Ф

Глава 8

ункция вегетативной нервной системы может нарушаться при любых заболеваниях нервной системы. Только в относительно редких случаях вегетативные расстройства бывают единственным проявлением заболевания, чаще они возникают в комплексе с другими симптомами. При патологии центральной нервной системы (ствола мозга, лимбической системы, базальных ганглиев, коры большого мозга) вегетативные расстройства часто сопровождаются эмоционально-личностными нарушениями, нейроэндокринными, пирамидными, экстрапирамид- ными и другими синдромами. При поражении периферических структур (корешков спинномозговых нервов, нервных сплетений, нервов) они сопутствуют нарушениям чувствительности, выпадению сухожильных рефлексов, вялым парезам и т.д.

Вегетативные расстройства принято подразделять на первичные и вторичные.

Первичные вегетативные расстройства возникают вследствие патологического процесса, непосредственно вовлекающего вегетативные структуры, например в результате нарушения их развития в детском возрасте (конституциональная вегетативная дистония) или вследствие их дегенерации в зрелом и пожилом возрасте (например, первичная вегетативная невропатия). Первичные вегетативные расстройства часто имеют наследственный характер.

Вторичные вегетативные расстройства появляются как осложнения иного заболевания: неврологического (например, черепно-мозговой травмы или опухоли), психического (например, невроза или эндогенной депрессии), эндокринного (например, сахарного диабета), системного или аутоиммунного (например, ревматоидного артрита) и т.д. Вторичные расстройства встречаются в клинической практике значительно чаще, чем первичные.

К числу наиболее частых вегетативных синдромов относятся вегетативная дистония, вегетативные кризы, вегетативная недостаточность, нейрогенные обмороки, каждый из которых может быть как первичным, так и вторичным.

1. ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСТОНИЯ

Вегетативная дистония (вегетососудистая дистония) — синдром, объединяющий разнообразные нарушения вегетативных функций, обусловленный расстройством их ре гуля-

ции. Термин «дистония» отражает традиционные представления о нарушении баланса активности (тонуса) симпатической и парасимпатической части вегетативной нервной системы как источнике вегетативных расстройств. В клинической практике термин «вегетативная дистония» чаще всего используют для обозначения вегетативных расстройств, связанных с дисфункцией центральных надсегментарных вегетативных структур, часто сопровождающихся эмоциональными нарушениями. В подобных случаях используют и другой термин — «психовегетативный синдром».

Этиология. В подавляющем большинстве случаев вегетативная дистония имеет вторичный характер и вызывается психическими заболеваниями (прежде всего неврозами), заболеваниями внутренних органов (например, хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и бронхолегочной системы, гипертонической болезнью), эндокринными нарушениями, включая возрастные эндокринные перестройки (пубертат, климакс), реже — органическими заболеваниями центральной нервной системы (черепно-мозговой травмой, инсультами, опухолью, рассеянным склерозом и т.д.). К первичным относят лишь конституциональную и психофизиологическую вегетативную дистонию.

Конституциональная вегетативная дистония обычно проявляется в детском возрасте и характеризуется неустойчивостью сердечного ритма и артериального давления, дискинезией желудочно-кишечного тракта, склонностью к субфебрилитету, повышенным потоотделением, метеотропностью и т.д. С возрастом эти изменения обычно компенсируются, но в условиях возрастных гормональных перестроек, под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, стресса или невротических нарушений возможна декомпенсация. Психофизиологическая вегетативная дистония возникает на фоне острого или хронического стресса, переутомления, перенапряжения в спорте.

Клинические проявления вегетативной дистонии зависят от этиологических факторов, но, поскольку в основе ее почти всегда лежит системный дефект вегетативной регуляции, они, как правило, полиморфны и отражают дисфункцию многих органов и систем организма.

Клиническая картина вегетативной дистонии складывается из ряда синдромов, связанных с нарушением регуляции той или иной функциональной системы.

Нарушение функции сердечн о-с осудис- той системы проявляется изменением сердечного ритма (например, учащением или урежением ритма, экстрасисто- лией), неустойчивостью АД, патологическими вазомоторными реакциями (бледность, цианоз или гиперемия кожных покровов, приливы, зябкость кистей и стоп). Часто встречается кар- диалгический синдром, проявляющийся колющими, давящими, жгучими болями или трудно описываемым дискомфортом в области сердца. В отличие от стенокардии эти ощущения не связаны с физической нагрузкой, более продолжительны, не уменьшаются при приеме нитроглицерина, часто сопровождаются проявлениями гипервентиляции. У части больных выявляют изменения ЭКГ (например, увеличение амплитуды зубца Т в правых грудных отведениях в сочетании с повышением сегмента ST в этих же отведениях, инверсия зубца Т и т.д.).

Нарушение регуляции дыхания выражается в гипервентиляционном синдроме. Гипервентиляция представляет собой частое глубокое дыхание. Она играет особенно важную роль в вегетативной дистонии, участвуя в патогенезе многих ее клинических проявлений. Гипервентиляция приводит к избыточному удалению из организма углекислого газа (гипокапнии), что в свою очередь ведет к сдвигу кислотно-основного равновесия крови в щелочную сторону (дыхательный алкалоз) и снижению содержания в крови ионизированного кальция. Результатом являются два классических проявления гипервентиляции — мышечные спазмы (тетания) и парестезии вокруг рта, в пальцах стоп и кистей, предположительно связанные со спазмом сосудов.

Дыхательные нарушения при гипервентиляционном синдроме могут субъективно ощущаться как чувство нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом, затрудненный вдох. У части больных отмечаются гипервентиляционные эквиваленты — периодические глубокие вдохи, кашель, зевота, сопение. Тетания может проявляться тоническим сведением кистей и стоп (карпопедальный спазм) или симптомом Хвостека (сокращение мышцы, поднимающей угол рта, при перкуссии по скуловой кости). Гипервентиляция нередко вызывает предобморочные явления (затемнение перед глазами, шум в голове, головокружение, резкая слабость). Одними из самых частых проявлений гипервентиляций являются боли в области сердца, иногда сопровождающиеся изменениями на ЭКГ, а также абдоминалгия, сочетающаяся с нарушением моторики желудочно-кишечного тракта (усиленная перистальтика, отрыжка воздухом, тошнота). Все описанные симптомы можно воспроизвести с помощью 3-минутной гипервентиляции.

Расстройство деятельности пищеварительного тракта проявляется нарушением аппетита, моторики пищевода, желудка или кишечника (синдром раздраженной кишки), которое обусловливает психогенную дис- фагию, эпизодическую рвоту, преходящее вздутие живота и т.д.

Нарушение терморегуляции при вегетативной дистонии может проявляться постоянным субфебрилитетом или тенденцией к гипотермии. Субфебрилитет обусловлен снижением теплоотдачи и особенно часто наблюдается в детском и юношеском возрасте на фоне вегетативно-эндокринных расстройств пубертатного периода. В анамнезе у таких больных часто выявляются температурные «хвосты» после инфекций. У детей температура может повышаться с наступлением учебного года (обычно начиная с 9—10-го дня); она нормализуется в летний период или период отдыха. Продолжительность эпизодов субфебрилитета может колебаться от нескольких недель до нескольких лет. Характерны хорошая переносимость высокой температуры, отсутствие или инверсия суточного ритма (наличие более высокой температуры в первой половине дня и ее снижение в покое — в ночное время), сохранение температуры при амидопириновой или аспирино- вой пробе, отсутствие воспалительных изменений в крови, несоответствие между величиной температуры и частотой сердечных сокращений, асимметрия температуры в подмышечных впадинах, изотермия (снижение разницы между температурой в подмышечной впадине и прямой кишке). Гипертермия обусловлена снижением теплоотдачи. Гипотермия (со снижением температуры тела до 35 °С) связана с нарушением теплопродукции или усиленной теплоотдачей (например, при повышенном потоотделении) и обычно сопровождается общей слабостью и артериальной гипотензией.

Диагностика вегетативной дистонии прежде всего предполагает исключение соматических заболеваний с помощью комплекса клинических и инструментальных исследований, особенно в тех случаях, когда в клинической картине доминируют нарушения со стороны только одной системы.

Лечение. Важное значение имеет рациональная психотерапия — нужно не только сообщить больному об отсутствии у него угрожающего жизни заболевания, но и объяснить суть его состояния. Предпочтение по возможности следует отдавать нелекарственным методам лечения — физиотерапии, лечебной физкультуре, массажу, рефлексотерапии, фитотерапии, курортному лечению.

Важное значение имеет дыхательная гимнастика, уменьшающая проявления гипервентиляции. Гимнастика основана на тренировке глубокого диафрагмального (брюшного) дыхания и формировании определенного соотношения между длительностью вдоха и выдоха (1:2). Эффективность дыхательной гимнастики повышается при ее сочетании с приемами аутотренинга и других методов внутренней регуляции.

Лекарственная терапия включает применение транквилизаторов, антидепрессантов и вегетотропных средств. При тахикардии, лабильной артериальной гипертензии, болях в сердце назначают бета-блокаторы. При артериальной гипотонии — адаптогены (настойки женьшеня, элеутерококка, лимонника). При центральном субфебрилитете применяют бета- или альфа-адреноблокаторы (анаприлин, пирроксан), общеукрепляющее лечение, закаливание. При устойчивой брадикардии и спастической дискинезии кишечника — препараты белладонны. В качестве дополнительного средства иногда полезны комбинированные препараты белладонны с алкалоидами спорыньи (например, беллоид).