2. Гиперсомнии

Гиперсомния характеризуется увеличением продолжительности ночного сна или повышенной сонливостью в дневное время.

Вследствие нарушения способности поддерживать бодрствующее состояние больные могут заснуть во время занятий, приема пищи или за рулем автомобиля. Иногда они засыпают на длительное время, но нередко эпизоды дневного сна бывала

ют короткими, повторяясь несколько раз в течение дня. Повышенную сонливость нужно отличать от усталости, астении или депрессии, но иногда эти состояния сочетаются.

К частым причинам гиперсомнии относятся недосыпание, прием лекарственных средств (бензодиазепинов длительного действия, антидепрессантов, антиэпилептических, антигиста- минных и гипотензивных средств), соматические заболевания (анемия, хроническая печеночная и почечная недостаточность, заболевания легких, сахарный диабет), психические расстройства (неврозы, в том числе истерия, депрессия, шизофрения). Реже дневная сонливость бывает обусловлена апноэ во сне, нарколепсией, гипотиреозом, метаболическими расстройствами (например, гипогликемией), интоксикациями или органическими заболеваниями головного мозга (например, опухолью, энцефалитом, инсультом), вызывающими поражение верхних отделов ствола и гипоталамуса или повышающими внутричерепное давление.

У некоторых людей гиперсомния, обычно сопровождающаяся депрессией, имеет сезонный характер и возникает поздней осенью и зимой, но проходит весной. Ее развитие связано с дефицитом дневного света в зимнее время, что расстраивает деятельность структур головного мозга, регулирующих сон и настроение.

1. Апноэ во сне

Апноэ во сне — кратковременные остановки дыхания во время сна с полным прекращением газообмена, продолжающиеся более 10 с (иногда до 2—3 мин) и сопровождающиеся прекращением потока воздуха через верхние дыхательные пути. Эпизоды апноэ могут возникать по нескольку десятков раз за ночь.

Выделяют три типа апноэ во сне:

1. — обструктивные, связанные с закрытием просвета верхних дыхательных путей на вдохе;

2. — центральные, вызванные отсутствием дыхательного движения, обычно вследствие угнетения или дисфункции дыхательного центра;

3. — смешанные, характеризующиеся комбинацией центрального и обструктивного механизмов.

Обструктивные апноэ во сне чаще встречаются у мужчин в среднем и пожилом возрасте и могут быть связаны с избыточной массой тела, короткой массивной шеей, хроническим ринитом, отоларингологическими аномалиями, вызывающими сужение верхних дыхательных путей (деформации нижней челюсти и другие скелетные аномалии, искривление носовой перегородки, большой язык, увеличение миндалин, аномалии нижней челюсти), эндокринными заболеваниями (гипотиреозом или акромегалией). Тучность, сопровождающаяся отложением жира вокруг глотки, в сочетании с конституциональными особенностями строения верхних дыхательных путей приводит к периодическому закрытию их просвета язычком мягкого неба, запавшим языком или спадению на вдохе их стенок.

Обструктивное апноэ приводит к снижению содержания в крови кислорода и обычно сопровождается храпом (вызванным потоком воздуха через суженные дыхательные пути), двигательным беспокойством и частыми пробуждениями. Больные жалуются не только на дневную сонливость, но и на беспокойный сон, эпизоды недержания мочи, импотенцию, утренние головные боли, снижение памяти. Ночные пробуждения возникают вследствие недостатка кислорода. Следствием апноэ во сне являются артериальная гипертензия, легочная гипертензия, нарушения ритма сердца.

Центральные апноэ во сне встречаются значительно реже. Они характеризуются отсутствием дыхательных движений и могут быть следствием врожденной аномалии или поражения продолговатого мозга и верхней части шейного отдела спинного мозга.

Диагноз апноэ во сне можно подтвердить при специальном полисомнографическом исследовании.

Лечение обструктивных апноэ во сне включает меры по снижению массы тела, отказ от приема алкоголя, устранение аномалий, сужающих верхние дыхательные пути (например, тонзиллэктомия или реконструктивные операции на мягком небе), лечение аллергических заболеваний слизистой носа. Седативные и снотворные средства, особенно бензодиазепинового ряда, а также антигистаминные препараты ухудшают состояние больных и должны быть исключены. В качестве снотворного можно эпизодически использовать только небензодиазепино- вые средства, например зопиклон (имован). Так как апноэ чаще происходят в положении на спине, больным рекомендуют спать на боку или животе, на кровати с приподнятым изголовьем. У небольшой части больных эффективны ацетазола- мид (диакарб) или теофиллин. Более результативно применение в ночное время специальных аппаратов, обеспечивающих постоянный приток воздуха под положительным давлением, которые предупреждают спадение дыхательных путей.

При центральных апноэ во сне также следует прекратить прием снотворных и алкоголя; у некоторой части больных эффективен ацетазоламид (диакарб), 250 мг 3 раза в день, при его неэффективности используют аппараты, обеспечивающие постоянный приток воздуха под положительным давлением. Респираторные инфекции у больных с апноэ вызывают быстрое ухудшение состояния и требуют активного лечения.

Нарколепсия — заболевание, предположительно наследственного генеза, характеризующееся дисфункцией стволовых структур, регулирующих цикличность сна и бодрствования.

Клиническая картина. Заболевание обычно проявляется в молодом возрасте (15—25 лет) повторяющимися приступами засыпания в дневное время. Приступы обычно возникают в монотонной обстановке, например после приема пищи или при езде на транспорте, но иногда больной засыпает и на фоне напряженной деятельности. Длительность приступа чаще не превышает нескольких минут, изредка он длится несколько часов. Даже после короткого сна больной просыпается со свежей головой и чувствует себя бодро по меньшей мере еще в течение 2 ч. Иногда встречаются эпизоды автоматизма, когда больной, «спя наяву», совершает простые повторяющиеся движения и не реагирует на внешние стимулы.

В последующем у многих больных к приступам засыпания присоединяется катаплексия, при которой на фоне ясного сознания происходит выключение мышечного тонуса, что приводит к падению; катаплексия в большинстве случаев провоцируется яркими положительными и отрицательными эмоциями (смех, гнев).

Третий типичный симптом нарколепсии — сонный паралич, который характеризуется невозможностью в момент пробуждения или засыпания пошевелить рукой или ногой либо сказать что-либо при сохранении сознания и ориентации. Клиническую картину нарколепсии могут дополнять гипнаго- гические галлюцинации (сноподобные видения при засыпании) и нарушение ночного сна с частыми пробуждениями.

Диагноз подтверждается с помощью полисомнографичес- кого исследования, выявляющего преждевременное появление сна с БДГ. Именно с несвоевременным наступлением сна с БДГ, обычно сопровождающегося мышечной гипотонией и сновидениями, непосредственно связаны катаплексия, сонный паралич и гипнагогические галлюцинации.

Лечение. В большинстве случаев больным достаточно изменить режим дня: несколько 15—20-минутных перерывов в работе или учебе для короткого дневного сна значительно улучшают состояние больных. Больные должны избегать монотонного окружения, обильной пищи, алкоголя, снотворных средств. При выраженной дневной сонливости, препятствующей профессиональной активности, прибегают к непродолжительному приему психостимуляторов (например, мазиндола, метилфенидата или амфетамина). Препараты назначают в 3—4 приема (последний прием не позже 16 ч). Однако лечение не должно быть продолжительным, так как все они способны вызвать лекарственную зависимость.

При появлении толерантности препарат отменяют на 2 нед. Нередко используют прерывистую схему, не назначая препарат в выходные дни. Медикаментозное лечение катаплексии и сонного паралича необходимо лишь при выраженных расстройствах, оно состоит в назначении антидепрессантов, например кломипрамина (анафранила) или флуоксетина.

3. ПАРАСОМНИИ

Парасомнии — группа функциональных психомоторных или вегетативных нарушений, возникающих во время сна.

Парасомнии чаще появляются у детей и отражают возрастную незрелость механизмов регуляции сна. Некоторые из них появляются в определенные фазы сна, другие — во время любой фазы. Парасомнии следует дифференцировать от ночных эпилептических припадков, которые также могут быть причиной ночного недержания мочи или снохождения. Для этого может потребоваться проведение электроэнцефалографии во время сна.

Гипнические подергивания — одиночные миоклонические подергивания конечностей или всего тела, часто возникающие при засыпании у здоровых людей и не требующие лечения.

Ночная миоклония (периодические движения конечностей) — ритмичные кратковременные подергивания ног, возникающие во время сна, часто у больных, страдающих синдромом беспокойных ног. Подергивания происходят каждые 10—60 с на протяжении нескольких минут или часов. В тяжелых случаях движения не прекращаются всю ночь и могут быть причиной частых пробуждений и в последующем — дневной сонливости. Лечение требуется только в тяжелых случаях и проводится так же, как и при синдроме беспокойных ног (см. раздел 12.1). Иногда назначают витамины (особенно витамин Е) и минеральные элементы (например, кальций).

Бруксизм — скрежетание зубами во сне. Относится к числу наиболее распространенных парасомний и чаще всего имеет доброкачественный характер. Однако тяжелый бруксизм может вести к быстрому изнашиванию зубов и лицевым болям. Бруксизм, усилившийся стрессом, можно уменьшить с помощью кратковременного применения бензодиазепинов. Изнашивание зубов можно предотвратить с помощью специальной резиновой прокладки.

Сонный паралич — кратковременный частичный или полный вялый паралич скелетных мышц, связанный с резким падением мышечного тонуса и возникающий при засыпании или пробуждении. Обычно продолжается не более нескольких секунд. Сонный паралич отмечается у больных с нарколепсией, но нередко встречается отдельно и может иметь семейный характер. Лечения обычно не требуется.

Снохождение (сомнамбулизм) чаще возникает у детей и обычно проходит к 7—14 годам, но встречается и у взрослых. В ряде случаев оно имеет семейный характер. Во время сно- хождения человек обычно блуждает вокруг одного и того же места, при этом на его лице написано смятение, а его действия выглядят бесцельными. Ранее было распространено мнение, что сомнамбула «разыгрывает свои сны», но снохождение обычно возникает не во время сна с БДГ, когда человек видит сны, а в 3-й и 4-й стадиях медленного сна и потому чаще отмечается в первой половине ночи. Снохождение вызвано неполным пробуждением и часто сопровождается сноговорени- ем. Эпизоды снохождения могут возникать у вполне здоровых детей в периоды эмоционального напряжения. Основная забота родителей во время такого эпизода — предупредить возможное повреждение. При частых эпизодах снохождения проводят курс лечения седативными средствами, бензодиазепина- ми или антидепрессантами.

Ночные страхи, как и снохождение, развиваются в результате внезапного неполного пробуждения из 3-й или 4-й стадии медленного сна. Они также обычно возникают в первые часы сна, сопровождаясь пронзительным криком, спутанностью сознания, тревогой, двигательным и вегетативным возбуждением (тахикардия, профузное потоотделение). Больные могут вскакивать с постели и выбегать из комнаты. Однако продолжительность такого эпизода обычно не превышает нескольких минут, после чего человек засыпает. Дети обычно полностью амнезируют (забывают) эти эпизоды, а у взрослых сохраняются лишь фрагментарные воспоминания. Иногда причиной ночных страхов бывает прием некоторых лекарственных средств или отмена длительно принимаемого препарата. При частых тяжелых приступах целесообразно кратковременное назначение диазепама на ночь.

Ночные кошмары — ночные эпизоды интенсивной тревоги и страха, связанные с яркими устрашающими сновидениями. Ночные кошмары возникают во время сна с БДГ, чаще глубокой ночью. В отличие от ночных страхов человек обычно в состоянии подробно описать испугавшее его сновидение. Ночные кошмары особенно часто отмечаются в периоды эмоционального напряжения у взрослых или подростков. Специального лечения не требуется.

Ночной энурез — недержание мочи во время сна. Ночной энурез может быть первичным, возникающим с рождения (в этом случае ночной энурез обычно диагностируют начиная с 4—5 лет), или вторичным, появляющимся после того, как ребенок в течение нескольких месяцев или лет не мочился в постель. В 5 лет энурезом страдают примерно 15 % мальчиков

и 10 % девочек. Вторичный энурез возникает у 3—8 % детей в возрасте 5—12 лет.

У подавляющего большинства больных не выявляется признаков заболевания, которое могло бы послужить причиной энуреза. В подобных случаях его связывают с замедленным созреванием системы регуляции мочеиспускания, которое может иметь наследственный характер. У части таких больных отмечаются признаки минимальной дисфункции головного мозга (неловкость при выполнении тонких движений, речевые дефекты, нарушение внимания, импульсивность, гиперактивность), что указывает на более глобальный дефект созревания функциональных систем головного мозга. В дальнейшем часто происходит спонтанное выздоровление, и к пубертатному периоду продолжают страдать первичным или вторичным энурезом лишь 2—5 % детей.

У сравнительно небольшой части больных причинами ночного энуреза бывают обструктивные апноэ во сне, например, у детей с увеличенными миндалинами или аденоидами, патология спинного мозга и конского хвоста, пищевая аллергия, инфекция или аномалия развития мочевыводящих путей, глистная инвазия, сахарный диабет. Провоцирующим фактором в развитии вторичного энуреза может быть эмоциональный стресс. При обследовании больного эти причины должны быть исключены.

Универсального эффективного средства для лечения ночного энуреза нет. Ведение дневника, в котором ребенок отмечает «сухие ночи», ограничение приема жидкости на ночь, обязательное мочеиспускание перед сном, благоприятная семейная атмосфера (но без излишней фиксации на дефекте) способствуют постепенному прекращению энуреза. Применение специального устройства («будильника»), которое будит ребенка при появлении первых капель мочи, формирует условный рефлекс, благодаря которому ребенок просыпается при позыве на мочеиспускание. При резко увеличенных миндалинах или аденоидах их удаление иногда приводит к излечению энуреза. Эффективность лекарственной терапии ограничена. При применении оксибутинина, обладающего холинолитическим действием и тормозящего активность мышцы мочевого пузыря, или трициклических антидепрессантов (например, мелипрамина) у части больных удается добиться эффекта, но после их отмены возможен рецидив. Эти препараты принято назначать больным школьного возраста. В экстренных случаях (например, при поездке) у детей старше 6 лет иногда прибегают к кратковременному интраназальному применению препаратов антидиуретического гормона (например, адиу ретина).

ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ