11.Центральная проводниковая анестезия. К центральным или стволовым проводниковым методам ане¬стезии, при которых обезболивающий раствор подводится не к периферической ветви, а к одному из главных стволов тройнич¬ного нерва, относятся: 1) анестезия у круглого отверстия для обезболивания одним уколом всей верхней челюсти (крыло-неб¬ная анестезия); 2) анестезия у овального отверстия для полного обезболивания одним уколом половины нижней челюсти.

Первая называется также проводниковой анестезией верхне¬челюстного нерва; вторая — проводниковой анестезией нижнече¬люстного нерва

Центральные проводниковые анестезии в челюстно-лицевой области называются еще базальными, поскольку они проводятся у наружного основания черепа 2.

Для обезболивания II ветви тройничного нерва обезболивающий раствор вводят в крыло-небную ямку у места выхода нерва из круглого отверстия. При внеротовом способе иглу вкалывают под скуловой костью на уровне наружного края глазницы (как при туберальной А.), доходят до бугра верхней челюсти и продвигают ее несколько кверху, скользя по кости, на глубину 4—5 см, где вводят 2—4 мл новокаина1-2%. подскуловой способ. Иглу вкалывают через кожу под скуловой дугой на середине расстояния между козелком уха и наружным краем глазницы (траго-орбитальная линия) в сагиттальном направлении и продвигают ее до соприкосновения с наружной пластинкой крыловидного отростка основной кости. Глубину введения иглы ограничивают насаженным на иглу кусочком стерильной резинки. Затем иглу несколько вытягивают и перемещают ее кпереди, на замеренную глубину, достигая крыло-небной ямки, где вводят 2—4 мл новокаина. При анестезии глазничным путем иглу вкалывают через кожу под нижним веком на уровне средней части нижнего края глазницы и, проведя ее по кости дна глазницы через нижнеглазничную щель, на глубине 3—3,5 см попадают в крыло-небную ямку, где вводят обезболивающий раствор. При внутриротовом способе иглу вкалывают так же, как и при палатинальной А., продвигая ее в крылонебный канал на глубину 2,5—3 см.

15. Наиболее эффективно можно обезболить нижнюю челюсть и окружающие ее мягкие ткани, прибегнув к центральной проводниковой анестезии у овального отверстия (прерывается проводимость всей III ветви тройничного нерва). После обработки кожи лица пациента спиртом стерильной линейкой под скуловой дугой измеряют расстояние от козелка ушной раковины до наружного края глаза и отмечают середину этого расстояния на коже. На иглу длиной 6 см нанизывают стерильный резиновый кружок диаметром около 5 мм и иглу надевают на 10-граммовый шприц. В отмеченной точке производят вкол иглы и, предпосылая раствор анестетика, продвигают ее перпендикулярно поверхности кожи до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отметив глубину погружения иглы резиновым кружком, ее выводят примерно на половину отмеченного расстояния. Для анестезии второй ветви тройничного нерва иглу направляют кпереди под углом 20—25°, не изменяя ее положения в горизонтальной плоскости. Продвинув ее вглубь на длину, отмеченную резиновым кружком, достигают входя в крылонёбную ямку, где выпускают 3-120 мл анестетика. Зона обезболивания распространяется на соответствующую половину верхней и нижней челюсти.

9.Палатинальная анестезия. Анестезирующее вещество вводят в

большое (переднее) небное отверстие, через которое проходит передний (большой) небный нерв. Иглу вкалывают в слизистую оболочку твердого неба на линии, соединяющей задние края коронок вторых верхних моляров несколько кнутри от альвеолярного отростка (рот больного широко открыт). Нащупав иглой вход в большое небное отверстие, вводят в него 0,5—0,75 мл раствора новокаина. Обезболиваются мягкие ткани половины твердого неба до уровня клыка. Большое небное отверстие лежит на расстоянии в среднем 5 мм впереди от заднего края твердого неба, у места соединения небного отростка верхней челюсти с горизонтальной пластинкой небной кости. Необходимость делать укол на расстоянии 10 мм кпереди от большого небного отверстия обусловлена тем, что на небе невозможно вколоть иглу вертикально (мешает нижняя челюсть), а нужно направлять иглу косо спереди и снизу назад и вверх. Направляя иглу косо спереди и снизу назад и вверх, доходя до соприкосновения с костью, выпускают 1/3 мл обезболивающего раствора, после этого наступает анестезия.

Новокаиновая блокада по Бурденко-Вишневскому одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой.Показания: закрытые и открытые травмы груди с повреждением внутренних органов, сотрясение головного мозга (особенно гипотензивный синдром), посттравматические пневмонии.

Техника: в положении больного на спине под лопатки подкладывают поперечный валик, голову поворачивают в противоположную от инъекции сторону, надплечье на стороне блокады оттягивают вниз.Указательным пальцем левой руки надавливают на середину водного края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, смещая ее и глубжележащие органы шеи кнутри (медиально). Кнаружи от пальца проводят иглу по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков.Па глубине 4-5 см игла преодолевает сопротивление 4 фасции шеи и проникает в околососудистую клетчатку, куда и вводят от 40 до U) мл 0,25% раствора новокаина. Эффект блокады удостоверяется проявлением на этой же стороне синдрома Горнера (сужение зрачка . глазной щели, западение глазного яблока, гиперемия щеки и коны к типы)

В процессе проведения резцовой анестезии блокируется носонебный нерв, который проходит в резцовом канале и со стороны полости рта выходит через одноименное отверстие.

Резцовую анестезию можно провести как внутриротовым, так и внеротовым способом

При внутриротовом способе иглу вкалывают в области основания резцового отверстия, где вводят 0,5 мл. обезболивающего раствора.

Внеротовой способ проводится через преддверие полости носа, носонебный нерв обезболивается при его входе в резцовый канал. Перед уколом проводят поверхностную анестезию слизистой оболочки полости носа растворами анестезина, дикаина или лидокаина (ими пропитывают марлевые тампоны и вносят в преддверие носа). Точка вкола – носонебное углубление, которое можно найти около грушевидного отверстия (на расстоянии 1 см). После укола иглу немного продвигают и вводят приблизительно 1 мл. обезболивающего раствора.

Зона обезболивания:

Резцы и клыки, их десна и периодонт

Твердое небо (вместе со слизистой оболочкой) в области резцов и клыков.

Туберальная анестезия предназначена для обезболивания задних верхних альвеолярных нервов, которые выходят в точке, расположенной на 5-7 мм. выше от щечной лунки верхнего третьего моляра. Также найти место выхода этих нервов можно, ориентируясь по скулоальвеолярному гребню (на 14-20 мм. позади него).

Данную анестезию можно провести как внутриротовым, так и внеротовым методом.

Внутриротовой метод

Пациент должен приоткрыть рот (широко открывать не надо, чтобы не натягивать щеку)

Врач шпателем или стоматологическим зеркалом оттесняет щеку

Укол необходимо проводить на 2-3 мм. ниже переходной складки на уровне второго большого коренного зуба. В случае, если данный зуб отсутствует,

нужно ориентироваться по скулоальвеолярному гребню, вкалывать иглу следует немного позади него

Иглу нужно продвинуть до кости, ее направление – вверх, кнутри и кзади (игла должна скользить по поверхности верхней челюсти)

На глубине 3 см. от места укола следует выпустить анестетик. Для профилактики повреждения сосудов следует предвыпускать анестезирующий раствор по ходу иглы

Внеротовой метод

Если туберальную анестезию необходимо проводить на правой стороне, то голову пациента нужно повернуть влево, и наоборот.

Большой палец расположен в области угла, который образуют край скуловой кости и задняя поверхность скулоальвеолярного гребня

Указательный палец лежит на передней поверхности этого гребня

Зона анестезии:

Первый, второй и третий моляр верхней челюсти соответствующей стороны

Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области преддверия полости ртана уровне второго коренного зуба

Мандибулярная анестезия является самым распространенным видом проводникового обезболивания на нижней челюсти. При данной анестезии блокируются язычный и нижний альвеолярный нервы в области нижнечелюстного отверстия.

Различают внутриротовую и внеротовую методики проведения такого вида обезболивания.

Внутриротовая методика Аподактильный способ. Техника проведения

В данном случае в качестве ориентира выступает крыловидно-нижнечелюстная складка

Пациент должен открыть рот как можно шире. Врач располагает шприц с противоположной стороны на уровне малых коренных зубов или первого большого коренного зуба

Укол необходимо проводить в латеральный скат посередине крыловидно-нижнечелюстной складки

Иглу нужно продвинуть до упора в кость, где следует вывести до 2 мл. местноанестезирующего раствора

Шприц переводят на противоположную сторону, располагая его на уровне резцов

В таком положении продвигают иглу на 2 см., где выпускают еще 1 мл. местного анестетика

Внеротовые методы мандибулярного обезболивания:

. Подскуловой способ

- Анестезия по Егорову

- Анестезия по Уварову

После проведения данного метода анестезии обезболиваются следующие анатомические элементы:

Все зубы нижней челюсти той половины, где проводилось обезболивание

Слизистая оболочка и альвеолярный отросток нижней челюсти

Подъязычная область, соответствующая половина языка

Кожа подбородка

Кожа и слизистая оболочка губы

Торусальная анестезия, является модификацией мандибулярной. Ориентир при ее проведении – нижнечелюстной валик, изнутри и ниже которого проходят язычный, щечный и нижнелуночковый нерв.

Техника проведения:

Пациент должен открыть рот максимально широко

Расположение шприца – на уровне моляров противоположной стороны, иглы направляется перпендикулярно слизистой оболочке щеки

Необходимо обнаружить крылонижнечелюстную складку. Вкол проводится в латеральный скат этой складки на 0,5 см. ниже жевательной поверхности последнего большого коренного зуба верхней челюсти. В случае отсутствия такового крылонижнечелюстную складку нужно разделить на трети, укол нужно делать в между верхней и средней третью

Игла должна пройти до упора в кость. Необходимо по ходу ее движения выпускать немного анестетика

Вводят около 2 мл. обезболивающего раствора, при этом выключаются нижний альвеолярный и щечный нерв

При выведении иглы (на 3-5 мм.) следует выпустить еще 0,5 мл. анестетика для обезболивания язычного нерва

Зона обезболивания

Зубы нижней челюсти с той стороны, где проводилась анестезия

Альвеолярный отросток вместе со слизистой оболочкой нижней челюсти (как с вестибулярной, так и с язычной стороны)

Соответствующая половина языка и подъязычная область

Слизистая оболочка и кожа нижней губ и щеки

Подбородочная область соответствующей стороны

Треугольники шеи

Срединная линия шеи, край нижней челюсти вверху и передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы снаружи ограничивают медиальный треугольник шеи. Задний край этой мышцы, передний край трапециевидной и ключица образуют латеральный треугольник шеи. В правом и левом медиальных треугольниках выделяют области выше и ниже подъязычной кости - pars supra et infrahyoidea. В pars suprahyoidea находятся, расположенный срединно, подподбородочный и два подчелюстных треугольника.  Подподбородочный треугольник, trigonum submentale, обращен вершиной к подбородочной ости нижней челюсти; передние брюшки двубрюшных мышц составляют его боковые стороны, а в основании этого треугольника лежит подъязычная кость.  Подчелюстной треугольник, trigonum submandibulare, ограничен краем нижней челюсти, образующим основание, передним и задним брюшками m. digastrici. Промежуточное сухожилие m. digastricus, фиксированное внизу к большому рогу подъязычной кости, образует вершину подчелюстного треугольника. В pars infrahyoidea выделяют сонный и лопаточно-трахеальный треугольники. 

Сонный треугольник, trigonum caroticum, ограничен вверху задним брюшком m. digastricus, снаружи- грудино-ключично-сосцевидной мышцей и внизу верхним брюшком т. omohyoideus. 

Лопаточно-трахеальный треугольник, trigonum omotracheale, образуют: вверху - верхнее брюшко -m. omohyoideus, снаружи - грудино-ключично-сосцевидная мышца и снутри — срединная линия шеи. В пределах правого и левого лопаточно-трахеальных треугольников расположены органы шеи: щитовидная и паращитовидные железы, гортань, трахея, шейный отдел пищевода. В латеральном треугольнике шеи выделяют два треугольника: больший по размерам лопаточно-трапециевидный, trigonum omotrapezoideum - вверху и меньший — лопаточно-ключичный, trigonum оmоclaviculare — внизу. 

Основанием верхнего лопаточно-трапециевидного треугольника является сзади передний край m. trapezius; основанием же лопаточно-ключичного треугольника является ключица.

Виды трахеостомии 1. В зависимости от направления разреза передней стенки трахеи различают продольную и поперечную трахеостомию. 2. В зависимости от места разреза трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы различают: • Верхнюю трахеостомию - трахею рассекают над перешейком щитовидной железы в области первых двух колец; • Среднюю трахеостомию — после рассечения связки , соединяющей хрящ и перешеек щитовидной железы, перешеек оттесняют от трахеи, пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами Бильро-та, перевязывают каждую часть отдельно и рассекают: Нижнюю трахеостомию - Трахею рассекают под перешейком щитовидной железы на уровне 4-5-го (иногда 6-го) кольца. Каждый вид трахеостомии имеет свои преимущества и недостатки.

Виды ранорасширителей, применяемых во время хирургических операций.

Самыми распространенными ранорасширителями, имеющими наиболее простую конструкцию являются медицинские крючки, медицинские лопатки, лопаточки Буяльского, пластинки для оттеснения внутренностей, ампутационный ретрактор, роторасширитель, языкодержатель и шпатели.

Медицинские крючки изготовлены в форме изогнутой вилки, состоящей из разного числа тупых или острых зубцов (от одного до четырех),.  Их применяют, когда необходимо развести края раны, отвести сосуды, Аналогичную функцию выполняет медицинская лопатка, Ретрактор  представляет собой плоскую или желобоватую лопатку и ручку.. Данный ранорасширитель защищает мягкие ткани от повреждения пилой при ампутации конечностей.

При осмотре полости рта применяют языкодержатель и шпатель, зеркакла,

Также широко распространены векорасширители, медицинские элеваторы и экстракторы, седловидные расширители, дилататоры или бужи.

Швы при пхо Первичные провизорные швыможно наложить, когда при завершении первичной хирургической обработки, отсутствует полная уверенность в ее радикальности, однако характер раны, степень ее загрязнения не внушают особых опасений. В таких случаях швы накладывают, не затягивая нитей. Через 3—4 дня при спокойной ране нити натягивают и завязывают.

Отсроченный первичный шовнакладывают в тех случаях, когда на 3—6-е сутки после ПХО окажется, что отек уменьшился или спал, окраска стенок раны не изменилась, стенки активно кровоточат, в ране нет гноя и некротических тканей.

Вторичный ранний шовнакладывают тогда, когда после нагноения раны и последующего очищения от гноя ее дно и стенки выполняются грануляциями. Это происходит, как правило, на 10—18-й день после ранения. В то же время, в эти сроки обычно наступает контракция краев раны, они несколько расходятся

Когда швы приходится накладывать спустя более длительный срок после ранения, стенки раны становятся ригидными, края раны и частично грануляции перерождаются в рубцовую тканьЧтобы наложитьвторичные поздние швы,необходимо иссечь края и стенки раны, а в ряде случаев еще и мобилизовать ткани в ее окружности. Иногда такая мобилизация не приносит успеха.

Нижнечелюстной нерв Третья ветвь тройничного нерва. N. mandibularis, нижнечелюстной нерв, имеет в своем составе, кроме чувствительного, весь двигательный корешок тройничного нерва, идущий из упомянутого двигательного ядра, nucleus motorius, к мускулатуре, возникшей из нижнечелюстной дуги, а потому иннервирует мышцы, прикрепляющиеся к нижней челюсти, кожу, ее покрывающую, и другие производные нижнечелюстной дуги. По выходе из черепа через foramen ovale он делится на две группы ветвей. А. Мышечные ветви: К соименным мышцам: n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris veli palatini, n. mylohyoideus; последний отходит от n. alveolaris inferior, ветви n. mandibularis, и иннервирует также переднее брюшко m. digastricus. Б. Чувствительные ветви: 1. N. buccalis к слизистой оболочке щеки. 2. N. lingualis ложится под слизистую оболочку дна полости рта. Отдав n. sublingualis к слизистой оболочке дна полости рта, он иннервирует слизистую оболочку спинки языка на протяжении ее передних двух третей. В том месте, где n. lingualis проходит между обеими крыловидными мышцами, к нему присоединяется выходящая из fissura petrotympanica тонкая веточка лицевого нерва — chorda tympani. В ней проходят исходящие из nucleus salivatorius superior n. intermedii парасимпатические секреторные волокна для подъязычной и поднижнечелюстной слюнных желез. Она несет также в своем составе вкусовые волокна от передних двух третей языка. Волокна самрго n. lingualis, распространяющиеся в языке, являются проводниками общей чувствительности (осязания, боли, температурной чувствительности). 3. N. alveolaris inferior через foramen mandibulae вместе с одноименной артерией уходит в канал нижней челюсти, где дает ветви ко всем нижним зубам, предварительно образовав сплетение, plexus dentalis inferior. У переднего конца canalis mandibulae n. alveolaris inferior дает толстую ветвь, n. mentalis, которая выходит из foramen mentale и распространяется в коже подбородка и нижней губы. N. alveolaris inferior — чувствительный нерв с небольшой примесью двигательных волокон, которые выходят из него у foramen mandibulae в составе n. mylohyoideus (см. выше). Антротомия Операция показана при типичной клинической картине мастоидита и безуспешности консервативного лечения, ее цель — ликвидация гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с одновременным дренированием барабанной полости. Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и надкостницы, отступя от переходной складки позади ушной раковины на 0,5 см. С целью расширения раны накладывают ранорасширитель типа «Лира». Используют стамески Воячека (безмолотковый способ), долота различных размеров, фрезы. Ориентируясь на spina suprameatum, linea temporalis superior, постепенно удаляют кость отростка и вскрывают пещеру.  Удаление кариозно измененной кости, гноя и грануляций. По окончании операции следует убедиться в полном удалении костной стружки и отломков. После этого полость промывают антисептическим раствором. Затем вводят ушные марлевые турунды, пропитанные стерильным вазелиновым маслом или левасином. Рану не зашивают. Накладывают на нее стерильные салфетки, вату и повязку.

Вагосимпатическая блокада по Вишневскому Новокаиновая блокада одновременно шейного отдела симпатического ствола и блуждающего нерва называется вагосимпатической блокадой. Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения вагосимпатической блокады по Вишневскомуу. Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща. После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость. Об успешности вагосимпатической блокады по Вишневскому судят по появлению у пострадавшего синдрома Бернара — Горнера: сочетания миоза, западения глазного яблока (энофтальм), сужения глазной щели, а также гиперемии половины лица на стороне блокады.

Треугольник Пирогова trigonum Pirogowi (языковый треугольник, trigonum linguale) - находится в подчелюстном треугольнике. Он ограничен: снизу - сухожилием (заднее брюшко), m. digastricus, спереди - задним краем m. mylohyoideus; сверху - отрезком подъязычного нерва. В его пределах проектируется языковая вена и артерия, что необходимо учитывать в клинической практике. Доступ к языковой артерии осуществляют в этом треугольнике путем разреза волокон подъязычно-языковой мышцы, которые направлены косо-продольно.

Перевязка сонной артерии Показания — кровотечение из ветвей сонных артерий, как наружной, так и внутренней. Положение больного на столе – под плечи подкладывается валик, голова запрокидывается назад и поворачивается в противоположную сторону. Техника операции. Разрез длиною 7–8 см проводится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, начиная от уровня угла нижней челюсти. Рассекаются кожа, подкожная клетчатка, платизма. Наружная яремная вена отодвигается в сторону. После рассечения влагалища обнажается передний край грудино-ключично-сосковой мышцы, тупым путем отслаивают мышцу и отодвигают кнаружи. Вскрывают заднюю стенку влагалища мышцы, лучше по зонду, и обнажают сосудисто-нервный пучок. Общая лицевая вена выделяется и оттягивается кверху. На уровне верхнего края щитовидного хряща находится место деления общей сонной артерии, в этом участке от наружной сонной артерии отходит верхняя щитовидная артерия. Наружную сонную артерию удобнее всего перевязывать несколько выше отхождения верхней щитовидной артерии. Наружная сонная артерия лежит более кпереди и кнутри от внутренней сонной артерии, последняя в этом участке не имеет отходящих от нее ветвей, в то время как от наружной отходят ветви.

Топография ветвей лицевой артерии Лицевая артерия (a. facialis) начинается от наружной сонной и отно- сится к передней группе ее ветвей. Она проходит в пределах сонного и поднижнечелюстного треугольников шеи, огибает край нижней челюсти, проходя между ним и поднижнечелюстной слюнной железой на уровне переднего края жевательной мышцы, и направляется к внутреннему углу глазницы. Проецируется от места прикрепления переднего края жевательной мышцы к краю нижней челюсти до внутреннего угла глазницы. В месте пересечения артерии и челюсти сосуд может быть прижат для временной остановки кровотечения. На своем пути в области лица артерия отдает подбородочную, нижнюю и верхнюю губные, угловую ветви.

Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью доступа в полость черепа. Показаниями для костно-пластической трепанации черепа неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа Подковообразный разрез мягких тканей производят с таким расчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на 1 см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Сначала используется копьевидная фреза, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа. Участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Из одного отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой стальной пластинки — проводника Поленова. Распил ведут под углом 45° к плоскости операционного поля Костный лоскут отворачивают. Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают.