2. Среднетяжелая и тяжелая

черепно-мозговая травма

Среднетяжелая ЧМТ характеризуется более длительной потерей сознания (до 1 ч) и амнезией (до 1 сут). Больных со среднетяжелой травмой обычно доставляют в лечебное учреждение в состоянии оглушения или сопора. К среднетяжелой травме относится ушиб головного мозга средней степени, который нередко сопровождается субарахноидальным кровоизлиянием, переломом костей свода или основания черепа. Характерна более грубая и стойкая очаговая симптоматика, отражающая локализацию контузионного очага. Очаги ушиба чаще всего располагаются в нижних отделах лобной и передних отделах височной долей полушарий большого мозга, которые тесно соприкасаются с выступающим костным рельефом, и нередко проявляются выраженными нейропсихологически- ми нарушениями (например, афазия, нарушения памяти и др.). Очаговая симптоматика регрессирует в течение 4—6 нед, но нередко длительно сохраняются умеренные остаточные явления.

Тяжелая черепно-мозговая травма сопровождается наиболее длительным периодом утраты сознания, обычно превышающим 1 ч, и амнезией более 1 сут. Больных с тяжелой ЧМТ обычно доставляют в лечебное учреждение в состоянии комы. Нередко отмечаются тяжелые, угрожающие жизни нарушения жизненно важных функций, выраженная стволовая симптоматика (нарушения движения глазных яблок, глотания, параличи, децеребрационная ригидность), эпилептические припадки. Восстановление функций медленное и, как правило, неполное.

К тяжелой черепно-мозговой травме относят ушиб головного мозга тяжелой степени и тяжелое диффузное аксональное повреждение. Для последней патологии характерно развитие длительной комы сразу после травмы в отсутствие внутричерепной гематомы или массивных контузионных очагов. При тяжелой ЧМТ значительно выше вероятность внутричерепной гематомы. Иногда кома развивается постепенно — в этом случае она может быть связана с внутричерепной гематомой, жировой эмболией (при переломах длинных трубчатых костей), нарушением мозгового кровообращения или инфекционными осложнениями (посттравматическим менингитом). Посттравматический менингит развивается через несколько дней после травмы, чаще у больных с открытой ЧМТ, особенно при наличии перелома основания черепа с возникновением сообщения (фистулы) между субарахноидальным пространством и околоносовыми пазухами или средним ухом. Характер повреждения мозга при тяжелой ЧМТ может быть уточнен с помощью компьютерной томографии.

Лечение среднетяжелой и тяжелой ЧМТ прежде всего включает меры, направленные на поддержание жизненно важных функций и предупреждение вторичного повреждения мозга. Жизнь больного во многом зависит от четкой работы среднего медицинского персонала, в обязанности которого входят постоянный контроль за дыханием, сердечно-сосудистой деятельностью, регистрация изменений в состоянии больного, немедленное оповещение о них врача, выполнение лечебных манипуляций.

Объем лечебных мероприятий определяется тяжестью и характером расстройств.

а Первоочередной задачей является поддержание проходимости дыхательных путей. Для этого необходимо извлечь зубные протезы из полости рта, ввести воздуховод, препятствующий западению языка, с помощью тампона или отсоса регулярно очищать от слизи полость рта и верхние дыхательные пути. Во избежание аспирации рвотных масс или крови транспортировка больного должна осуществляться в положении на боку. С этой же целью следует очистить желудок с помощью назога- стрального зонда.

ж При умеренном оглушении в отсутствие нарушений дыхания назначают кислород через маску или назальный катетер. При более глубоком нарушении сознания, поражении легких, угнетении дыхательного центра необходимы интубация и искусственная вентиляция легких; при длительном коматозном состоянии, постоянном

скоплении секрета или легочных осложнениях, когда эндотрахеальную трубку приходится оставлять более чем на несколько дней, показана трахеостомия. а Стабилизация гемодинамики предусматривает восполнение потери жидкости (которая может быть связана с кровопотерей или упорной рвотой) с помощью коллоидных или кристаллоидных растворов. При низком АД дополнительно вводят кортикостероиды и вазопрессоры (мезатон, допамин). При резком повышении АД назначают гипотензивные средства (бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики). Но следует учитывать, что при тяжелой ЧМТ нарушается ауторегуляция мозгового кровообращения и быстрое падение АД может привести к ишемии мозга. а Для того чтобы больной не смог нанести себе дополнительную травму и выдернуть трубки, его руки и ноги необходимо надежно фиксировать. а Необходима профилактика стрессового желудочного кровотечения, являющегося фактором риска аспирационной пневмонии, с помошью антацидов. а Предупреждение внутричерепной гипертензии включает своевременную коррекцию дыхательной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертермии, гипергликемии, нарушений водно-электролитного баланса. Изголовье кровати должно быть приподнято до 30°, чтобы облегчить венозный отток (при этом голова больного должна находиться в одной плоскости с туловищем). Важно избегать затруднения венозного оттока от головы, например, при излишнем наклоне головы вперед, тугом шейном воротнике и т.д. Нельзя забывать, что грубо проведенные медицинские манипуляции (например, отсасывание слизи из трахеи) также способны повысить внутричерепное давление. а Для снижения внутричерепного давления вводят ман- нитол (1 г/кг внутривенно капельно) и фуросемид (2 мл 1 % раствора внутривенно или внутримышечно 2—3 раза в день). Предварительно целесообразно катетеризировать мочевой пузырь, чтобы учесть потерю жидкости и избежать дегидратации. В условиях отделения интенсивной терапии для снижения внутричерепного давления прибегают к искусственной вентиляции легких в режиме гипервентиляции и введению барбитуратов.

а Применяют препараты с предполагаемым нейропротек- торным действием, в частности блокаторы кальциевых каналов (нимодипин), антиоксиданты, ноотропные средства (в частности, пирацетам, церебролизин), а также церебральную или общую гипотермию.

а При выраженном возбуждении вводят оксибутират натрия (10 мл 20 % раствора), морфин (0,5—1 мл 1 % раствора), галоперидол (1—2 мл 0,5 % раствора). Следует учитывать, что возбуждение может быть симптомом внутричерепной гематомы, а седативная терапия затрудняет оценку состояния сознания и может быть причиной несвоевременной диагностики сдавления мозга.

А При эпилептических припадках вводят диазепам (рела- ниум), 2 мл 0,5 % раствора внутривенно, после чего сразу же назначают антиэпилептические препараты внутрь, например карбамазепин (финлепсин), 600 мг/сут. а Антибиотики применяют при развитии менингита или профилактически при открытой черепно-мозговой травме (особенно при наличии ликвореи). а Кормить больного обычно начинают на 2-й день. Следует учесть, что тяжелая травма увеличивает метаболические потребности организма. При нормальной функции желудочно-кишечного тракта кормление осуществляют через мягкий гибкий назогастральный зонд. В других случаях питательные растворы вводят внутривенно. Не менее важно следить за регулярным опорожнением кишечника. При необходимости применяют слабительные, способствующие размягчению каловых масс и стимулирующие моторику толстого кишечника, или клизмы. а Следует контролировать и регулярное опорожнение мочевого пузыря. Для профилактики мочевой инфекции постоянный катетер при первой возможности следует заменить кондомным или перейти на периодическую катетеризацию.

а Обязательные мероприятия, входящие в программы ухода,— профилактика пролежней и контрактур. Для профилактики пролежней больного следует каждые 2 ч поворачивать, расправлять складки белья, регулярно обрабатывать кожу дезинфицирующими средствами, подкладывать под костные выступы ватно-марлевые крути и т.д.