3) Топография разветвлений лицевой артерии

4) Пхо головы

. Основной принцип – это возможно ранняя (в первые часы и сутки) первичная хирургическая обработка с очищением раны от видимого загрязнения, удалением костных отломков, первичных и вторичных инородных тел, сгустков крови, остановкой кровотечения, промыванием раны слабыми антисептическими растворами и последующим зашиванием раны наглухо с введением под кожно-апоневротический лоскут резиновой полоски на 1-2 суток. Хирургическую обработку раны мягких покровов черепа проводят по методикам, изложенным в статье "Обработка ран мягких покровов головы" . При линейных переломах черепа в случае отсутствия признаков сдавления мозга и эпидурального кровотечения трепанацию кости производить не следует. При дырчатых переломах по соседству с костным отверстием накладывают фрезевое отверстие и из него производят трепанацию кости до пределов неповрежденной твердой мозговой оболочки. Удаляются костные отломки, инородные тела, эпи-, субдуральная и внутримозговая гематомы, проводят остановку кровотечения электрокоагуляцией, 3% раствором перекиси водорода, гемостатической губкой. Экономно иссекают края твердой мозговой оболочки. При вдавленных переломах черепа удаление костных отломков производят от периферии к центру из наложенного фрезевого отверстия, при оскольчатых переломах – от центра к периферии, при этом крупные отломки, имеющие связь с надкостницей, не удаляют. Операцию завершают укладыванием в мозговую рану гемостатической желатиновой губки с антибиотиками (канамицином или гентамицином) и послойным наложением швов на твердую мозговую оболочку, апоневроз и кожу. Под кожно-апоневротический лоскут вводят резиновую полоску. В зависимости от состояния мозговой раны и общего состояния пострадавшего решается вопрос о реконструктивной операции – первичной, отсроченной или поздней краниопластике).

5) Снятие кожных швов

1. Уложить больного на кушетку, операционный стол.

2. Пинцетом снять повязку.

3. С помощью другого стерильного пинцета обработать швы стерильным шариком с раствором антисептика (йодонат, спиртовый раствор хлоргексидина).

4. Захватив узел шва пинцетом, легким потягиванием вывести подкожную часть нитки (обычно белого цвета в отличие от накожной части темного цвета).

5. Подведя острую браншу стерильных ножниц под белую часть нити, рассечь ее у поверхности кожи.

6. Шов удалить.

7. Каждый снятый шов кладут на лежащую рядом развернутую маленькую салфетку, которую после снятия всех швов необходимо свернуть пинцетом и бросить в таз с грязным материалом.

8. Линию швов обработать раствором антисептика (йодонат, спиртовый раствор хлоргексидина).

9. На линию швов положить стерильную салфетку.

10. Закрепить повязку с помощью бинта, клея или лейкопластыря.

Серёжа.

Кровоостанавливающий инструментарий. Представлен зажимами, лигатурными иглами и т. п. Наиболее часто используются различные виды кровоостанавливающих зажимов. Наиболее распространенными являются зажим с овальными губками (Пеана), прямой зубчатый зажим с насечками (Кохера), прямой и изогнутый зажим с насечками без зубьев (Бильрота), зажим типа «москит» (Холстеда). Зубчатый зажим держит прочнее, чем остальные, но прокалывает захватываемую ткань.

2. Топография мягкого неба. Мягкое небо (palatum molle) является непосредственным продолжением кзади твердого неба, по своей функции оно может считаться частью глотки. Оно состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя с включенными железами и мышечной основы. Мягкое небо с боков связано с боковыми стенками глотки, а сзади снизу оканчивается свободным краем, формируя язычок. При спокойном дыхании оно занимает отвесное положение, тем самым отделяя полость рта от глотки; при глотании оно отходит кзади и кверху, отделяя полость рта от носоглотки. К мышцам мягкого неба принадлежат: мышца язычка (m. uvulae), небно-язычная (m. palatoglossus), небноглоточная (m. palatopharyngeus), мышца, поднимающая мягкое небо (m. levator veli palatini), мышца, натягивающая мягкое небо (m. tensor veli palatini).

3. Топография внутренней и наружной сонной артерии. Внутренняя сонная артерия является конечной ветвью общей сонной артерии. Начинается приблизительно с уровня третьего шейного позвонка, где общая сонная артерия разделяется на неё и более поверхностную ветвь — наружную сонную артерию. В самом начале внутренняя сонная артерия несколько расширена. Наружная сонная артерия — берёт начало от общей сонной артерии, на уровне верхнего края щитовидного хряща, направляется вверх, проходя сзади двубрюшной (за задним брюшком) и шилоподъязычной мышцы. Затем она ложится в позадинижнечелюстную ямку и входит в толщу слюнной железы.

4. Разрезы при воспалительных процессах на лице. Разрезы на лице при гнойных процессах производятся, учитывая месторасположение основных ветвей лицевого нерва. Это разрезы, идущие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти по краю ее. Флегмоны в ретромандибулярной области - разрез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникают тупо (пальцем). Флегмоны щеки в области m. massetes (осложнение паротита) - поперечный разрез от мочки уха к углу рта. В височной области типичный разрез идет позади лобного отростка скуловой кости. После разреза гной удаляют, гнойник промывают и дренируют.

5. Операция по Ванаху. Верхняя шейная лимфаденэктомия (операция Ванаха). Суть операции заключается в фасциально-футлярном удалении под-подбородочных и подчелюстных лимфатических узлов вместе с подчелюстной слюнной железой справа и слева. Операция Ванаха применяется при раке нижней губы, раке слизистой оболочки переднего отдела дна полости рта, передней трети языка, опухолях подбородочного отдела нижней челюсти.

Субтотальная резекция щитовидной железы по Николаеву.

Техника операции. Воротникообразный разрез кожи с подкожной клетчаткой проводят от медиального края одной грудиноключично-сосцевидной мышцы до медиального края другой на 1,5 см выше яремной вырезки грудины. Рассекают поверхностную фасцию с подкожной мышцей шеи. Края разреза оттягивают кверху и книзу, захватывают и пересекают между двумя зажимами поверхностные шейные вены, расположенные между первой и второй фасцией. Под вторую и третью фасции вводят раствор новокаина для облегчения выполнения следующего этапа - отсепаровки и рассечения фасции.

Затем обнажают грудиноподъязычные, грудинощитовидные и лопаточно-подъязычные мышцы, покрывающие щитовидную железу спереди. С помощью зажима Кохера тупо отделяют от остальных мышц медиально расположенные грудиноподъязычные мышцы, захватывают их двумя зажимами, наложенными в поперечном направлении, и рассекают между ними. Выделение правой доли железы и вывихивание ее в рану. Для этого разводят края грудинощитовидных мышц, по средней линии вертикально рассекают париетальный листок четвертой фасции и тупо отслаивают париетальный листок фасции железы от висцерального. Затем нужно вывихнуть в рану долю железы. Далее надсекают висцеральный листок четвертой фасции, окружающий железу, он отслаивается от ее собственной капсулы спереди назад в пределах границ зоны резекции доли, при этом освобождаются ее верхний и нижний полюсы. В процессе препаровки захватывают зажимами и пересекают сосуды, проходящие между наружной фасциальной и внутренней собственной оболочкой железы.

Пересекают перешеек, кровоточащие сосуды захватывают зажимами. Затем производят частичное поэтапное отсечение доли железы, начиная от трахеи в латеральном направлении, долю при этом фиксируют пальцем. Ткань железы вместе с собственной капсулой последовательно захватывают небольшими порциями зажимами и отсекают. В доле железы рекомендуется оставлять участок тканей размером 15x15 или 10x20 мм.

Сшивают рассеченные части наружной капсулы железы, тем самым закрывается культя правой доли. Затем аналогичными приемами резецируют левую долю железы.

Осложнения в процессе оперативного вмешательства: кровотечение, удаление околощитовидных желез, повреждение возвратного нерва, воздушная эмболия вследствие пересечения вен без их предва- рительного лигирования.\

Показания к трахеостомии: обструкция верхних дыхательных путей - для предотвращения механической асфиксии; нарушение проходимости нижних отделов дыхательного тракта вследствие попадания продуктов аспирации и секреции - для дренирования и санации дыхательных путей; нарушение спонтанного дыхания вследствие травмы грудной клетки, шейных сегментов спинного мозга, острой сосудистой патологии головного мозга и др. - для искусственной вентиляции легких; проведение интубационного наркоза при невозможности интубации через рот или нос. Трахеостомия – Осложнения

Как и любая операции трахеостомия требует опытности хирурга, который умелыми манипуляциями сможет предотвратить послеоперационные осложнения:

Кровотечение

Воздушная эмболия

Ранение задней стенки трахеи

Ранение пищевода

Расслаивание слизистой оболочки трахеи

Повреждение возвратных нервов (осиплость, потеря голоса)

Некроз хрящей трахеи

Подкожная эмфизема

Эмфизема средостения

Рефлекторная остановка сердца

Инструментарий. Для трахеостомии: скальпель - 1, крючки для расширения раны - 2, крючки острые однозубые - 2, зонд желобоватый - 1, зажимы кровоостанавливающие - 6, иглодержатель - 1, ножницы - 1, двухили трехлопастный расширитель Труссо - 1, трубки трахеотомические ? 1, 2, 3, 4, 5, 6, пинцеты хирургические и анатомические, хирургические иглы (рис. 13.1). Кроме этого набора необходимы раствор анестетика для инфильтрационной анестезии, шовные нити, 1% раствор дикаина, полотенце, марлевые шарики и салфетки.

Методика лоскутного вскрытия просвета трахеи по Бьерку заключается в выкраивании на ее передней стенке прямоугольного лоскута на нижней питающей ножке, при этом трахею с двух сторон удерживают острыми крючками. Этот лоскут поворачивают вперед и книзу и сшивают с кожей в нижнем отделе раны. Трахеостому для длительного или постоянного использования формируют путем выкраивания в стенке трахеи на уровне 2-4-го хрящей отверстия диаметром 10-12 мм Края отверстия сшивают с кожей 4-6 капроновыми швами.

Трахеостомическую канюлю вводят в три этапа. На первом этапе конец канюли вводят сбоку, щиток находится в вертикальном положении; на втором этапе канюлю с введенным в трахею концом разворачивают на 90* по часовой стрелке вниз и вращательным движением в сагиттальной плоскости перемещают в просвет трахеи; на третьем - трахеостомическую канюлю полностью вводят в полость трахеи до соприкосновения щитка с кожей.

После введения трахеостомической трубки накладывают направляющие швы на верхний и нижний углы раны.

Операцию завершают фиксацией трахеостомической трубки.

Техника выполнения средней трахеостомии она включает лишь один дополнительный этап - пересечение перешейка щитовидной железы. После обнажения перешейка и рассечения связки между ним и перстневидным хрящом, его тупым путем отсепаровывают от трахеи. Затем на перешеек накладывают два кровоостанавливающих зажима и пересекают между ними. Культи перешейка прошивают, перевязывают кетгутом и разводят в стороны крючками. Остальные этапы операции выполняют как при верхней трахеостомии.

КОНИКОТОМИЯ

Коникотомия - рассечение срединной перстнещитовидной (конической) связки (lig. cricothyroideum medianum), расположенной между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хрящей гортани.

Положение больного: на спине под лопатки подкладывается валик высотой 10-15 см, голова запрокинута. По возможности производят обработку операционного поля и проводят инфильтрационную анестезию.

Техника операции. Врач, встав справа от больного, указательным пальцем левой руки нащупывает бугорок перстневидного хряща и углубление между ним и нижним краем щитовидного хряща, соответствующее расположению конической связки. Большим и средним пальцами левой руки фиксируют щитовидный хрящ, натягивая кожу над хрящами гортани и смещая кзади грудиноключично-сосцевидные мышцы с расположенными под ними шейными сосудистыми пучками, второй палец находится между дугой перстневидного и нижним краем щитовидного хряща. Скальпелем проводят горизонтальный поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки шеи длиной около 2 см на уровне верхнего края перстневидного хряща. Второй палец вводится в разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану. По ногтю, касаясь его плоскостью скальпеля, перфорируют связку и вскрывают просвет гортани. Края раны разводят расширителем Труссо или кровоостанавливающим зажимом, через отверстие в гортань вводят канюлю подходящего диаметра.

Остановки кровотечения, как правило, не требуется, а манипуляция занимает обычно 15-30 с. Трубку, швы при пхо, оболочки мозга трансверзальная анестезия снимание швов перевязвка внутр сонной артерии