6. Опоясывающий герпес

Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай) — вирусное заболевание с поражением одного или нескольких спинномозговых ганглиев, проявляющееся болью и кожными высыпаниями в зоне их иннервации.

Этиология и патогенез. Первичное инфицирование вирусом опоясывающего герпеса обычно происходит в детском возрасте при заболевании ветрянкой, поэтому вирус обозначается как вирус ветрянки и опоясывающего герпеса (варицел- ла-зостерный вирус). Из высыпаний вирус, мигрируя по чувствительным волокнам, попадает в спинномозговые ганглии и ганглий тройничного нерва, где может персистировать в неактивном состоянии на протяжении многих лет. Реактивация вируса происходит на фоне угнетения иммунитета (например, при кортикостероидной или лучевой терапии, злокачественных опухолях, лейкозах и т.д.). Размножившиеся в ганглиозных клетках вирусы мигрируют по тем же чувствительным волокнам в обратном направлении и вызывают кожные высыпания в зоне иннервации соответствующего ганглия.

Клиническая картина. Начальными проявлениями опоясывающего герпеса являются интенсивная боль и чувство жжения в зоне иннервации пораженного ганглия. Вслед за болями в зоне пораженных корешков появляются высыпания (эритематозные пятна, папулы, затем пузырьки); в особо тяжелых случаях они могут носить буллезный или некротический характер. Высыпания появляются лишь спустя несколько дней (иногда недель), и поэтому нередко интенсивная боль служит поводом для ошибочной диагностики инфаркта миокарда, аппендицита, грыжи межпозвонкового диска, тромбофлебита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки или холецистита. Иногда высыпаниям предшествуют недомогание, лихорадка, головная боль, легкая ригидность шейных мышц, региональная лимфоаденопатия, тошнота.

В половине случаев опоясывающий герпес локализуется в грудном отделе, обычно в области I—2-го сегментов, и поэтому имеет опоясывающий характер. В 20 % случаев поражается тройничный (гассеров) узел. В последнем случае боли и высыпания локализуются чаще всего в зоне первой ветви тройничного нерва (веки, лоб, нос, роговица).

Поражение коленчатого ганглия приводит к высыпаниям в области наружного слухового прохода, барабанной перепонки, иногда глотки, парезу мимических мышц, а иногда и снижению слуха и головокружению вследствие поражения соответственно лицевого (VII) и преддверно-улиткового (VIII) нерва (синдром Рамзая Ханта).

У пожилых больных в зоне высыпаний могут возникать парезы, связанные с вовлечением передних корешков или периферических нервов и завершающиеся в большинстве случаев полным восстановлением. На фоне кожных высыпаний в крестцовой области иногда нарушается мочеиспускание (в связи с поражением волокон, иннервирующих мочевой пузырь), а при поражении поясничных или крестцовых сегментов возможна кишечная непроходимость.

Спустя 2—3 нед кожные высыпания исчезают, оставляя после себя рубцы и область диспигментации; боль прекращается. Однако у людей среднего и особенно пожилого возраста иногда возникает стойкая постгерпетическая невралгия, проявляющаяся постоянной жгучей или пароксизмальной стреляющей болью в соответствующей зоне. Повторные заболевания крайне редки и обычно наблюдаются на фоне тяжелых соматических страданий.

У больных с недостаточностью иммунитета на фоне опоясывающего герпеса может развиться миелит, связанный с проникновением вируса из спинномозгового ганглия в вещество спинного мозга и проявляющийся нижним парапарезом. Иногда спустя несколько дней после появления сыпи развивается менингоэнцефалит с психомоторным возбуждением, головной болью, ригидностью шейных мышц, атаксией и другими очаговыми неврологическими симптомами, эпилептическими припадками, воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости.

Лечение. У молодых лиц с нормальным иммунитетом при неосложненном опоясывающем герпесе, вовлекающем лишь туловище и конечности, лечение можно ограничить анальге

тиками, местным применением антисептиков (например, бриллиантового зеленого) или анестезирующих кремов. Нередко применяют также ультрафиолетовое или лазерное облучение. Но при вовлечении глазного нерва (первой ветви тройничного нерва) или синдроме Рамзая Ханта, а также у больных с угнетенным иммунитетом и признаками вовлечения центральной нервной системы показано как можно более раннее назначение ацикловира (5—10 мг/кг 3 раза в день в течение 3—7 сут с последующим переходом на прием внутрь 400 мг 5 раз в день — 2 нед).

При постгерпетической невралгии применяют антидепрессанты (например, амитриптилин), противоэпилептические препараты (например, карбамазепин — финлепсин). в резистентных случаях — нейролептики (например, левомепрома- зин). Одновременно прибегают к физиотерапевтическим процедурам (например, чрескожной электростимуляции), аппликации лидокаиновой мази или препаратов стручкового перца, рефл е ксотерап и и.

НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ