5. Поражение нервной системы при заболеваниях почек

Почечная недостаточность (уремия), как острая, так и особенно хроническая, часто приводит к поражению центральной или периферической нервной системы.

Уремическая энцефалопатия проявляется психическими нарушениями, гиперкинезами (тремором, миоклонией), эпилептическими припадками, дизартрией, атаксией, пирамидными знаками. Развитие энцефалопатии связывают с накоплением в головном мозге токсичных органических кислот, удаление которых с помошью гемодиализа или перитонеального диализа уменьшает неврологические симптомы.

У большинства больных с хронической почечной недостаточностью возникает уремическая полиневропатия, проявляющаяся выпадением сухожильных рефлексов, болезненными спазмами мышц, чувством жжения и парестезиями в стопах. Симптомы полиневропатии (парезы и амиотрофии, вегетативная дисфункция) нарастают на протяжении нескольких месяцев, после чего наступает длительная стабилизация, иногда несмотря на прогрессирование первичного заболевания. На фоне гемодиализа или пересадки почки возможно восстановление функций.

6. Поражение нервной системы при ревматизме

Основными неврологическими осложнениями ревматизма являются:

• малая хорея, обусловленная аутоимунной реакцией, направленной против антигенов базальных ганглиев;

• инсульт, обычно возникающий вследствие тромбоэмболии у больных, перенесших ревмокардит и страдающих пороком сердца или нарушением сердечного ритма.

Малая хорея (хорея Сиденгама), как правило, возникает в детском и юношеском возрасте вслед за явной или субклинической инфекцией верхних дыхательных путей, вызванной гемолитическим стрептококком группы А. Нередко она развивается спустя несколько месяцев после острого приступа ревматизма, но иногда бывает первым его клиническим проявлением.

Основным проявлением заболевания является хореический гиперкинез, который обычно нарастает в течение нескольких дней и представляет собой непрерывный поток быстрых непроизвольных хаотичных движений, вовлекающих мышцы конечностей, мимические мышцы, мышцы глотки, гортани, языка, глазодвигательные мышцы, диафрагму. В легких случаях обращает внимание лишь манерность или неловкость больных. Гиперкинез возникает на фоне значительного снижения мышечного тонуса и бывает как двусторонним, так и односторонним. Двигательным расстройствам обычно сопутствуют психические изменения (эмоциональная лабильность, слезливость, импульсивность, агрессивность, навязчивые мысли или действия, рассеянность, снижение памяти), а также вегетативные нарушения (склонность к артериальной гипотонии, лабильность пульса, мраморность или цианоз кожных покровов). В большинстве случаев гиперкинез спонтанно регрессирует в течение нескольких месяцев. Но нередко у больных длительно сохраняются смазанность речи, неловкость движений, тремор, тики, астенические или тревожнодепрессивные расстройства.

У части больных, перенесших малую хорею, в результате текущего ревматического процесса в последующем развивается порок сердца. Примерно у трети больных наблюдаются рецидивы хореи, в том числе на фоне лечения психостимуляторами, препаратами леводопы, дифенином. Своеобразными рецидивами малой хореи являются также хорея беременных и хорея, связанная с применением оральных контрацептивов, которые вызываются резким увеличением содержания эстрогенов.

В остром периоде при малой хорее показан постельный режим. Длительное профилактическое лечение бициллином (1 500 000 ЕД внутримышечно 1 раз в 3 нед в течение 5 лет) снижает риск развития порока сердца или рецидива хореи. В тяжелых случаях проводят короткий курс лечения кортикостероидами. Для уменьшения гиперкинеза применяют клоназепам, вальпроевую кислоту, нейролептики (например, галоперидол).