Инструменты для костно-пластической трепанации: трепан - отверстия, скальпель – рассечение надкостницы, фрезы, пила Джильи, тонкая стальная пластинка проводника Поленова. Инфраорбитальная анестезия

При инфраорбитальной анестезии блокируют периферические ветви подглазничного нерва, передние верхние альвеолярные ветви и среднюю верхнюю альвеолярную ветвь.

Инфраорбитальная анестезия может быть проведена внеротовым и внутриротовым методами.

Внеротовой метод.  определяют проекцию подглазничного отверстия на кожу.Затем, отступя от проекции отверстия на кожу вниз и кнутри на 1 см, делают вкол иглы. Потом продвигают ее вверх, кзади и кнаружи по направлению к подглазничному отверстию, при этом иглу погружают до кости. В области подглазничного отверстия выпускают 0,5—1,0 мл анестетика и, осторожно перемещая иглу, отыскивают вход в канал. Войдя в подглазничный канал, продвигают иглу на глубину 7—10 мм и впрыскивают еще 0,5—1,0 мл раствора анестетика. Анестезия наступает через 3—5 мин. Внутриротовой метод. Отыскав проекцию подглазничного отверстия на кожу, указательным пальцем левой руки прижимают мягкие ткани в этой точке к кости.. Вкол иглы производят на 0,5 см кпереди от переходной складки, на уровне промежутка между центральным и боковым резцами. Иглу продвигают кзади, вверх и кнаружи по направлению к подглазничному каналу, выпуская при этом небольшое количество анестетика для обезболивания тканей на пути иглы Зона обезболивания: резцы, клыки и малые коренные зубы, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области этих зубов, слизистая оболочка. Осложнения. При ранении иглой сосудов в подглазничном канале или вне его возникает кровоизлияние в окружающую ткань. Возможно образование гематомы. Иногда появляется ишемия ограниченного участка кожи в подглазничной области. При попадании анестетика в глазницу можно блокировать нервы, иннервирующие мышцы глазного яблока. Тогда у больного появляется диплопия. При прободении нижней стенки подглазничного канала раствор анестетика может попасть в верхнечелюстную пазуху. В случае травмы иглой нервного ствола может развиться неврит подглазничного нерва. Профилактика осложнений — тщательное соблюдение техники анестезии. Для предотвращения образования гематомы после анестезии следует прижать пальцем на 2— 3 мин место выхода сосудистого пучка из канала.

Лестнично-позвоночное пространство ( Лестнично-позвоночный треугольник ), spatium (trigonum) scalenovertebrale, — наиболее глубокий отдел шеи, располагающийся позади нижней трети грудино-ключично-со-сцевидной мышцы под 5-й фасцией шеи. Оно расположено в косо сагиттальной плоскости. Его основанием является купол плевры, вершиной — поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно ограничено позвоночником с длинной мышцей шеи, а спереди и латерально — медиальным краем передней лестничной мышцы, направляющейся к переднему отделу I ребра. Под предпозвоночной (5-й) фасцией находится содержимое лестнично-позвоночного пространства: начало шейного отдела подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного (лимфатического) протока, ductus thoracicus (слева), нижний и шейно-грудной (звездчатый) узлы симпатического ствола.

Обнажение общей сонной артерии Разрез длиной 8 см проводят по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, начиная от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз, по направлению к грудине. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, а затем переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы (вторую фасцию шеи). Грудино-ключично-сосковую мышцу оттягивают тупым крючком кнаружи, обнажая заднюю стенку ее влагалища. Задний листок влагалища грудино-ключично-сосковой мышцы рассекают по зонду. С помощью сложенных пинцетов тупо выделяют общую сонную артерию. При выделении общей сонной артерии следует помнить, что между артерией и внутренней яремной веной в глубине раны располагается ствол блуждающего нерва, а по передней поверхности артерии проходит нисходящая ветвь подъязычного нерва.

Инструменты для антротомии

Антротомия – это трепанация сосцевидного отроства. Скальпель – надрезать ножу, долото для трепанации, мозговая ложечка – убирать частицы тканей, трепан для образования отверстий.

1. Для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусачки и др. К режущим инструментам относятся также резекционные ножи, применяемые для разрезания плотных сухожильных тканей вблизи суставов, и ампутационные ножи. 2. Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и др.: пинцеты анатомические и хирургические; тупые и острые крючки; зонды; большие расширители раны (зеркала); корнцанги, зажимы Микулича и др. 3. Кровоостанавливающие: зажимы (типа Кохера, Бильрота, Холстеда, «Москит» и др.) и лигатурные иглы Дешана. 4. Инструменты для соединения тканей: иглодержатели разных систем с колющими и режущими иглами. Используемые при манипуляциях хирургические инструменты должны быть стерильными.

2.Язык — мощный мышечный орган. Его разделяют на два отдела: 1) передний, включающий вершину и тело и лежащий в ротовой полости; 2) задний, представленный корнем и находящийся в области зева. Границей между отделами является V-образный вал (papillae vallatae), имеющий сосочки, и углубление на средней линии (for. coecum).Слизистая оболочка корня языка, переходя на надгортанник, образует три складки: среднюю язычно-надгортанную (plica glossoepiglottica mediana) и две боковые (plica glossoepiglottica lateralis), следующие от языка к краям надгортанника. Между этими складками образуются углубления (vallecula epiglottica). В эти углубления обычно попадают инородные тела, рыбьи кости.

Язык, кроме слизистой оболочки, окружен апоневрозом, к которому прикрепляются мышцы языка. К собственным мышцам языка, расположенным в пределах органа, принадлежат продольные, поперечные и вертикальные мышцы. Верхняя продольная мышца (m. longitudinalis superior linguae) находится под апоневрозом языка, следует спереди назад. Нижняя продольная мышца (m. longitudinalis inferior linguae) расположена в нижней части языка, следует в том же направлении. На нижней поверхности языка слизистая оболочка формирует ворсинчатые складки (plica fimbriata), расходящиеся под острым углом от средней линии

По ходу складок открываются протоки передних желез языка glandulae linguales anterior), заложенных под шилоязычной и продольной нижней мышцами языка.Несколько кнутри и глубже протока подчелюстной железы в клетчатке подъязычной области проходит язычная артерия. Здесь она отдает rami dorsalis linguae, rami sublingualis et a. profunda linguae. Последняя ветвь является самой мощной и как продолжение a. lingualis уходит в толщу языка, достигая его кончика.

Язычный нерв в подъязычной клетчатке подходит под выводной проток подчелюстной железы и своими ветвями погружается в мышцы языка. Доступен хирургу кнутри от третьего коренного зуба, располагаясь здесь под слизистой оболочкой.

Языкоглоточный нерв следует по внутренней поверхности шилоязычной мышцы и за задним краем подъязычно-язычной мышцы уходит в корень языка.

3.т-я паращитов.

Околощитовидные железы — две верхние и две нижние — располагаются на заднемедиальной поверхности боковых долей щитовидной железы в рыхлой клетчатке между ее фиброзной капсулой и наружной фасциальной капсулой. Верхние околощитовидные железы лежат на уровне нижнего края перстневидного хряща, нижние — на уровне нижней трети боковых долей щитовидной железы. Их положение варьирует, но всегда верхние околощитовидные железы находятся выше, а нижние — ниже места вступления нижней щитовидной артерии в заднюю поверхность боковой доли щитовидной железы.

4.трепанация по оливекрону

Костно-пластическая трепанация черепа - оперативный доступ в полость черепа с выкраиванием лоскутов мягких тканей и кости свода черепа, которые после окончания операции укладывают на место

Показания к костно-пластической трепанации: травматические внутричерепные гематомы, внутримозговые кровоизлияния, наличие очага ушиба-размозжения головного мозга, абсцессы мозга, опухоли головного мозга и пр.

Положение больного зависит от локализации патологического процесса.Следующий этап - создание мышечно-надкостнично-костного лоскута. Надкостницу рассекают на расстоянии 1-2 см от края кожной раны и отслаивают ее. По линии рассечения надкостницы тре- паном накладывают 5-6 фрезевых отверстий на расстоянии 5-6 см друг от друга. Последовательно используют копьевидную, конусовидную и шаровидную фрезы. Особую осторожность необходимо соблюдать при трепанировании внутренней пластинки кости, что связано с наличием глубжележащих важных анатомических структур. Фрезевые отверстия поочередно соединяют с помощью проволочной пилы, проведенной по металлическому проводнику. Выпиленный костный лоскут поднимают элеватором. Кровотечение из кости останавливают воском. Далее вскрывают твердую мозговую оболочку

и выполняют основной этап операции, после чего рану послойно ушивают. Твердую мозговую оболочку ушивают непрерывным швом (при отсутствии угрозы повышения внутричерепного давления). Костный лоскут помещают на свое место и фиксируют узловыми швами. Фрезевые отверстия прикрываются надкостницей.

5. Трахеотомия по бьерку

Много сторонников имеет трахеостомия по Бьерку. При ее выполнении из передней стенки трахеи выкраивают языкообразный лоскут с верхушкой, обращенной краниально. Верхушку лоскута подшивают к коже в нижнем углу раны. Когда отпадает необходимость в трахеостомии, лоскут трахеальной стенки укладывают на место и подшивают.Разрез кожи с рассечением поверхностной мышцы шеи до глубокой фасции. Разрез может быть выполнен по средней линии или поперечно на 2 см выше яремной вырезки. Продольно рассекают глубокую фасцию шеи, тупым и острым путем раздвигают мягкие ткани (при необходимости пересекают перешеек щитовидной железы), обнажают трахею, однозубым крючком захватывают ее за одно из колец и подтягивают в рану.

Специальные инструменты для трахеостомии 1. Острый однозубый крючок Шассеньяка. Этот инструмент служит для захватывания колец трахеи и подтягивания ее кпереди.  2. Тупой однолопастный Г-образный крючок Кохера для отодвигания перешейка щитовидной железы.  3. Трахеорасширитель для расширения отверстия в трахее перед введением канюли. 4. Трехеостомические канюли. 

Нижняя трахеостомия Показания1. Непроходимость верхних дыхательных путей.Острейшая (молниеносная). Развивается за секунды. Как правило, это – обтурация инородными телами.Острая. Развивается за минуты. Инородные тела, истинный круп при дифтерии (обтурация пленками), отеки Квинке, реже – подсвязочный ларингит. Подострая. Развивается за десятки минут, часы. Ложный круп, гортанная ангина, отёк при химических отеках пищевода etc. Хроническая. Развивается за сутки, месяцы, годы. Перихондрит, рубцовые сужения трахеи, рак гортани2. Необходимость респираторной поддержки у больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции лёгких.

Топография сосудисто-нервного пучка шеи Позади мышцы и ее фасциального футляра находится сонный сосудисто-нервный пучок, окруженный vagina carotica (париетальный листок 4-й фасции). В средней трети области vagina carotica срастается спереди с футляром грудино-ключично-сосцевидной мышцы (2-й фасцией) и с 3-й фасцией, а сзади — с предпозвоночной (5-й) фасцией шей. Внутри пучка а. carotis communis лежит медиально, v. jugularis interna — латерально, n. vagus — между ними и сзади.

Кровоснабжение и иннервация зубов Кровоснабжение зубов происходит в основном за счет a. maxillaris. От нее отходят верхние альвеолярные артерии, аа. alveolares superiores, и нижняя альвеолярная артерия, a. alveolaris inferior. На верхней челюсти коренные зубы получают кровь из задней верхней альвеолярной артерии, а передние — от передних верхних альвеолярных артерий, отходящих от одной из конечных ветвей а. maxillaris — подглазничной артерии, a. infraorbitalis, которая проходит в одноименном канале. A. alveolaris inferior, проходя в нижнечелюстном канале, дает ветви к зубам нижней челюсти. От альвеолярных артерий отходят аа. dentales, проникающие в пульпу через верхушечные отверстия. Верхние зубы иннервируются от n. maxillaris, 11 ветви тройничного нерва, дающего верхние альвеолярные нервы, сопровождающие одноименные артерии. Задние верхние передние, средние и задние альвеолярные нервы, соединяясь между собой аркадами, образуют верхнее зубное сплетение, plexus dentalis superior. Это сплетение может частично находиться и непосредственно под слизистой оболочкой гайморовой пазухи. Нижние зубы иннервирует III ветвь тройничного нерва, п. mandibularis. От него отходит n. alveolaris inferior, который, проходя в нижнечелюстном канале, обычно разветвляется на стволики, образующие нижнее зубное сплетение, plexus dentalis inferior. От последнего через верхушечное отверстие корня вступают в пульпу зубные ветви, rami dentales. Вегетативная иннервация зубов осуществляется от головной части симпатической и парасимпатической нервной системы.

Первичная хирургическая обработка ран лица (ПХО) - это совокупность мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для заживления раны.

Различают первичную хирургическую обработку раны (ПХО) - это первая по счету обработка раны. Вторичная хирургическая обработка раны - это второе по счету оперативное вмешательство в ране, которая уже подвергалась хирургической обработке.

Перед хирургической обработкой каждому раненому должна быть проведена антисептическая (медикаментозная) обработка лица и полости рта. Начинают чаще всего с кожных покровов. Особенно тщательно обрабатывают кожу вокруг ран. Вслед за этим проводят ирригацию раны любым антисептическим раствором, что позволяет вымыть из нее грязь, мелкие свободнолежащие инородные тела. После этого кожные покровы бреют, особенно при наличии свисающих мягкотканых лоскутов. После бритья вновь можно промыть рану и полость рта антисептическим раствором.

кожу высушивают марлевыми салфетками и обрабатывают 1-2% настойкой йода. После этого раненого доставляют в операционную.

Сущность радикальной первичной хирургической обработки предполагает выполнение максимального объема хирургических манипуляций в строгой последовательности ее этапов: обработка костной раны, мягких тканей, прилежащих к костной ране, иммобилизация отломков челюстей, наложение швов на слизистую оболочку подъязычной области, языка, преддверия рта, наложение швов (по показаниям) на кожу с обязательным дренированием раны.

В зависимости от сроков хирургического вмешательства различают:

- раннюю ПХО (проводится до 24 часов с момента ранения);

- отсроченную ПХО (проводится до 48 часов);

- позднюю ПХО (проводится спустя 48 часов после ранения)..

В зависимости от сроков зашивания раны наглухо различают:

- первичный шов ранний (накладывают сразу после проведения ПХО),

- первичный шов отсроченный (накладывают на 4 - 5 сутки после проведенной ПХО в тех случаях, когда обрабатывали или загрязненную рану. Накладывают его до появления в ране активного роста грануляционной ткани),

- вторичный шов ранний (накладывают на 7 - 14 сутки на гранулирующую рану, которая полностью очистилась от некротических тканей. Иссечение краев раны и мобилизация тканей возможны, но не обязательны),

- вторичный шов поздний (накладывают на 15 - 30 сутки на рубцующуюся рану, края которой эпителизируются или уже эпителизировались и стали малоподвижными. Необходимо иссечь эпителизированные края раны и мобилизовать сближаемые до соприкосновения ткани с помощью скальпеля и ножниц).

В ряде случаев для уменьшения размеров раны, особенно при наличии больших свисающих мягкотканых лоскутов, а также признаков воспалительной инфильтрации тканей может быть наложен пластиночный шов.

Щитовидная железа расположена ниже подъязычной кости и тесно связана с щитовидным и перстневидным хрящами. Она состоит из двух долей и перешейка, лежащего на первых кольцах трахеи. Спереди щитовидную железу прикрывают следующие слои: кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная фасция и platysma, поверхностная пластинка (2-я фасция) и предтрахеальная пластинка (3-я фасция) фасции шеи с подподъязычными мышцами. Утолщение предтрахеальной пластинки фасции шеи (3-й фасции), фиксирующее железу к щитовидному, перстневидному хрящам и трахее.Вслед за мышцами и 3-й фасцией располагается сращенная с ней париетальная пластинка 4-й фасции. По срединной линии шеи с этими фасциями срастается и 2-я, в результате чего образуется белая линия шеи, через которую можно подойти к щитовидной железе, не рассекая подподъязычных мышц.

За париетальным листком 4-й фасции лежит spatium previscerale, Висцеральный листок образует фасциальную, или наружную, капсулу щитовидной железы, окружая ее со всех сторон. Под фасциальной капсулой щитовидной железы находится слой рыхлой клетчатки, окружающей железу, через которую к ней подходят сосуды и нервы. Щитовидная железа имеет еще одну капсулу — фиброзную, capsula fibrosa, или внутреннюю. Эта капсула тесно связана с паренхимой железы, отдавая внутрь перегородки.

Между фасциальной и фиброзной капсулами на задней поверхности щитовидной железы располагаются околощитовидные железы. Верхние полюса боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюса боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня пятого-шестого кольца, не доходя на 2—2,5 см до вырезки грудины.

Декомпрессивная трепанация черепа

Показания: глубокие большие опухоли мозга, иногда острая травма черепа с быстро прогрессирующим повышением внутричерепного давления и ухудшение состояния больного, когда не представляется возможным удалить основной патологический очаг. Операция заключается в удалении костной пластинки с образованием костного дефекта и в рассечении твердой мозговой оболочки.

Техника операции по Кушингу. Подковообразным разрезом в правой височной области соответственно зоне расположения височной мышцы выкраивают кожный лоскут, обращенный основанием к уху, и отслаивают его книзу. Иногда делают вертикальный разрез от середины скуловой дуги к теменному бугру. Собственную фасцию и височную мышцу разделяют по ходу волокон и крючками разводят в стороны. Распатором удаляют надкостницу с чешуи височной кости. В центре участка фрезой наносят отверстие, которое расширяют костными кусачками до размеров 5X5 или 6X6 см. При этом необходимо щадить среднюю оболочечную артерию. После спинномозговой пункции, снижающей внутричерепное давление, рассекают крестообразным разрезом твердую мозговую оболочку. Послойно зашивают рану.

Заглоточный абсцесс вскрывают внутриротовым разрезом. Лезвие скальпеля обертывают марлевой салфеткой или липким пластырем, оставляя свободным конец длиной 1 см. Операцию производят в положении больного сидя. Пальцем левой руки или шпателем отдавливают язык книзу. Скальпель продвигают по пальцу левой руки или шпателю и над местом выбухания вертикальным разрезом на глубину 1 см и длиной 2 см вскрывают гнойник.  Скальпель быстро извлекают и голову больного наклоняют кпереди и вниз, чтобы предупредить аспирацию гноя. Удалив гной, браншами кровоостанавливающего зажима разводят края разреза, осушают полость гнойника. После дующие действия: нужно больному полоскать горло антисептическим раствором.  Разрез задней стенки глотки должен быть вертикальным и дугообразным, в виде запятой, чтобы предупредить быстрое склеивание краев раны, наблюдаемое при линейном разрезе. 

Клетчаточное пространство дна полости рта ограничено сверху слизистой оболочкой дна полости рта, снизу - челюстно-подъязычной мышцей (диафрагмой рта), с боков - внутренней поверхностью нижней челюс­ти. В нем различают пять щелей: срединную, ограниченную подбородочно-язычными мышцами, две медиальных, расположенных между подбородочно-язычными и подъязычно-язычными мышцами, и две латеральных щели, расположенные между подъязычно-язычными мышцами и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. В латеральной клетчаточной щели расположены подъязычная слюнная железа, передний отросток подчелюстной слюнной железы и ее проток, подъ­язычный и язычный нервы, язычные артерии и вены. В медиальных клетчаточных щелях лежит клетчатка и язычная артерия, а в срединной - клетчатка и иногда лимфатические узлы. Латеральная щель вверху широко соединяется с окологлоточным клетчаточным пространством, а внизу - по ходу протока подчелюстной железы (по щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами) соединяется с подчелюстным клетчаточным пространством шел, расположенным ниже диафрагмы рта в поднижнечелюстном треугольнике, где расположены подчелюстная железа, лицевая артерия и лицевая вена.

1. Иглы для лигатур, применение. Лигатурные иглы предназначены для подведения лигатур под сосуд. Лигатурные иглы могут быть остроконечными и тупоконечными:  — остроконечную иглу применяют для прокалывания тканей и перевязки артерии вместе с прилежащими тканями единым блоком;  — тупоконечные иглы используют для подведения лигатур под сосуд после выполнения оперативного доступа.  Требования к лигатурным иглам: прочность рабочей части и ее дугообразная форма, отсутствие острых кромок, широкое ушко, достаточная длина «шейки», уплощенный изгиб рабочей части для возможности сочетанных манипуляций в глубине раны вспомогательными инструментами (пинцетами, зажимами и т. д.), небольшие размеры, исключающие ухудшение обзора операционного поля.  Лигатурную иглу удерживают в руке в позиции «смычка» или «столового ножа». Фиксация инструмента в позиции «писчего пера» приведет к утрате точности движений.  Лигатурную иглу следует начинать подводить под сосуд с наиболее «опасной» стороны — со стороны прилегающей вены, нерва.  Лигатурная игла Дешана - для лидирования сосудов, расположенных относительно поверхностно.  В зависимости от особенностей топографии сосудисто-нервного пучка и синтопии его элементов для удобства подведения нитей используют правую или левую лигатурную иглу Дешапа.  С помощью лигатурной иглы Купера перевязывают глубоко расположенные кровеносные сосуды. Длина лигатуры, заряженной в иглу, должна в 1,5 раза превышать длину инструмента. При этом один конец должен быть длинным, а другой — коротким.  Этапы подведения лигатурной иглы:  1. Рабочую часть лигатурной иглы располагают параллельно стенке сосуда. 2. Подводят конец иглы под заднюю стенку сосуда под углом 45°. 3. Продвигают рабочую часть под задней поверхностью стенки артерии.4. Конец рабочей части иглы выводят из-под другой стороны артерии. 5. Конец лигатуры захватывают пинцетом и выводят из раны. 6. Выводят рабочую часть иглы из-под сосуда, располагая ее перпендикулярно сосуду. 2. N. facialis (n. intermedio-facialis), лицевой нерв, является смешанным нервом; в качестве нерва второй жаберной дуги иннервирует развившиеся из нее мышцы — все мимические и часть подъязычных и содержит исходящие из его двигательного ядра эфферентные (двигательные) волокна к этим мышцам и исходящие от рецепторов последних афферентные (проприоцептивные) волокна. В его составе проходят также вкусовые (афферентные) и секреторные (эфферентные) волокна, принадлежащие так называемому промежуточному нерву, n. intermedius (см. ниже). Соответственно компонентам, составляющим его, n. facialis имеет три ядра, заложенных в мосту: двигательное — nucleus motorius nervi facialis, чувствительное — nucleus solitarius и секреторное — nucleus salivatorius superior. Последние два ядра принадлежат nervus intermedius. N. facialis выходит на поверхность мозга сбоку по заднему краю моста, на linea trigeminofacialis, рядом с n. vestibulocochlearis. Затем он вместе с последним нервом проникает в porus acusticus interinus и вступает в лицевой канал (canalis facialis). В канале нерв вначале идет горизонтально, направляясь кнаружи; затем в области hiatus canalis n. petrosi majoris он поворачивает под прямым углом назад и также горизонтально проходит по внутренней стенке барабанной полости в верхней ее части. Миновав пределы барабанной полости, нерв снова делает изгиб и спускается вертикально вниз, выходя из черепа через foramen stylomastoideum. В том месте, где нерв, поворачивая назад, образует угол (коленце, geniculum), чувствительная (вкусовая) часть его образует небольшой нервный узелок, ganglion geniculi (узел коленца). При выходе из foramen stylomastoideum лицевой нерв вступает в толщу околоушной железы и разделяется на свои конечные ветви. 3. Классификация фасций по Шевкуненко По В.Н.Шевкуненко: 1.fascia colli superficialis-мышечное происхождение. Во всех отделах шеи. На передней поверхности шеи может расслаиваться скоплениями жировой ткани на несколько пластинок. В переднебоковых отделах образует футляр для подкожной мышцы. В заднем отделе шеи от нее к коже многочисленные соединительно-тканные перемычки, разделяющие подкожную жировую ткань на многочисленные ячейки. Фасция является частью общей поверхностной (подкожной) фасции тела и переходит без перерыва с шеи на соседние области. 2. lamina superficialis fasciae colli propriae охватывает всю шею, покрывает мышцы выше и ниже подъязычной кости, слюнные железы, сосуды и нервы. Вверху - к верхней выйной линии, сосцевидному отростку височной кости, углу и нижнему краю нижней челюсти. Внизу- к переднему краю рукоятки грудины и ключице. Спереди, по средней линии, поверхностный фасциальный листок срастается с глубоким листком собственной фасции шеи, образуя белую линию шеи. Поверхностный листок идет от белой линии назад к остистым отросткам шейных позвонков. Раздваиваясь, он образует отдельные фасциальные влагалища для грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц и капсулу (влагалище) поднижнечелюстной слюнной железы. Соединительно-тканное происхождение. 3.lamina profunda fasciae colli propriae - мышечное происхождение.Плотная соединительнотканную пластинку, натянутую между подъязычной костью и ключицами.В среднем отделе шеи в виде трапеции натянута между подъязычной костью вверху, задним краем рукоятки грудины и ключицами внизу, с боков ограничена лопаточно-подъязычными мышцами и прикрывает только лопаточно-трахеальный, лопаточно-ключичный треугольники и нижний отдел грудино-ключично-сосцевидной области. Листок образует фасциальные влагалища для мышц, лежащих ниже подъязычной кости, и объединяет эти мышцы в соединительнотканно-мышечную пластинку, является для них как бы апоневрозом (aponeurosis omoclavicularis) (шейный парус). 4.fascia endocervicalis -целомическое происхождение, облегает шейные внутренние органы (глотку, гортань, трахею, щитовидную железу, пищевод, сосуды). Состоит из двух листков: висцерального, который, охватывая каждый из органов, образует для них капсулу, и париетального, который охватывает все органы в совокупности и образует влагалище для сосудисто-нервного пучка шеи. Она продолжается кверху до основания черепа (по стенкам глотки), а книзу спускается вдоль трахеи и пищевода в грудную полость, где ее аналогом является внутригрудная фасция. 5.fascia prevertebralis-соединительнотканное происхождение.Покрывает спереди предпозвоночные и лестничные мышцы и, срастаясь с поперечными отростками позвонков, образует для названных мышц влагалища. Вверху -от основания черепа позади глотки, спускается вниз через шею и уходит в заднее средостение. Продолжаясь в латеральном направлении, фасция образует футляр (фасциальное влагалище) для плечевого сплетения с подключичными артерией и веной и достигает краев трапециевидных мышц. Парижская номенклатура:1.laminasuperficialis=2-по В.Н.Шевкуненко. 2.lamina pretrachealis мышцы и другие образования впереди трахеи = 3 по В.Н.Шевкуненко. 3.lamina prevertebralis= 5 по В.Н.Шевкуненко.

4. Антротомия – хир.опер. вскрытия пещеры сосц. Отростка, ликвидация гнойно-деструктивного процесса с одновременным дренированием барабанной полости. Обезболевание: эндотрахеальным нарк.; Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступя от переходной складки позади ушной раковины на 0,5 см. Длина разреза в пределах 5—6 см.; Распатором отсепаровывают мягкие ткани в области площадки сосцевидного отростка; накладывают ранорасширитель. инструменты, для снятия кортикального слоя. стамески Воячека, долота, фрезы. Ориентируясь на spina suprameatum, linea temporalis superior, постепенно удаляют кость отростка и вскрывают пещеру. Тщательно проводят удаление кариозно измененной кости, гноя и грануляций; По окончании убедиться в полном удалении костной стружки и отломков. Края костной раны сглаживают фрезой. Полость промывают антисептическим раст. Рану не зашивают. Накладывают на нее стерильные салфетки, вату и повязку. Наложение первичного шва на рану нецелесообразно, так как она заживает вторичным натяжением. В послеоперационном периоде рану перевязывают на 2-й день после вмешательства; В момент перевязки удаляют из раны тампоны, осушают ее, промывают антисептическим раствором, вновь вводят тампоны и накладывают повязку. Показано УФ-облучение раны. Заживление вторичным натяжением раны наступает обычно к 20-му дню.

1.Инструменты для резекционной трепанации черепа. Ручной трепан с набором фрез различной формы и диаметра; проволочные пилы Джильи или Оливекрона с проводниками для них, резекционные щипцы Егорова, Дальгрена, щипцы Люэра; ложечки, окончатые пинцеты для удаления опухоли; нейрохирургические ножницы для рассечения мозговых оболочек, ранорасширители, кровоостанавливающие зажимы - прямые или изогнутые, клипсы, набор мозговых шпателей из гнущегося металла, канюли для пункции мозга и его желудочков. 

2.Топография околоушной слюнной железы. Околоушная железа на поперечном разрезе напоминает треугольник, своей глубокой частью заходит в позадичелюстную ямку, ограниченную спереди ветвью нижней челюсти, сверху слуховым проходом и височно-челюстным суставом, сзади сосцевидным отростком с грудино-ключично-сосцевидной мышцей и снизу — фасциальной перегородкой, отделяющей околоушную железу от подчелюстной. Своим передним краем орган заходит на наружную поверхность жевательной мышцы. Фасция области создает футляр для околоушной железы, окутывая ее со всех сторон. С внешней стороны фасция утолщена и описывается как апоневроз. Фасция истончена в участке прилегания ее к окологлоточной клетчатке. В результате этого гной из фасциального ложа железы способен прорываться в окологлоточное пространство и в слуховой проход. Околоушная железа окутана тонкой капсулой, которая вместе с фасцией внутри органа дает отроги, разделяя его на дольки. Внутреннюю часть околоушной железы пронизывает наружная сонная артерия, где она делится на конечные ветви: челюстную, заднюю ушную и поверхностную височную. В пределах железы в вену вливаются поперечная лицевая и задняя ушная вены. Через толщу околоушной железы проходит лицевой нерв, иннервирующий мимическую мускулатуру. 3.Топография наружной и внутренней сонной артерий в сонном треугольнике. Внутренняя сонная артерия ветвей на шее до вступления в полость черепа обычно не отдает.

Наружная сонная артерия в пределах сонного треугольника сразу после бифуркации отдает несколько ветвей. Верхняя щитовидная артерия является первой ветвью. Отойдя от сонной артерии на ее переднемедиальной стороне, артерия поднимается вверх, образуя дугу, затем спускается к верхнему полюсу боковой доли щитовидной железы и делится на переднюю, заднюю и латеральную железистые ветви. На пути к щитовидной железе эта артерия прилежит к боковой поверхности гортани и отдает верхнюю гортанную артерию. Все сосудистые ветви располагаются латерально от наружной ветви верхнего гортанного нерва. Восходящая глоточная артерия , отходит от задней полуокружности наружной сонной артерии также вблизи бифуркации общей сонной артерии. Она поднимается по боковой стенке глотки кнутри от шилоглоточной мышцы, снабжая кровью стенку глотки и твердую мозговую оболочку. Язычная артерия отходит на уровне подъязычной кости. Язычная артерия идёт медиально и кверху и входят в ложе поднижнечелюстной железы под задним брюшком двубрюшной мышцы. Далее язычная артерия идет к языку по глубокой поверхности m. hyoglossus, будучи отделена этой мышцей от язычной вены и подъязычного нерва. Лицевая артерия отходит от переднемедиальной стенки наружной сонной артерии рядом с язычной на уровне большого рога подъязычной кости или угла нижней челюсти. Она идет под заднее брюшко двубрюшной мышцы, а еще до него, то есть в сонном треугольнике, отдает восходящую небную артерию, a. palatina ascendens, поднимающуюся к небной миндалине. Затылочная артерия, a. occipitalis, отходит на одном уровне с лицевой, но от задней полуокружности наружной сонной артерии. Она идет вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы в направлении сосцевидного отростка. Около отростка она отдает ветви к нему и к начальному отделу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Примерно на середине расстояния между сосцевидным отростком и затылочным бугром затылочная артерия прободает трапециевидную мышцу у места ее прикрепления и разветвляется в слоях затылочной области. Задняя ушная артерия, a auricularis posterior, отходит от наружной сонной у верхней границы области и идет в затылочную область между ушной раковиной и сосцевидным отростком.

4.Осложнения при трахеотомии. Разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии. Недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии. Длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли. Ранение задней стенки пищевода. Перед введением канюли следует убедиться, что слизистая оболочка трахеи рассечена, а просвет ее вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой, что приведет к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.

5.Разрезы при гнойном паротите. Разрез кожи длиной около 2 см производят над местом флюктуации с учетом топографии лицевого нерва. После вскрытия абсцесса удаляют гной и полость дренируют. При обширном поражении железы делают два разреза. Первый, горизонтальный, длиной 2-2,5 см, начинают на 1 см кпереди от основания мочки уха и проводят параллельно нижнему краю скуловой дуги. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасциальной капсулы железы удаляют гной. Полость обследуют не зондом, а пальцем, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервных образований, проходящих в ложе околоушной железы. Второй разрез начинают от основания мочки уха, отступя на 1-1,5 см кзади от ветви нижней челюсти, и ведут его вниз параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и капсулы железы удаляют гной. Пальцем или тупым инструментом соединяют оба разреза и проводят дренажную трубку, выходящую свободными концами из обоих разрезов.

1)Глотка

Pharynx, глотка, представляет ту часть пищеварительной трубки и дыхательных путей, которая является соединительным звеном между полостью носа и рта, с одной стороны, и пищеводом, и гортанью - с другой. Она протягивается от основания черепа до VI-VII шейных позвонков. Внутреннее пространство глотки составляет полость глотки, cavitas pharyngis. Глотка расположена позади носовой и ротовой полостей и гортани, впереди от базилярной части затылочной кости и верхних шейных позвонков. Соответственно органам, расположенным кпереди от глотки, она может быть разделена на три части: pars nasalis, pars oralis и pars laryngea. Верхняя стенка глотки, прилежащая к основанию черепа, называется сводом, fornix pharyngis.

2) Перевязка общей сонной артерии.

Производится во всех участках ее протяжения; удобнее подходить к ней в пределах сонного треугольника. Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с уровня верхнего края щитовидного хряща вниз; длиной 5—6 см. Рассекают кожу, клетчатку, поверхностную фасцию с m. platysma, влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу выделяют тупым путем и смещают крючком кнаружи. Через тонкий задний листок фасциального ложа обычно просвечивает m. omohyoideus, составляющая угол с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. По биссектрисе угла расположена темная полоса, соответствующая внутренней яремной вене. Часто операционное поле пересекает ramus superior ansa cervicalis, иннервирующая передние шейные мышцы. Нерв отводят кнутри, яремную вену— кнаружи. С помощью желобоватого зонда вскрывают фасциальное ложе сонной артерии. Сосуд тупо выделяют на протяжении 3 см. Со стороны яремной вены с помощью сосудистой иглы под артерию подводят две лигатуры, которые завязывают с промежутком в 1,5 см. С целью разрушения иннервационного прибора сонной артерии артерию между лигатурами пересекают. В результате снимается поток раздражений, следующих в полость черепа и вызывающих спазм сосудов мозга. На центральный конец артерии целесообразнее накладывать две лигатуры, одна из них должна быть прошивной. На место бифуркации общей сонной артерии лигатуру накладывать не рекомендуется. Для балансирования мозгового кровообращения нередко производят попутно перевязку и внутренней яремной вены. Перевязка общей сонной артерии приводит к выпадению функции различных отделов мозга, а в 30% случаев — к смерти. Это вызывается недостаточностью анастомозов виллизиева круга.