4. Гепатолентикулярная дегенерация (болезнь вильсона-коновалова)

Гепатолентикулярная дегенерация (гепатоцеребральная дистрофия, или болезнь Вильсона—Коновалова) — наследственное заболевание, связанное с нарушением метаболизма меди и проявляющееся поражением печени и головного мозга.

Этиология и патогенез. Заболевание наследуется по ауто- сомно-рецессивному типу (оба родителя практически здоровы, но имеют в своем геноме по одному мутантному гену). Мутация в гене, расположенном в 13-й хромосоме, приводит к нарушению синтеза печеночного фермента, осуществляющего экскрецию меди в желчь и ее соединение со своим переносчиком — церулоплазмином. Медь, накапливающаяся в организме, откладывается в печени, головном мозге, роговице, почках. Неврологические симптомы связаны с токсическим действием меди на нейроны базальных ганглиев и печеночной не- достаточ ностью.

Клиническая картина. Начало может быть постепенным или острым. У более молодых больных (до 20 лет) болезнь чаше начинается с симптомов поражения печени, реже с внутрисосудистого гемолиза и поражения почек (нефротический синдром), поджелудочной железы или сердца. В последующем присоединяются неврологические симптомы. В отсутствие лечения летальный исход развивается в течение нескольких лет.

В возрасте 20—40 лет болезнь чаще начинается с неврологических или психических расстройств: дизартрии, тремора, хореи, дистонии, атаксии, акинезии, когнитивных расстройств (ослабления внимания, памяти, снижения интеллекта вплоть до деменции) или эмоционально-личностных нарушений (вспыльчивость, импульсивность, маниакальное состояние или, наоборот, депрессия и апатия) и протекает медленнее. Тремор поначалу может напоминать эссенциальный или паркинсонический, но позднее становится все более грубым и нередко превращается в тремор «бьющихся крыльев». В клинической картине в одних случаях преобладают акинезия и ригидность, в других — тремор и атаксия, в третьих — гипер- кинезы и изменения личности. При осмотре обнаруживаются также увеличение и болезненность печени, симптомы печеночной недостаточности.

Диагностика. Ключевой диагностический признак гепато- лентикулярной дегенерации — зеленовато-коричневое роговичное кольцо Кайзера—Флейшера, возникающее вследствие отложения меди. Оно выявляется у 95 % больных с неврологическими проявлениями и лишь у трети больных с изолированным поражением печени. Иногда кольцо можно увидеть невооруженным глазом, но чаще оно выявляется с помощью щелевой лампы. Диагноз подтверждают также снижение содержания в крови церулоплазмина, увеличение экскреции меди с мочой, снижение общего содержания меди в крови, увеличение концентрации в крови «свободной» (не связанной с церулоплазмином) меди. В сомнительных случаях для подтверждения диагноза прибегают к биопсии печени, чтобы выявить увеличенное содержание меди.

Лечение направлено на выведение меди из клеток и снижение всасывания меди в кишечнике. Уменьшение внутриклеточных запасов меди обеспечивают препараты, образующие с медью хелатные соединения. Чаще всего применяют D-пени- цилламин (купренил), который больные вынуждены принимать в течение всей жизни. При непереносимости пеницилла- мина используют также препараты цинка, нарушающего всасывание меди в кишечнике. Одновременно ограничивают употребление продуктов, богатых медью (грибы, печень, шоколад, орехи и др.). На фоне лечения только примерно в 20 % случаев развивается полная ремиссия, а у большинства больных происходит значительное уменьшение симптомов. Но у небольшой части больных заболевание прогрессирует после начала лечения. Обычно ухудшение проявляется в первые 2— 4 нед, иногда бывает необратимым и, возможно, связано с высвобождением из печени большого количества меди.

4. БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗ

Боковой амиотрофический склероз (болезнь двигательных нейронов) — нейродегенеративное заболевание, характеризующееся избирательным поражением двигательных нейронов головного и спинного мозга.

Этиология и патогенез. Заболевание носит преимущественно спорадический характер, но примерно в 5—10% случаев отмечается семейный характер. Часть семейных случаев связана с мутацией гена, кодирующего супероксиддисмутазу — фермента, участвующего в обезвреживании свободных радикалов. Этиология спорадической формы заболевания остается неизвестной. Патогенез плохо изучен. Предполагают, что избирательная гибель двигательных нейронов коры большого мозга, ядер ствола и передних рогов спинного мозга происходит вследствие токсического действия активных форм кислорода и возбуждающих аминокислот (например, глутамата). Гибель клеток сопровождается дегенерацией их аксонов, в частности пирамидных трактов (в боковых канатиках спинного мозга) и передних корешков, а также умеренным разрастанием глиальной ткани (склероз).

Клиническая картина. Боковой амиотрофический склероз (БАС) чаще всего начинается в возрасте 50—70 лет с постепенно нарастающей слабости, неловкости и похудания в дистальных отделах рук. В большинстве случаев симптоматика асимметрична. При осмотре в атрофированных или внешне интактных мышцах обнаруживаются мышечные подергивания (фасцикуляции). Со временем слабость и похудание распространяются на более проксимальные мышцы, присоединяются признаки поражения центральных двигательных нейронов — оживление сухожильных рефлексов, патологические стопные и кистевые рефлексы, умеренная спастичность. Параллельно развиваются дизартрия, дисфагия, атрофия и фасцикуляции в языке, парез мягкого неба, которые чаще всего бывают следствием сочетания бульбарного паралича с псевдобульбарным. О наличии псевдобульбарного паралича свидетельствуют оживление нижнечелюстного (подбородочного) рефлекса, рефлексы орального автоматизма, насильственный смех или плач. Постепенно в процесс вовлекаются дыхательные мышцы, в частности диафрагма, что проявляется парадоксальным дыханием (на вдохе живот западает, на выдохе выпячивается). Иногда уже на ранних стадиях заболевания развивается слабость разгибателей головы, из-за чего больной не может держать голову прямо. Возможна двусторонняя слабость мимических мышц, приводящая к развитию гипомимии и неплотному смыканию глазных яблок. Глазодвигательные расстройства не характерны и встречаются лишь в терминальной стадии заболевания. Часть больных жалуются на неопределенные патологические ощущения или боли в конечностях, но при осмотре снижения чувствительности не выявляется. Не типичны для БАС и тазовые расстройства: наличие недержания мочи — повод для поиска иного диагноза.

На поздней стадии больной оказывается абсолютно обездвиженным; он не способен ни глотать, ни говорить, но интеллект в подавляющем большинстве случаев остается сохранным. Лишь примерно у 5 % больных развивается деменция, вызванная сопутствующей дегенерацией лобной коры. Нарастает дыхательная недостаточность, которая может быть связана со слабостью дыхательных мышц и нарушением проходимости дыхательных путей. Летальный исход в среднем наступает через 5 лет после начала болезни. Реже БАС начинается сразу с бульбарных нарушений; в этом случае смерть, как правило, наступает в первые 1—3 года заболевания, обычно от присоединившихся дыхательных осложнений.

Диагностика основана прежде всего на клинических данных и результатах электромиографии, уточняющих уровень поражения нервной системы. Но прежде чем диагностировать БАС, нужно исключить другие заболевания, поражающие центральные и периферические двигательные нейроны, особенно курабельные, например спондилогенную шейную мие- лопатию, опухоль, тиреотоксикоз, лимфому, диабетическую амиотрофию и др. В ряде случаев для этого необходима магнитно-резонансная томография или миелография.

Лечение. Эффективной терапии, которая бы существенно сдерживала прогрессирование заболевания, в настоящее время не существует. Проводится симптоматическая терапия, имеющая цель максимально облегчить жизнь больного. Иногда некоторое улучшение приносят антихолинэстеразные препараты (например, прозерин или калимин), но их эффект быстро исчезает. Для поддержания двигательных функций показана лечебная гимнастика, но при этом следует избегать чрезмерных нагрузок, сохраняя силы для повседневной активности. Важно заботиться о сохранении подвижности суставов с помощью активных и пассивных движений. Больному следует максимально использовать сохранившиеся двигательные возможности.

Определенное значение имеет диета, которая должна быть достаточно питательной, но в то же время не представлять существенных трудностей при глотании (легче всего больные глотают полужидкую желеобразную пищу). Пищу нужно давать маленькими порциями, так как возможно ее попадание в дыхательные пути. В тех случаях, когда нарушение глотания обусловлено спастическим парезом мышц глотки, больному рекомендуют подержать во рту перед приемом пищи кубик льда, чтобы расслабить пораженные мышцы. При невозможности приема пищи через рот накладывают гастростому или используют назогастральный зонд. При запоре используют глицериновые свечи и клизмы. При слюнотечении, возникающем вследствие нарушения глотания, применяют препараты с холинолитическим действием (например, амитриптилин или атропин). Важное значение имеет также поддержание головы в позе, облегчающей глотание. Для придания правильной позы применяют различные ортопедические приспособления, например специальный воротник для поддержания головы, шины и т.д.

При приступах удушья, возникающих вследствие попадания слюны в дыхательные пути, больного следует научить наклонять туловище кпереди и очищать полость рта. При возможности используют также специальные портативные отсосы.

Больных часто беспокоят боли, особенно в ночное время, которые бывают связаны с тугоподвижностыо суставов, длительным пребыванием в неудобной позе, гиповентиляцией, мышечными спазмами, депрессией, что требует регулярного проведения пассивных движений и изменения позы больного, а также применения всего арсенала анальгетических средств, в том числе на поздних стадиях болезни — наркотических анальгетиков. При мышечных спазмах назначают дифенин или реланиум, при спастичности — миорелаксанты (например, баклофен или тизанидин).

При нарушениях сна, вызванных психологическим стрессом, болями, дыхательной недостаточностью, показаны трициклические антидепрессанты с седативным действием (например, амитриптилин), но не менее важно найти для больного удобное положение в постели, при котором уменьшается затекание скапливающейся слюны и облегчается дыхание. При слабости круговой мышцы глаза необходимо защищать ткани глаза от высыхания и инфекции, закапывая увлажняющие капли (например, визин), масляные капли, содержащие витамины А и Е, альбуцид и т.д.

На поздней стадии, особенно у мужчин с аденомой предстательной железы, возможна задержка мочи, вызванная слабостью мышц брюшной стенки, иногда требующая катетеризации. Необходима профилактика пролежней, пневмонии и других инфекционных осложнений- Исключительно велика роль психологической поддержки пациента, с каждым днем все более осознающего безысходность своего состояния.