11. Носовая полость, пазухи.

Перегородка делит нос на две половины, левую и праву. В то же время она является медиальной стенкой полости носа, верхняя стенка образована lamina cribrosa, нижняя - небными отростками и горизонтальной пластинкой небной кости, латеральная - решетчатая кость, слезная, лобный отросток в.ч. Между носовыми раковинами распологаются носовые ходы. Верхний носовой ход находится между верхней и средней раковинами решетчатой кости; он вдвое короче среднего хода и располагается только в заднем отделе носовой полости; с ним сообщаются sinus sphenoidalis, foramen sphenopalatinum и открываются задние ячейки решетчатой кости. Средний носовой ход идет между средней и нижней раковинами; в него открываются cellulae ethmoidales anteriores et mediae и sinus maxillaris. Нижний носовой ход проходит между нижней раковиной и дном носовой полости. В его переднем отделе открывается носослезный канал. Пространство между носовыми раковинами и носовой перегородкой обозначается как общий носовой ход. На боковой стенке носоглотки находится глоточное отверстие слуховой трубы, связывающей полость глотки с барабанной полостью. Сосуды полости носа образуют анастомотические сети, возникающие за счет нескольких систем. Артерии относятся к ветвям a. ophthalmica (aa. ethmoidales anterior и posterior), a. maxillaris (a. sphenopalatina) и a. facialis (rr. septi nasi). Вены образуют сети, расположенные более поверхностно. Они анастомозируют с венами носоглотки, глазницы и мозговых оболочек. Чувствительная иннервация слизистой оболочки носа осуществляется глазным и верхнечелюстным нервами, специфическая - обонятельным нервом.

Лобная пазуха. Передняя стенка - внешняя пластинка, задняя стенка - внутренняя пластинка, нижняя стенка - компактный костный слой. По форме похожа на треугольник. Пазуха открывается в средний носовой ход. При воспалении лобной пазухи (фронтит) через ее истонченные стенки процесс может распространиться в глазницу, а также в переднюю черепную ямку. Лобная пазуха сообщается с полостью носа через апертуру лобной пазухи, apertura sinus frontalis, которая открывается в передней части среднего носового хода.

Клиновидная пазуха расположена в теле клиновидной кости непосредственно позади решетчатого лабиринта над хоанами и сводом носоглотки. Сагиттально расположенной перегородкой пазуха делится на две в большинстве случаев неодинаковые по объему части. На передней, наиболее тонкой, стенке в каждой половине пазухи находится отверстие, apertura sinus sphenoidalis. Форма и размеры клиновидной пазухи сильно варьируют. Ее верхняя стенка обращена к передней и средней черепным ямкам Средний отдел верхней стенки клиновидной пазухи соответствует турецкому седлу с расположенным в его ямке гипофизом, а кпереди от них - перекресту зрительных нервов. Снаружи по боковой стенке клиновидной пазухи проходят внутренняя сонная артерия и пещеристый венозный синус. Кроме того, по бокам пазухи проходят глазодвигательный, блоковый и отводящий нервы, прободающие наружную стенку пешеристого синуса, а также I ветвь тройничного нерва. Нижняя стенка клиновидной пазухи образует свод полости носа.

Верхнечелюстная пазуха. Внутренняя (носовая) стенка гайморовой пазухи соответствует большей части нижнего и среднего носовых ходов. Отверстие, посредством которого гайморова пазуха сообщается с полостью носа, hiatus maxillaris, находится высоко под самым дном глазницы. К передней части внутренней стенки sinus maxillaris прилежит носослезный канал, а к задневерхней части - решетчатые ячейки. Верхняя (глазничная) стенка гайморовой пазухи наиболее тонкая, особенно в заднем отделе. В толще глазничной стенки проходит канал подглазничного нерва, иногда нерв и кровеносные сосуды непосредственно прилежат к слизистой оболочке пазухи. Передняя (лицевая) стенка верхнечелюстной пазухи образована участком верхней челюсти между подглазничным краем и альвеолярным отростком. Плоское углубление в центре передней поверхности лицевой стенки, называемое «клыковой ямкой», соответствует наиболее тонкой части этой стенки. У верхнего края «клыковой ямки» расположено отверстие для выхода подглазничного нерва. Через стенку проходят rr. alveolares superiores anteriores et medius, образующие plexus dentalis superior, а также аа. alveolares superiores anteriores от подглазничной артерии. Нижняя стенка гайморовой пазухи, находится вблизи задней части альвеолярного отростка верхней челюсти и обычно соответствует луночкам четырех задних верхних зубов.

Решетчатый лабиринт состоит из 2—5 и больше различных по величине и форме решетчатых ячеек, которые отграничены от передней черепной ямки орбитальной частью лобной кости и решетчатой костью, а от глазницы - глазничной пластинкой. Сзади клетки решетчатого лабиринта иногда доходят до передней стенки клиновидной пазухи. Клиновидная пластинка решетчатого лабиринта, свободный край которой в полости носа является остовом средней раковины, делит воздухоносные клетки на передние и задние; передние клетки открываются в средний носовой ход, а задние - в верхний. Через истонченные стенки решетчатого лабиринта воспалительный процесс может распространиться в полость черепа, глазницу и на зрительный нерв. Слизистая оболочка околоносовых пазух по строению мало отличается от слизистой оболочки полости носа, но она значительно тоньше и сравнительно беднее сосудами и железами, чем слизистая оболочка носовой полости.

12. Зубы располагаются в виде двух дуг, находящихся одна над другой, и свободно выступающих коронками в полость рта. При максимальном поднимании нижней челюсти обе дуги смыкаются коронками. Зубы отделяют преддверие рта от собственно полости рта. В зубе различают коронку, шейку и корень. Дентин, являющийся их основой, в области коронок покрыт эмалью, а на корне - цементом. Внутри зуба находится полость, продолжающаяся в корень (или корни) в виде канала. Последний на верхушках корней зуба заканчивается foramen apicis dentis. Полость зуба заполнена пульпой, в которую через верхушечное отверстие корня проникают из челюстей сосуды и нервы. Соединение корня зуба со стенкой луночки происходит по типу вколачивания. Связка, удерживающая в луночке корень зуба, называется периодонтом. Передние зубы называются резцами, по бокам от резцов, в участке наибольшего изгиба зубной дуги, находятся зубы с остроконечными коническими коронками - клыки, кзади от них расположены двухбугорковые малые коренные зубы, или премоляры, самые задние, многобугорковые зубы, называются большими коренными зубами - молярами.

Кровоснабжение зубов происходит в основном за счет a. maxillaris. От нее отходят верхние альвеолярные артерии и нижняя альвеолярная артерия. На верхней челюсти коренные зубы получают кровь из задней верхней альвеолярной артерии, а передние - от передних верхних альвеолярных артерий, отходящих от одной из конечных ветвей а. maxillaris - подглазничной артерии. A. alveolaris inferior, проходя в нижнечелюстном канале, дает ветви к зубам нижней челюсти. От альвеолярных артерий отходят аа. dentales, проникающие в пульпу через верхушечные отверстия. Венозный отток от зубов происходит по сопровождающим артерии венам в крыловидное сплетение. Вены зубов верхней челюсти связаны также с глазными венами и через них - с венозными синусами черепа. Через лицевые и занижнечелюстные вены кровь от зубов поступает в систему яремных вен. Лимфоотток от зубов осуществляется в поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы. Верхние зубы иннервируются от n. maxillaris, дающего верхние альвеолярные нервы, сопровождающие одноименные артерии. Задние верхние передние, средние и задние альвеолярные нервы, соединяясь между собой аркадами, образуют plexus dentalis superior. Нижние зубы иннервирует n. mandibularis. От него отходит n. alveolaris inferior, который, проходя в нижнечелюстном канале, обычно разветвляется на стволики, образующие plexus dentalis inferior.

13. Твердое небо - костная стенка, отделяющая ротовую полость от полости носа, которая одновременно является крышей ротовой полости и дном полости носа. Твердое небо занимает передние 2/3 неба. По форме оно представляет собой выпуклый свод, образованный в передней части небными отростками верхнечелюстных и резцовых костей, а в задней - горизонтальными пластинками небных костей. Слизистую кожистую оболочку твердого неба покрывает многослойный плоский неороговевающий эпителий. Под ним в подслизистом слое располагается венозное сплетение. По срединной линии твердого неба проходит небный шов, разделяющий его на две половины. Впереди небного шва расположен треугольный резцовый сосочек, сбоку от него находится носонебный канал, через который сообщаются носовая и ротовая полости. Твердое небо разделяют на четыре зоны - железистую, жировую, зону небного шва и краевую. Неподвижность надкостницы твердого неба обуславливает ее плотное сращение со слизистой оболочкой в краевой зоне и зоне небного шва. Твердое небо снабжается кровью за счет большой и малых небных артерий, которые являются ветвями нисходящей небной артерии. Ветви большой артерии распространяются к тканям неба и десне. Передняя часть твердого неба снабжается кровью из резцовой артерии. Кровь от твердого неба оттекает через вены - большую небную и резцовую. Снабжение тканей твердого неба нервами происходит за счет второй ветви тройничного нерва - носонебного и небного нервов.

Мягкое нёбо - дупликатура слизистой оболочки, в которой заложены мышцы вместе с фиброзной пластинкой - нёбным апоневрозом, а также железы. Оно своим передним краем прикрепляется к заднему краю твердого нёба, а задний отдел мягкого нёба (нёбная занавеска) свободно свисает вниз и кзади, имея посредине выступ в виде язычка. По бокам мягкое нёбо переходит в дужки. Между передней и задней дужками получается ямка, занятая нёбной миндалиной. Каждая нёбная миндалина представляет собой овальной формы скопление лимфоидной ткани. Миндалина окружена тончайшей фиброзной капсулой. Ближайшим важным кровеносным сосудом является a. facialis, приблизительно на расстоянии 1 см от миндалины проходит a. carotis interna. В состав мягкого нёба входят следующие мышцы: 1. м. palatopharyngeus (тянет нёбную занавеску вниз, а глотку кверху). 2. м. palatoglossus (опускает нёбную занавеску, причем обе arcus palatoglossus напрягаются и отверстие зева суживается). 3. м. levator veli palatini (поднимает нёбную занавеску). 4. м. tensor veli palatini (напрягает нёбную занавеску в поперечном направлении). 5. м. uvulae (укорачивает язычок). Отверстие, сообщающее полость рта с глоткой, носит название зева. Оно ограничено с боков дужками, сверху - мягким нёбом, снизу - спинкой языка. Нёбо получает питание из a. facialis, a. maxillaris и из a. pharyngea ascendens (ветви a. carotis externa). Вены, несущие венозную кровь от нёба, впадают в v. facialis. Лимфа оттекает в nn. submandibulares et submentales. Иннервация нёба осуществляется plexus pharyngeus, образованным ветвями IX и X черепных нервов и truncus sympathicus, а также nn. palatini et n. nasopalatine (II ветвь тройничного нерва). N. vagus иннервирует все мышцы мягкого нёба, за исключением м. tensor veli palatfni, получающим иннервацию от III ветви тройничного нерва.

14. Язык - мышечный орган, к которому по бокам присоединяются мышцы, идущие от подбородка, подъязычной железы и шиловидного отростка височной кости. На m. мylohyoideus лежит парная подъязычная слюнная железа. На дне полости рта слизистая оболочка, переходя на нижнюю поверхность кончика языка, образует по средней линии уздечку. По сторонам от нее, у середины тела нижней челюсти, располагаются сосочки, на которых открываются проток поднижнечелюстной слюнной железы и большой проток подъязычной. Вдоль нижней поверхности языка, под слизистой, в том месте, где она переходит с десны на боковую поверхность языка, тянется сосудисто-нервный пучок. Мышцы языка можно разделить на две группы: 1) скелетные, их сокращение изменяет положение языка: шило-язычная мышца (m. styloglossus) - тянет язык вверх и назад; подбородочно-язычная мышца (m. genioglossus) - движет язык вперед; подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus) - тянет язык назад и вниз, при этом опускает надгортанник - закрывает гортань при глотании. 2) собственные, их функция - изменять форму языка: верхняя продольная мышца (m. longitudinalis superior), нижняя продольная мышца (m. longitudinalis inferior), поперечная мышца языка (m. transversus linguae), вертикальная мышца языка (m. verticalis linguae). Артериальное снабжение языка осуществляется в основном a. lingualis, ветвью наружной сонной артерии. Вены полости рта сопровождают одноименные артерии. Двигательная иннервация языка осуществляется n. hypoglossus (XII пара). Иннервация слизистой оболочки языка осуществляется язычным и языкоглоточным (IX пара) нервами. Чувствительные волокна (кроме вкусовых) для передних двух третей языка проходят в составе n. lingualis (из III ветви тройничного нерва), а вкусовые волокна идут в составе chorda tympani, которая по выходе из барабанной полости соединяется с язычным нервом. Для задней трети языка вкусовые волокна проходят в составе n. hypoglossus, остальные чувствительные волокна - в составе того же нерва и внутренней ветви верхнего гортанного. Лимфа от кончика языка и от передней части дна полости рта оттекает в подподбородочные и поднижнечелюстные узлы.

15. Переднее окологлоточное клетчаточное пространство ограничено медиально-окологлоточной фасцией, спереди и латерально - межкрыловидной фасцией и внутренней крыловидной мышцей, латерально - капсулой околоушной железы и глоточным отрогом железы, сзади и латерально - шило-диафрагмой, отделяющей задиафрагмальное от окологлоточного пространства. Спереди это пространство замкнуто благодаря сращению окологлоточно-щечной фасции с межкрыловидной на уровне переднего края ветви нижней челюсти. Окологлоточное клетчаточное пространство выполнено клетчаткой. В нем расположены восходящие глоточные сосуды, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Оно сообщается с ложем околоушной железы через дефект в фасциальной капсуле последней. Внизу окологлоточное пространство свободно переходит в клетчатку дна полости рта.

Заглоточное клетчаточное пространство расположено позади глотки. Оно ограничено сзади предпозвоночной, спереди окологлоточной фасциями, с боков - глоточно-позвоночными фасциальными отрогами. Вверху оно начинается от основания черепа, внизу переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода (позадиорганное клетчаточное пространство шеи), последнее переходит в клетчатку заднего средостения. Имеются непостоянные фасциальные отроги, расположенные горизонтально, которые до известной степени отгра­ничивают позадиглоточную клетчатку от клетчатки, расположенной в области шеи. Кроме клетчатки, заглоточное клетчаточное пространство содержит единич­ные лимфатические узлы.

16. Внешние ориентиры щечной области. Скуловая кость и скуловая дуга, нижний край нижней челюсти, носогубная борозда, передний край m. masseter. Границы щечной области: верхняя - скуловая дуга, нижняя - нижний край нижней челюсти, передняя - вертикальная линия, проведенная от наружного угла глаза, задняя - пальпируемый передний край жевательной мышцы. Лицевые артерия и вена щечной области проецируются от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в диагональном направлении к внутреннему углу глаза. На этой линии примерно на уровне крыла носа определяется один из важнейших анастомозов лицевой вены с крыловидным венозным сплетением.

Кожа щечной области прочно сращена с хорошо развитым слоем подкожной жировой клетчатки. В рыхлой подкожной клетчатке щечной области проходят лицевые артерия и вена. Лицевая артерия появляется в задненижнем углу области, у переднего края жевательной мышцы по нижнему краю нижней челюсти. На этом участке легко пальпировать ее пульсацию или прижать к кости для остановки кровотечения. Огибая край челюсти, артерия попадает в щечную область из поднижнечелюстного треугольника шеи. Далее соответственно своей проекции она идет в диагональном направлении к подглазничной области. Лицевая артерия сильно извита, образует изгибы кнутри в местах отхождения от нее нижней и верхней губных артерий. Ветви a. facialis анастомозируют с a. transversa faciei (от поверхностной височной), и с a. buccalis (из верхнечелюстной). Лицевая вена приходит в щечную область из подглазничной области по той же диагональной линии, что и лицевая артерия, располагаясь кзади от нее. На уровне крыла носа, выше или ниже него, она анастомозирует с глубоким крыловидным венозным сплетением лица, которое, в свою очередь, связано с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки. Ветви n. facialis проходят в глубоком слое подкожной клетчатки. Жировое тело щеки Биша располагается в подкожной клетчатке. Оно располагается у задней границы области, примыкая к переднему краю жевательной мышцы. Жировое тело щеки заключено в довольно плотную фасциальную капсулу, которая отделяет его от подкожной клетчатки, а также от щечной мышцы, расположенной глубже. Часть жирового тела располагается в соседней, околоушно-жевательной области, между глубокой поверхностью. От этой части жирового тела отходят отростки: височный, глазничный и крыловидно-небный, проникающие в соответствующие области.

17. Топография околоушно-жевательной области. В околоушно-жевательной области различают околоушно-жевательнуго фасцию, которая прикрепляется к скуловой дуге, в верхнем отделе она переходит в височную фасцию, внизу - в фасцию шеи, кпереди - в щечно-глоточную фасцию. Фасция покрывает жевательную мышцу и носит одноименное название, огибает задний край ветви нижней челюсти, переходит на внутреннюю крыловидную мышцу. Жевательно-челюстная клетчаточная щель расположена на наружной поверхности ветви нижней челюсти под жевательной мышцей. В глубокой области лица различают челюстно-крыло-видную и межкрыловидную клетчаточные щели. Челюстно-крыловидная щель ограничена снаружи футляром височной мышцы и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти. Щель вверху переходит в глубокое височное клетчаточное пространство, подвисочную и крылонебную ямки, сзади сообщается с окологлоточным пространством. Межкрыловидная клетчаточная щель расположена между фасциальными футлярами крыловидных мышц. Внизу она переходит в челюстно-крыловидную клетчаточную щель.

Околоушная слюнная железа. Расположена в околоушно-жевательной области лица, непосредственно под кожей, спереди и книзу от ушной раковины, на боковой поверхности нижней челюсти, у заднего края жевательной мышцы. Сверху околоушная железа подходит к скуловой дуге, снизу - к углу нижней челюсти, сзади — к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сосцевидным отросткам височной кости. Её выводной проток открывается на боковой стенке преддверия полости рта на уровне второго верхнего большого коренного зуба. Околоушная железа окружена околоушно-жевательной фасцией . Иннервируется языкоглоточным нервом и 3 ветвью тройничного нерва.

Лицевой нерв выходит из шилососцевидного отверстия височной кости. Место выхода проецируется на уровне прикрепления нижнего конца ушной раковины. Он вступает в околоушную слюнную железу на уровне нижней полуокружности наружного слухового прохода. Ветви нерва, прободающие железу, проецируются по радиарным линиям кпереди и книзу от козелка уха по направлению к мимическим мышцам. Височная ветвь нерва направляется в височную область, скуловая ветвь - к наружному углу глаза, щечные ветви - к середине расстояния между крылом носа и углом рта. Краевая ветвь прободает переднюю стенку капсулы околоушной слюнной железы на 1-1,5 см выше ее нижнего края и проецируется соответственно нижнему краю нижней челюсти (на 0,5-1 см ниже его). Шейная ветвь направляется вертикально вниз к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Проток околоушной слюнной железы (стенонов проток) проецируется по линии, проведенной от наружного слухового протока к точке, расположенной на середине расстояния между крылом носа и углом рта, на 1,5-2 поперечных пальца (2-2,5 см) ниже скуловой дуги. Зона его проекции располагается в границах треугольника, образованного линиями: от нижнего края верхних медиальных резцов до заднего конца скуловой дуги; от нижнего края носовой перегородки до верхушки сосцевидного отростка; от угла нижней челюсти до середины скуловой дуги. Место впадения устья протока в преддверие полости рта чаще всего располагается в промежутке между первым и вторым верхним большим коренным зубом, реже - на уровне второго большого коренного зуба. На покровах лица это поле имеет форму эллипса на расстоянии 2,5-3 см от угла рта, примерно на середине прямой, соединяющей подглазничный край с краем нижней челюсти.

18. 19. Глубокая область лица расположена под ветвью нижней челюсти и височной мышцей, в участке ее прикрепления к венечному отростку челюсти. Снутри область ограничена наружной пластинкой крыловидного отростка и частью височной поверхности большого крыла клиновидной кости и бугра верхней челюсти. Сзади к области прилежит ложе околоушной железы, сверху -основание черепа в виде facies infratemporalis большого крыла клиновидной кости. Нервы глубокой области лица расположены глубже челюстной артерии и наружной крыловидной мышцы. Они отходят от основных стволов n. мandibularis. Язычный нерв (n. lingualis) идет через те же пространства, но кпереди от луночкового нерва. Нерв жевательной мышцы (n. massetericus) проходит через вырезку нижней челюсти к жевательной мышце и иннервирует ее. От него отходит веточка к нижнечелюстному суставу. Глубокие височные нервы (nn. temporales profundi) чаще двумя ветвями направляются вверх и кнаружи, иннервируют височную мышцу. Латеральный крыловидный нерв (n. pterygoideus lat.) подходит к внутренней поверхности крыловидной мышцы и теряется в ее толще. Щечный нерв (n. buccinatorius) следует кнаружи между головками латеральной крыловидной мышцы к коже и слизистой оболочке щеки и к коже угла рта. Медиальный крыловидный нерв (n. pterygoideus medialis) направляется к медиальной крыловидной мышце. Отдает веточки к мягкому небу (m. tensor veli palatini), к барабанной перепонке (m. tensor tympani). Ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis) является по своему характеру смешанным. Идет по внутренней поверхности суставного отростка нижней челюсти, по сумке сустава челюсти и впереди слухового прохода. В пределах боковой области лица отдает ветви к суставу челюсти, к околоушной железе, к наружному слуховому проходу. В самом глубоком участке области - в крылонебной ямке - проходит вторая ветвь тройничного нерва (n. maxillaris) и располагается ganglion sphenopalatinum.

20. Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, располагаясь на поверхности латеральной крыловидной мышцы, проходит среди венозных ветвей в поперечном направлении и далее направляется кнутри и несколько кверху к крыловидно-небной ямке. В начальном отделе после выхода из околоушной железы она расположена вблизи капсулы височно-челюстного сустава. Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, отдает многочисленные ветви (до 16), которые кровоснабжают образования глубокой области лица, а также твердую мозговую оболочку. A. meningea media отходит тотчас кпереди от суставного отростка нижней челюсти и направляется между ветвями ушно-височного нерва вверх к остистому отверстию. A alveolaris inferior ответвляется на уровне вырезки нижней челюсти и идет вертикально книзу в нижнечелюстной канал. Кроме них от а. maxillaris отходят верхние альвеолярные ветви, височные, небные, подглазничная и др.

21. Височно-нижнечелюстной сустав является комбинированным суставом. Сочленяющиеся поверхности головки нижней челюсти и суставная поверхность височной кости дополнены расположенным между ними волокнистым внутрисуставным хрящом, который прирастая краями к суставной капсуле, разделяет суставную полость на два обособленных отдела. Височно-нижнечелюстной сустав по строению хоть и относится к мыщелковым, но благодаря наличию внутрисуставного хрящевого диска в нём возможны движения в трёх направлениях: вертикальная ось: опускание и поднятие нижней челюсти; сагиттальная ось: смещение нижней челюсти вперёд и назад; фронтальная ось: боковые движения. Выделяют основные элементы сустава: Блок нижней челюсти, Суставная поверхность височной кости, Капсула, Внутрисуставной диск, Связки.