Р

Глава 22

еабилитация — комплекс медицинских, психологических и социальных мероприятий, проводимых с целью максимально возможного восстановления или компенсации нарушенных или утраченных функций организма и социальной реадаптации больных.

Реабилитации подлежат больные, перенесшие острые поражения центральной или периферической нервной системы (инсульт, черепно-мозговая и позвоночно-спинномозговая травма, энцефалит, синдром Гийена—Барре, травмы периферических нервов и др ), а также больные с последствиями острых заболеваний или прогрессирующими заболеваниями нервной системы (такими, например, как рассеянный склероз, болезнь Паркинсона или боковой амиотрофический склероз).

У больных с повреждением центральной и периферической нервной системы возможно самопроизвольное восстановление функций, связанное с регенерацией, а также структурной или функциональной перестройкой нервной ткани. Возможности восстановления функций при повреждениях периферической и центральной нервной системы различны. При поражениях периферической нервной системы даже в самых тяжелых случаях: при тетраплегии, выраженной дыхательной недостаточности, требующей длительного проведения искусственной вентиляции легких,— может произойти полное восстановление функций. Это объясняется возможностью регенерации поврежденных периферических нервных волокон. В центральной нервной системе невозможна не только замена погибшей клетки на новую, что, например, происходит при повреждениях некоторых внутренних органов, но и регенерация поврежденного нервного волокна. Таким образом, восстановление функций в центральной нервной системе осуществляется только за счет того, что соседние неповрежденные нейроны берут на себя функцию погибших. Это возможно путем установления новых связей с другими клетками. Указанный процесс начинается уже в первые дни после поражения и в последующем продолжается в течение нескольких месяцев, иногда лет.

Экспериментально и клинически установлено, что в условиях специальных тренировок нарушенных двигательных или нейропсихологических функций процесс их восстановления протекает быстрее и более полно.

В тех случаях, когда восстановление утраченных функций оказывается невозможным, больной в процессе реабилитации может приобрести новые навыки, восстановить самообслуживание и способность к общению с окружающими.

Степень восстановления зависит от возраста больного, локализации, обширности, характера и давности повреждения, наличия когнитивных нарушений и мотивации больного, сопутствующих заболеваний. Эффективная реабилитация возможна при применении комплекса медикаментозных, физических и психологических воздействий и требует совместных усилий целой команды специалистов, включающей врачей-ре- абилитологов, логопедов, физиотерапевтов, психологов, медицинских сестер по реабилитации.

Основными принципами реабилитации являются:

• раннее начало;

• комплексное проведение всех видов восстановительной терапии, направленных на разные сферы функционирования больного (психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга);

• этапность реабилитационных мероприятий с соблюдением определенной последовательности в применении различных элементов реабилитационного комплекса и постепенным увеличением нагрузок;

• непрерывность и преемственность между отдельными этапами реабилитации;

• партнерство, т.е. привлечение больного к активному сотрудничеству с персоналом в процессе реабилитации с постоянным подкреплением его мотивации и поощрением даже минимальных успехов;

• индивидуальный характер всех реабилитационных мероприятий;

• осуществление реабилитации в коллективе больных;

• максимально широкое привлечение родственников и близких больному лиц.

Конечной целью реабилитационных мероприятий является возвращение к прежнему труду или иной общественно полезной трудовой деятельности, соответствующей функциональным возможностям больных. При невыполнимости этих задач реабилитацию можно рассматривать как эффективную при восстановлении у инвалида способности к самообслуживанию.

Комплекс реабилитационных мероприятий зависит от характера неврологических нарушений у каждого конкретного больного.

Он может включать:

— лечебную физкультуру, тренирующую остаточные двигательные функции (особенно эффективны упражнения

при устранении действия гравитации, например, под водой или с помощью антигравитационных костюмов);

• речевую реабилитацию, проводимую логопедом;

• обучение различным методам общения с окружающими (у больных с нарушением речи);

• обучение выполнению повседневных бытовых процедур;

• нейропсихологическую коррекцию с развитием сохранившихся когнитивных способностей;

• психотерапию с использованием методов психологического воздействия, направленных на преодоление депрессии, тревоги, низкой самооценки и т.д.;

• медикаментозное лечение (ноотропные средства, препараты, снижающие мышечный тонус, легкие психостимуляторы, антиоксиданты, антагонисты кальция и др.);

• методы рефлексотерапии и физиотерапии;

• санаторно-курортное лечение;

• трудовую терапию;

• нейрохирургические вмешательства, направленные на стимуляцию активности или, наоборот, подавление патологической активности некоторых структур центральной нервной системы.

Частота реабилитационных занятий зависит от состояния пациента, условий, давности заболевания, ответной реакции больного. В стационаре их проводят ежедневно дважды в день, в амбулаторных условиях — 2—3 раза в неделю.

После острых поражений нервной системы реабилитационные мероприятия наиболее эффективны в течение первых 6—12 мес после заболевания, когда они накладываются на процесс спонтанного восстановления функций. В этот период реабилитационная терапия должна быть непрерывной и особенно активной. В последующем эффективность восстановительного лечения снижается. Однако улучшение многих функций, например речи, поддержания равновесия, совершенствование бытовых и профессиональных навыков может продолжаться в течение нескольких лет (особенно после черепномозговой травмы). Использование специальных методов обучения и приспособлений для осуществления ежедневной бытовой деятельности позволяет добиваться функционального улучшения даже на фоне прекращения восстановления утраченных неврологических функций.

Как уже отмечалось, реабилитация должна начинаться с первых дней заболевания. Больные с ясным сознанием, стабильной гемодинамикой должны присаживаться в кровати сразу после стабилизации неврологического дефекта, иногда уже в первые дни после инсульта или другого острого поражения мозга. Больные, хорошо переносящие сидячее положение, вскоре могут пересаживаться в кресло; затем постепенно в

объеме их функциональных возможностей они учатся стоять, передвигаться в инвалидной коляске, ходить с помощью специальных передвижных рам, бытовым видам активности (прием пищи, чистка зубов, бритье, одевание). Для облегчения самостоятельного передвижения используются различные ортопедические приспособления — костыль с опорой на предплечье и кисть, трость с тройной опорой, рама на колесах и т.д. Важное внимание уделяют навыкам поддержания постуральной устойчивости. Часто используют специальные ортопедические приспособления для поддержания необходимой позы.

Важно соблюдать постепенность и последовательность реабилитационных мероприятий, тщательно контролировать общее состояние больного, артериальное давление, функции сердца. Благожелательное отношение и добросовестность медицинского персонала, эмоциональная поддержка близких больного и его коллег являются важнейшими факторами, способствующими успеху реабилитационных мер.

Эффективность реабилитации в значительной степени зависит и от состояния когнитивных функций и эмоционального состояния больного. Наибольшие трудности возникают у больных с нарушениями речи, апраксией, низкой мотивацией, слабоумием. Известно, что при правополушарных поражениях (у больных с левосторонними гемипарезами) эффективность реабилитационных мер ниже, что во многом объясняется нарушением осознания возникшего дефекта и синдромом игнорирования противоположной половины пространства; это требует специальной нейропсихологической коррекции. Постепенное преодоление синдрома игнорирования в определенной степени зависит и от медицинской сестры: больного в постели следует расположить таким образом, чтобы, смотря телевизор, беседуя с родственниками или соседями по палате, он мог видеть парализованные конечности. В то же время следует учитывать, что излишнее применение препаратов, угнетающих нервную систему (например, транквилизаторов, нейролептиков, противоэпилептических средств), замедляет восстановление функций.

Программа реабилитации включает три последовательных этапа: клинический, санаторный и адаптационный. Клинический этап реабилитации начинают уже в отделении реанимации или интенсивной терапии, продолжают в одном из отделений больницы и завершают в организуемом при крупных стационарах специализированном реабилитационном отделении, где возможно выполнение индивидуальных программ физических тренировок.

Внедрение в клиническую практику современных методов контроля за состоянием больного позволяет точно дозировать физическую нагрузку и обеспечивать ее безопасность. Особое

значение на этом этапе приобретает психическая адаптация, направленная на укрепление мотивации больного к выздоровлению и возвращению к трудовой деятельности. К моменту окончания клинического этапа желательно добиться восстановления у больного способности к самообслуживанию, нормализации сна и функции пищеварения, нередко нарушенных в связи с длительной иммобилизацией.

Следующий этап реабилитации осуществляется в специализированных отделениях местных загородных санаториев. Заключительный, адаптационный период реабилитации реализуется в амбулаторных условиях врачом поликлиники или диспансера. На этом этапе реабилитация включает предупреждение прогрессирования основного заболевания и профилактику его возможных осложнений, сохранение работоспособности реабилитируемого, проведение экспертизы трудоспособности. При этом возможны следующие варианты: полная реабилитация (восстановление на прежней работе); неполная реабилитация (рациональное трудоустройство с облегченными условиями труда); инвалидизация, требующая постоянного диспансерного наблюдения.

В амбулаторно-поликлинических учреждениях эти проблемы решают на базе отделения восстановительного лечения крупной городской поликлиники (район деятельности такого отделения определяется соответствующим органом здравоохранения) или кабинета восстановительного лечения, которые организуют в городской поликлинике.

В общий комплекс мероприятий на адаптационном этапе реабилитации по индивидуальным показаниям включают различные виды лекарственной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры и массажа, рефлексотерапии и трудовой терапии. При необходимости привлекают медицинского психолога, представителя системы социального обеспечения и других специалистов.

Помимо медицинской реабилитации, выделяют профессиональную и социальную реабилитацию. Профессиональная реабилитация может включать адаптацию на прежнем рабочем месте; реадаптацию на новом рабочем месте с измененными условиями труда, но на том же предприятии; реадаптацию на новом рабочем месте в условиях, близких к прежней профессиональной деятельности, но с пониженной физической нагрузкой; полную переквалификацию с работой на прежнем предприятии; полную переквалификацию в реабилитационном центре с трудоустройством по новой специальности. Переквалификация создает условия для надомного труда или работы в особых цехах (отделах предприятий) с укороченным рабочим днем, индивидуальной нормой выработки и постоянным медицинским наблюдением. Вопрос о переобучении лиц, получивших инвалидность, решает медико-социальная экс-

пертная комиссия; направление на переобучение выдает отдел социального обеспечения. Реабилитация лиц, утративших слух или зрение, осуществляется на базе учебно-производственных предприятий обществ глухих или слепых; для психически больных с этой целью используют лечебно-производственные мастерские.

Социальная реабилитация означает прежде всего гарантированные права больных на бесплатную медицинскую помощь, льготное получение лекарств и путевок в санаторий, материальное обеспечение при частичной или полной утрате трудоспособности, обязательное выполнение администрацией учреждений и предприятий предложенных медико-социальной экспертной комиссией трудовых рекомендаций (связанных с продолжительностью рабочего дня, исключением работы в ночные смены, предоставлением дополнительного отпуска и т.д.). Наряду с этим социальная реабилитация включает в себя весь комплекс мер по восстановлению или компенсации нарушенных функций с помощью современных инженерно- технических методов, в том числе совершенствование различных видов протезов при дефектах опорно-двигательного аппарата, проведение слухопротезирования, обеспечение инвалидов специальными транспортными средствами, создание особых конструкций бытовых приборов и т.п. Социальную реабилитацию детей и подростков с врожденными или приобретенными физическими дефектами проводят в специализированных медицинских и воспитательных учреждениях (педагогическая реабилитация).

ОСНОВНЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В НЕВРОЛОГИИ