)

• антагонист альдостерона (блокатор минералокортикоидных рецепторов)

• высокая активность

• эффективен при циррозе печени

• препятствует образованию активных метаболитов альдостерона

• небольшое время действия, образование активных метаболитов – кашренон, действующих до 16 ч

• эффект через 2-5 дней

Отрицательные черты:

• гирсутизм у женщин

• гинекомастия с болезненностью у мужчин

• гиперкалиемия

Сочетания лекарств:

• тиазиды+

• дигоксин→повышение токсичности

• хинидин→повышение эффективности или токсичности

• гипотензивные средства→повышение гипотензивного эффекта

• фуросемид+

• аминогликозиды→повышение ототксического действия

• индометацин→снижение диуретического эффекта

• сердечные гликозиды→повышение риска (снижение синтеза PG), развитие интоксикации (снижение K⁺)

• спиронолактон+

• индометацин→снижение диуретического эффекта

• дигоксин→повышение концентрации дигоксина в крови (снижение канальцевой секреции)

Классификация по локализации действия:

средства, действующие в основном на начальную часть дистальных почечных канальцев	дихлотиазид циклометиазид индапамид клопамид оксодолин
средства, действующие на толстый сегмент восходящей петли Генле («петлевые» диуретики)	фуросемид кислота этакриновая
средства, действующие на конечную часть дистальных канальцев и собирательной трубки (K, Mg-сберегающие диуретики)	триамтерен амилорид спиронолактон
средства, действующие на проксимальные почечные канальцы	эуфиллин
средства, действующие на протяжении всех почечных канальцев (в проксимальных канальцах, нисходящей петле Генле, собирательных трубках)	маннит

Конец формы