1. Мышечные дистрофии

Мышечные дистрофии (миодистрофии) — группа наследственных заболеваний мышц, характеризующихся прогрессирующей мышечной слабостью, а патоморфологически — гибелью мышечных волокон с замещением их жировой и соединительной тканью.

Миодистрофии Дюшенна — одно из самых частых мышечных заболеваний. Она передается по рецессивному Х-сцеп- ленному типу и наблюдается только у мальчиков, которые наследуют патологический ген от матери. Миодистрофия Дюшенна выявляется у 20—30 из 100 000 новорожденных мальчиков. Заболевание связано с мутацией в гене, кодирующем синтез белка дистрофина. Дистрофии содержится в поперечнополосатых и гладких мышечных волокнах, сердечной мышце, нейронах и глиальных клетках. При миодистрофии Дюшенна синтез дистрофина практически полностью прекращается, что в конечном итоге приводит к гибели мышечных волокон и, в меньшей степени, клеток других тканей.

На первом году жизни никаких отклонений в развитии ребенка не отмечается, но в последующем обращает внимание отставание в двигательном развитии, прежде всего позднее на-

ч

Рис. 15.1. Симптом Говерса у больного с мышечной дистрофией. Поднимаясь с пола, ребенок карабкается с помощью рук по ногам.

ало ходьбы. Более явная мышечная слабость становится заметной на 3—4-м году жизни. Первоначально вовлекаются мышцы тазового пояса и бедер. В результате походка становится медленной, переваливающейся («утиной»). Больной не может рывком подняться с пола на ноги и, чтобы выпрямиться, вынужден постепенно карабкаться руками вверх по своим ногам — симптом Говерса (рис. 15.1). По мере прогрессирования заболевания процесс распространяется на мышцы плечевого пояса, спины, дыхательные мышцы.

В результате нарушения баланса между различными мышечными группами, а также компенсаторных изменений позы, поддерживающих равновесие при ходьбе, происходит усиление поясничного лордоза, возникает эквиноварусная установка стопы, вследствие чего больные вынуждены передвигаться на носках. В последующем развиваются мышечные контрактуры и сокращение (ретракция) сухожилий. Характерны уплотнение и псевдогипертрофия икроножных мышц.

При умеренной выраженности заболевания у больных в возрасте 3—6 лет может отмечаться относительная стабилизация состояния, связанная с возрастным развитием мышечной системы, приобретением двигательных навыков, что временно компенсирует непрерывно текущий дистрофический процесс. Однако к 10 годам большинство больных утрачивают способность к самостоятельному передвижению и оказываются прикованными к постели и инвалидному креслу. С этого момента стремительно нарастают сгибательные контрактуры конечностей, развивается сколиоз позвоночника.

Практически у всех больных при электрокардиографии выявляются признаки кардиомиопатии, снижение интеллекта, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта. Больные умирают в 20—30 лет от легочной инфекции, дыхательной или сердечной недостаточности.

Диагностика основывается на характерных клинических признаках заболевания, резком (в десятки и сотни раз) увели

чении активности креатинфосфокиназы в крови, данных электромиографии. В последние годы разработан метод молекулярно-генетической диагностики, позволяющий более точно выявлять носительниц патологического гена, а также проводить пренатальную диагностику заболевания с тем, чтобы избежать рождения больного ребенка.

Миодистрофия Беккера также передается по Х-снеплен ному рецессивному типу и связана с мутацией в гене, кодирующем дистрофии. Но в этом случае дистрофии все же синтезируется, хотя и в измененном виде. По-видимому, это объясняет относительную доброкачественность мышечной дистрофии Беккера в сравнении с болезнью Дюшенна.

Заболевание проявляется на первом десятилетии жизни постепенно нарастающей слабостью мышц тазового пояса, бедер, а позднее и мышц плечевого пояса. При физической нагрузке иногда отмечаются болезненные мышечные спазмы. Скорость прогрессирования болезни значительно ниже, чем при миодистрофии Дюшенна. Способность к самостоятельному передвижению утрачивается к 20—50 годам. У больных могут развиваться псевдогипертрофии и контрактуры, однако интеллект остается нормальным, а поражение сердца выражено в меньшей степени. Продолжительность жизни снижена: больные умирают в возрасте 30—60 лет. В отличие от больных с миодистрофией Дюшенна больные с миодистрофией Беккера могут иметь детей, при этом сыновья больных абсолютно здоровы, а дочери являются носителями патологического гена и могут передать его внукам.

Лицелопаточно-плечевая миодистрофия — заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу, характеризующееся вовлечением (симметричным или асимметричным) мышц лица, плечевого пояса, в последующем мышц голени и иногда — тазового пояса и предплечья. Проявляется на первом — втором десятилетии жизни, иногда позже. Характерен внешний вид больных: гипомимичное лицо с застывшим выражением, напоминающим улыбку («улыбка Джоконды»), вывернутыми наружу губами («губы тапира»); отмечаются крыло- видные лопатки, своеобразная деформация грудной клетки с уплощением в переднезаднем направлении и вращением внутрь плечевых суставов. У части больных поражение бывает асимметричным. Псевдогипертрофия и контрактуры встречаются редко. Заболевание прогрессирует медленно и не влияет на продолжительность жизни.

Конечностио-поясные миодистрофии — группа заболеваний, имеющих различную генетическую основу и наследующихся по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному типу. Основное клиническое проявление — медленно нарастающая слабость мышц тазового или плечевого пояса, позднее затрагивающая и другие мышцы. Первые симптомы возникают в возрасте 10—30 лет. Уровень креатинфосфокина- зы в крови остается нормальным или несколько увеличивается. Возможна псевдогипертрофия мышц. Интеллект остается нормальным, миокард не вовлекается. Продолжительность жизни не уменьшается.

Лечение. Лечебные возможности при мышечных дистрофиях весьма ограничены. Этиологического и патогенетического лечения не существует. Симптоматическое лечение направлено прежде всего на предотвращение развития контрактур и поддержание сохраняющейся мышечной силы. Основная задача состоит в том, чтобы максимально продлить период, в течение которого больной способен самостоятельно передвигаться, так как в лежачем положении быстро нарастают контрактуры, сколиоз, дыхательные расстройства. Лечебный комплекс должен включать в себя лечебную гимнастику, массаж, ортопедические мероприятия, медикаментозную терапию.

Лечебная гимнастика состоит из активных и пассивных движений, выполняемых во всех суставах в положениях сидя, лежа, стоя, при различном положении конечностей. Необходимы упражнения для тренировки дыхательных мышц и диафрагмального дыхания (надувание шариков, игра на духовых инструментах), упражнения для поддержания силы в интактных мышцах и предупреждения контрактур. Занятия гимнастикой необходимо проводить регулярно по нескольку раз в день. В то же время чрезмерные физические нагрузки и пере- растяжение мышц могут приводить к усугублению мышечной слабости. Следует избегать длительного постельного режима и преждевременного использования кресла-каталки.

Ортопедические мероприятия консервативного и оперативного характера (шинирование, рассечение ахиллова сухожилия или икроножной мышцы), направленные на коррекцию контрактур и имеющихся патологических установок конечностей, также имеют цель сохранить возможность самостоятельного передвижения. При развивающихся контрактурах рекомендуется проводить осторожное растяжение конечностей до 20—30 раз в день с последующим наложением шины на время сна.

Медикаментозная терапия предполагает назначение препаратов метаболического действия, в том числе фосфадена, витамина Е, коферментов (пиридоксальфосфата, кокарбокси- лазы), негормональных анаболических средств (бемитила, оротата калия), рибоксина, антагонистов кальция и т.д., однако их эффективность невелика. При дистрофии Дюшенна кортикостероиды могут временно увеличить силу мышц, однако побочные действия (увеличение массы тела, замедление роста, остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипертензия, снижение иммунитета, катаракта, а также необходимость постоянного медицинского контроля) ограничивают их применение.

Определенное значение имеет коррекция питания больного. Рекомендуется диета с высоким содержанием белка, низким содержанием жиров и пониженной калорийностью при оптимальном содержании витаминов и микроэлементов. С помощью диеты и дозированной физической нагрузки важно снизить избыточную массу тела, что облегчает двигательную активность больного.

Важную роль играют психологическая поддержка больного, продолжение обучения, правильная профессиональная ориентация. На поздних стадиях заболевания решающее значение приобретает уход за больным, направленный на предупреждение контрактур, пролежней, инфекционных осложнений, прежде всего пневмонии. Медико-генетическое консультирование помогает предупредить рождение больных детей.

2. Врожденные миопатии

Врожденные миопатии представляют собой группу наследственных, как правило, непрогрессирующих либо медленно прогрессирующих заболеваний, выявляющихся обычно сразу после рождения или вскоре после него диффузной мышечной гипотонией. В последующем наблюдается задержка моторного развития: дети поздно начинают сидеть, вставать, ходить, часто падают, практически не способны бегать. В более старшем возрасте они не в состоянии выполнить простейшие гимнастические упражнения, не участвуют в подвижных играх. При осмотре выявляется слабость в мышцах тазового пояса и проксимальных отделов ног, в меньшей степени — в мышцах плечевого пояса и рук. Нередко отмечается недоразвитие мышц. Иногда наблюдаются врожденный вывих бедра, готическое небо, полая стопа, кифосколиоз.

Выделены несколько типов врожденных миопатий, которые отличаются морфологическими изменениями в мышцах, выявляемыми при исследовании их биоптатов (болезнь центрального стержня, немалиновая миопатия и др.). Патогенез неизвестен. Специфического лечения нет.

3. Миотония

Миотония — синдром, характеризующийся замедленным расслаблением мышц после их сокращения и обычно связанный с нарушением функционирования ионных каналов мышечных мембран.

Для выявления миотонического феномена больного просят плотно зажмурить глаза, а затем открыть их либо сильно сжать кисть в кулак, затем быстро разжать ее. При миотонии

больные не могут быстро по команде расслабить мышцы. При последующих повторениях выраженность миотонического феномена уменьшается. При коротком ударе молоточком или пальцем по мышце (например, по мышце языка, дельтовидной мышце или мышцам возвышения большого пальца) происходит локальное их сокращение с образованием стойкого миотонического валика и последующим медленным расслаблением (перкуссионная миотония).

Диагноз миотонии подтверждается с помощью электромиографии. Миотония чаще всего наблюдается при наследственных заболеваниях мышц — миотонической дистрофии и врожденной миотонии.

Миотоническая дистрофия — наследственное заболевание, характеризующееся сочетанием слабости и атрофии мышц с миотоническим феноменом и передающееся по аутосомно-до- минантному типу. Мутантный ген выявлен на 19-й хромосоме. Проявляется в возрасте 15—40 лет нарастающей мышечной слабостью в кистях и стопах, гипомимией (вследствие слабости мимических мышц), птозом, слабостью мышц глотки, атрофией шейных и височных мышц. Слабость дыхательных мышц и склонность к аспирации вызывают дыхательную недостаточность. При осмотре выявляется миотонический феномен, но тяжесть состояния определяет не он, а постоянная мышечная слабость. Часто страдает моторика желудочно-кишечного тракта. В 90 % случаев развивается кардиомиопатия с нарушением проводимости сердца.

У значительной части больных выявляются апатия, депрессия, снижение интеллекта, гиперсомния, снижение слуха, лобный гиперостоз, катаракта, дегенерация сетчатки, облысение, атрофия яичек, частые выкидыши, патология гипофиза, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет. Заболевание длится годами, медленно инвалидизируя больных. В тяжелых случаях больные умирают на 5—6-м десятилетии жизни, чаще всего в связи с патологией сердца или пневмонией.

Лечение симптоматическое. Важное значение имеет лечебная физкультура. В тех случаях, когда миотония беспокоит больных, применяют дифенин, сульфат хинина или новокаи- намид (в отсутствие нарушений проводимости сердца). При депрессии используют трициклические антидепрессанты. Ввиду повышенной чувствительности к общим анестетикам и деполяризующим миорелаксантам при оперативных вмешательствах предпочтительна региональная анестезия.

Врожденная миотония (болезнь Томсена) — редкое наследственное заболевание, характеризующееся длительными тоническими спазмами мышц, возникающими вслед за произвольными движениями. В отличие от миотонической дистрофии мышечная слабость не характерна. Несмотря на врожденный характер болезни, ее проявления нередко обнаруживаются спустя несколько лет после рождения. Миотонические явления наиболее выражены в кистях, ногах, веках.

Первым симптомом болезни может быть изменение голоса при плаче или медленное расслабление мимических мышц после плача. При движении у больных возникают локальные мышечные спазмы, которые проходят при повторении или продолжении движения. Эти спазмы могут существенно ограничивать двигательные возможности больного и иногда приводят к его падению. Постепенно развивается гипертрофия мышц, придающая больным атлетический вид. В большинстве случаев заболевание протекает доброкачественно и не влияет на продолжительность жизни. Со временем миотонический феномен может уменьшаться. Выраженность миотонии можно уменьшить с помощью дифенина, диакарба, хинина или мексилетина.