Сеттинг и техника

Относительно того, как справляться с любовью в переносе и контрпреносе, я думаю, не имеет смысла обсуждать, является ли эта любовь более или менее «реальной» или «настоящей любовью» по сравнению с так называемой «нормальной любовью». Основное различие между реальным внешним миром и аналитическим состоит в том, что эта любовь возникает в терапевтическом сеттинге и в терапевтических отношениях. Чтобы уметь обращаться с ней уважительно, профессионально и этично, терапевт должен – среди прочего - отдавать себе отчет относительно некоторых существенных характеристиках сеттинга, а также относительно факторов, которые потенциально подвергают опасности его или ее позицию и могут привести к злоупотреблениям и нарушениям границ. Мы должны понимать, что даже предложение дополнительного часа может быть нарушением, не говоря уже о более тонких контрпереносных разыгрываниях, которые могут представлять собой различные варианты соблазнения или имплицитного чрезмерного удовлетворения.

Характеристики сеттинга

Аналитический сеттинг означает: эмоциональная асимметрия, отсутствие взаимности, неравенство в отношении власти, факт, что чувства в принципе не отыгрываются, а анализируются – хотя символически разыгранные являются частью процесса, - а также то, что имеет место асимметрия сообщения о желании. Мы ожидаем от пациента выражения всех желаний по отношению к нам, но мы не озвучиваем наш контрперенос и фантазии о нем или о ней. «Условия, ограничивающие эмоциональные проявления аналитика считаются частью техники; это включает в себя отсутствие «контрударов» со стороны аналитика, а также асимметричную форму коммуникации, при которой анализанда просят говорить обо всем, тогда как аналитик оставляет за собой право говорить то, что считает наиболее полезным с точки зрения лечения. Само устройство терапии нацелено на то, чтобы создать асимметрию потребности, желания и коммуникации»… Психоаналитический сеттинг предназначен для того, чтобы максимизировать коммуникацию по направлению от анализанда к аналитику, но не наоборот… Эти «правила игры» могут переживаться пациентом как символические действия, аналогичные родительско-детским отношениям… Что аналитик фактически делает и что является частью обычной «хорошей» техники, не включающей активных мероприятий, так это создает иллюзию защищающих родительских отношений, поддерживающую среду (holding environment)» (Modell, 1990, стр.31/32 и 39). Идея парадоксальности сеттинга и терапевтических отношений является очень полезной (Modell 1989, 1990, 1991), и означает, что они характеризуются различными слоями реальности. Не только терапевтическая реальность отличается от нормальной жизненной реальности, сеттинг является «ненастоящим» по сравнению с нормальным социальным контактом. В самом сеттинге также присутствуют различные уровни реальности, которые можно продемонстрировать фразой, сказанной одной пациенткой: «Я хочу, чтобы вы меня любили» (Modell, 1990, стр.50/51). «Я» может быть реальным человеком, каким она является на сегодняшний день в повседневной жизни, или пациентом в рамках психоаналитического сеттинга, или маленькой девочкой, которая в предпубертатном периоде чувствует себя любимой отцом, а впоследствии - отвергнутой. И «меня» может представлять эти три разных уровня: мисс Икс в повседневной жизни, мисс Икс как пациентку и мисс Икс как дочь. Также и «вы», конечно, может отражать параллельные позиции, и все это имеет отношение к «настоящим» чувствам и «ненастоящему» сеттингу.

В принципе, такая парадоксальная природа сеттинга объясняется тем, что участники должны быть способны свободно перемещаться между этими уровнями реальности, а также с тем, что клиницист и пациент могут рассматривать анализ как иллюзию, которую они могут ощущать как реальную и нереальную одновременно. Это близко всевозможным представлениям о сеттинге, как о (драматической) игре (Loewald, 1975), а также концепции триангулярного пространства, имеющего свойство допущения (as-if character), что создается «третий».

Кроме того, у нас есть всем известные представления о расщеплении эго на переживающую и наблюдающую части с аналитиком в качестве участника-наблюдателя. Опасность состоит в том, что эта двойственная функция может быть на время утеряна и что свободное перемещение между различными уровнями реальности исчезнет. Это может привести к разыгрыванию бессознательных аспектов контрпереноса, в том смысле, что возникает бессознательный сговор с внутренними объектными отношениями аналитика, спровоцированный пациентом. При незначительных нарушениях и удовлетворениях это исправимо, но в критических ситуациях это означает разрушение аналитического пространства и сеттинга, а также конец аналитика. «Когда переносное и контрпереносное взаимодействие принимает форму проективной идентификации, интерпретация переноса становится обязательной; это на самом деле является мероприятием крайней необходимости, чтобы уберечь лечение». Когда со стороны обоих участников имеет место утрата осознанного восприятия отдельных и самостоятельных уровней реальности в рамках терапевтической констелляции, это означает разрушение рамок лечения: аналитик выпадает из рамок (Modell, 1990, стр. 90).

Потенциальные угрозы

Поскольку речь идет о любви в аналитическом сеттинге, прежде всего мы думаем о ловушках, обусловленных нашими собственными ограничениями и неразрешенными проблемами, от которых никто окончательно не свободен. Сеттинг, предназначенный для того, чтобы пробудить бессознательные желания у пациента, вместе с тем лишает равновесия аналитика и может освободить силы, которые, в свою очередь, могут привести к нарушениям границ, обусловленным травматической историей аналитика, его или ее собственной патологией и защитными структурами, а также жизненными обстоятельствами, которые могут делать человека еще более уязвимым. Это может вести к такой позиции и способу обращения с сеттингом, которые являются слишком удерживающими (withholding), слишком соблазняющими или удовлетворяющими. Некоторые клиницисты испытывают такую тревогу в связи с нежными чувствами во всех их проявлениях, что преждевременно интерпретируют любовь пациента как сопротивление лечению.

Особенно проблематичным является патологический нарциссизм и сильная потребность в любви у аналитика, желающего быть исключительным объектом любви пациента. Обычно это сочетается с плохим функционированием суперэго и нарушенной способностью к фантазированию. Если вы не можете выносить собственные чувства, это оказывает значительное влияние на пациента, также как и ваша способность обращать внимание, исследовать и обсуждать защиты и заблокированные аффекты пациента. Говоря о терпимости, мы имеем в виду гомо- и гетеросексуальные чувства и фантазии во всех формах и вариациях, а также садистические и вуайеристические тенденции. Это означает, что аналитик должен быть в контакте с его или ее собственной бисексуальностью, примитивной сексуальностью и агрессией (Kernberg, 1994). Переход границ также может быть вызван сильными мотивами спасения и фантазиями о том, что ты будешь лучшим партнером или родителем, чем были или есть у пациента, как было показано в клинической виньетке. Представляется, что существенная разница между клиницистами, которые действуют в соответствии со своими сексуальными чувствами к пациентам, и теми, кто этого не делает, связана с саморазрушительными и мазохистическими наклонностями. Нарушение границ означает не только причинение вреда пациенту, но также и себе самому, своей позиции в профессиональной сфере.

Еще один момент связан с мотивами, которые толкают на то, чтобы стать психоаналитиком. На более глубоких уровнях личности мы «неизбежно бессознательно обходимся с каждым из пациентов в соответствии с нашими собственными внутренними объектами и виной, отягощенной репаративными потребностями. Каждый раз, когда мы имеем дело с пациентом, в некотором смысле этот пациент бессознательно начинает представлять собой, по меньшей мере, две вещи. Одна – это какие-либо (спроецированные) аспекты наших прошлых самостей, которые навсегда с нами. Другая – это некие значимые объекты из нашего внутреннего мира, по отношению к которым мы чувствуем себя должниками в смысле репарации, основываясь на реальных или воображаемых прошлых обидах, которые мы им причинили» (Levine, 2007). Так что мы неминуемо сталкиваемся с фантазиями о спасении, с идеями избавления посредством любви и с желанием репарировать пациента, равно как и нас самих, и наши внутренние объекты. Мы также сталкиваемся с потребностью аналитика быть сексуально желанным, быть идеализированным и любимым, а некоторые заблудшие умы даже полагают, что усадить пациента к себе на колени, ласкать его или ее и говорить, что любишь его или ее – это способ обеспечить холдинг-функцию сеттинга.

Хорошо известно, что каждое чувство может служить защитой от любого другого чувства. Сексуализация может охранять от более нежных любовных чувств, или зависть, или ненависть, и наоборот. Ненависть, или зависть, или гнев и его сексуализированные формы могут быть более переносимы для аналитика, чем прямые проявления любви. На супервизиях я иногда наблюдаю, что аналитик чувствует себя более комфортно, когда пациент всеми способами выражает негативный перенос, чем когда он или она открыто выражает любовь или ненависть, что может обернуться затяжными периодами садомазохистского взаимодействия. В данном контексте я бы хотел подчеркнуть ценность клинических знаний с присущими им вопросами, такими как, например, какого «межличностного соглашения» (interpersonal contract) добивается пациент, что из истории развития, какая позиция или динамика является господствующей в переносе-контрпереносе в каждый конкретный момент, и какая именно любовь требуется. Фрейд обращался к инфантильным истокам, придавая особое значение эдипальной стадии, сегодня мы также были бы внимательны к динамике, относящейся к материнскому переносу, которая требует от клинициста, чтобы ему был доступен его собственный пре-генитальный и пре-эдипальный мир, что позволяет идентифицироваться с переносом пациента в данной зоне.

Внешние факторы тоже могут быть важны и могут внести свой вклад в ситуацию, называемую «идеальный шторм» (the perfect storm) (Levine, 2007), когда несколько факторов в какой-то момент объединяются, порождая катастрофу. Рассматривая вопрос, почему конкретный клиницист нарушает границы с определенным пациентом, всегда обнаруживаем ситуацию, где особые характеристики пациента вступают во взаимодействие с особыми бессознательными паттернами аналитика и внешними факторами в жизни клинициста, имеющими решающее значение, будь то развод, супружеские проблемы или старение и смерть, возможные проблемы на работе или в профессиональном сообществе или отсутствие личных отношений, приносящих сексуальное удовлетворение. Все они могут аккумулировать и генерировать момент, когда ментальная свобода и триангулярное пространство утрачивается, и возникает вероятность, что трагическая крайность – сексуальный контакт с пациентом - может случиться. «Поддержание удовлетворяющих личных отношений должно быть несомненным приоритетом для тех, кто является профессионалом в сфере психического здоровья» (Gabbard, 1996, стр. 104).