2. Вегетативные кризы

Вегетативные кризы — особая форма вегетативной дистонии, проявляющаяся пароксизмальными состояниями с полиморфными вегетативными расстройствами, обусловленными активацией центральных надсегментарных вегетативных структур. Поскольку во время кризов, помимо вегетативной симптоматики, часто возникает сильное неконтролируемое чувство тревоги или страха, их называют также паническими атаками, или психовегетативными пароксизмами.

Этиология и патогенез. В прошлом вегетативные кризы связывали почти исключительно с патологией гипоталамуса. Но в последующем выяснилось, что лишь в небольшой части случаев кризы можно объяснить с органическим поражением гипоталамуса или других структур головного мозга (в этом случае они обычно возникают не изолированно, а на фоне других неврологических или нейроэндокринных нарушений). Иногда кризы бывают первым проявлением серьезного психического заболевания (например, шизофрении или маниакально-депрессивного психоза) или возникают при соматических или эндокринных нарушениях, а также под влиянием лекарственных средств (психостимуляторов или симпатомиметиков).

Но в большинстве случаев кризы наблюдаются в отсутствие явных причин или клинических признаков иного заболевания. В подобных случаях их иногда рассматривают как выражение своеобразного невротического расстройства. Но в их происхождении наряду с психогенными факторами (например, повторяющимися стрессами, психологическими конфликтами) важную роль играют биологические механизмы. Доказано существование наследственной предрасположенности, которая, возможно, выражается в снижении порога возбуждения норадренергических и серотонинергических ядер ствола мозга, нарушении нейромедиаторных процессов в лимбической системе, а также недостаточности периферических вегетативных структур.

Клиническая картина. Вегетативные кризы обычно возникают в возрасте 20—40 лет. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Первый криз часто появляется на фоне полного здоровья, но иногда его провоцируют стресс, злоупотребление кофе, наступление месячных. Криз проявляется нарастающей в течение нескольких минут тревогой, сопровождающейся комплексом вегетативных расстройств: чувством нехватки воздуха, сердцебиением, тахикардией, болью или дискомфортом в левой половине грудной клетки, ознобоподобным тремором, усиленным потоотделением, ощущением жара или холода, ползанья мурашек, дурнотой, головокружением, предобморочным состоянием, дискомфортом или болью в животе, тошнотой или рвотой, частым мочеиспусканием. Некоторые из этих симптомов связаны с активацией симпатико-адрена- ловой системы (например, тахикардия и тремор), другие — с активацией парасимпатической системы (например, дурнота и дискомфорт в брюшной полости). Многие симптомы криза (например, чувство нехватки воздуха и предобморочное состояние) вызваны гипервентиляцией — неизбежным спутником тревоги.

Значительное повышение АД в целом не характерно для вегетативного криза, хотя иногда (особенно во время первых кризов) возможно его повышение. Продолжительность криза обычно не превышает 20—40 мин.

Кризы нередко имеют тенденцию к повторению, при этом их частота варьирует от нескольких в год до нескольких в день. По мере повторения кризов у многих больных возникает навязчивая тревога ожидания новых кризов. Они начинают избегать тех мест, где, по их мнению, они не смогут получить помощь или откуда не смогут выбраться, если у них возникнет криз,— прежде всего это относится к людным местам и общественному транспорту (особенно метро). Этот страх обозначают как агорафобию (от греч. agora — рыночная площадь). Вторичные психические расстройства обычно сопровождаются выраженными вегетативными нарушениями. В результате развиваются депрессия и тяжелая социальная дезадаптация.

Диагностика вегетативных кризов в первую очередь требует исключения соматических, эндокринных, неврологических и психических заболеваний, таких, как эпилепсия, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, бронхиальная астма, феохромоцитома, эндогенная депрессия и др.

Лечение. Обстоятельный осмотр и комплексное исследование не только позволяют исключить органические заболевания, но и установить с больным доверительные отношения. Важно развеять страх больного о наличии у него угрожающего жизни заболевания и подробно объяснить суть его страдания. Существует две группы препаратов, способных предупредить появление кризов,— антидепрессанты (амитриптилин, кломи- прамин, пароксетин, тианептин и др.), воздействующие на обмен норадреналина и серотонина в головном мозге, и транквилизаторы с особым сродством к бензодиазепиновым рецепторам — альпразолам (ксанакс), клоназепам (антелепсин), влияющие на ГАМКергическую медиаторную систему.

Антидепрессанты действуют медленно (эффект проявляется через 3—4 нед), иногда через преходящее ухудшение состояния, бензодиазепины — быстрее — уже через несколько дней, но при их применении существует опасность развития привыкания, что вынуждает ограничивать срок их назначения 1 — 1,5 мес. Лечение часто начинают с комбинации антидепрессанта и бензодиазепина, затем бензодиазепин постепенно отменяют и далее проводят лечение антидепрессантом. Нередко больному необходима длительная поддерживающая терапия. Эффект лекарственной терапии должен быть подкреплен психотерапией. Вегетотропные препараты используют как дополнительные средства. При преобладании в структуре заболевания симпатико-адреналовых проявлений применяют бета- адреноблокаторы (например, пропранолол—анаприлин) или альфа-адреноблокаторы (например, пирроксан). При выраженных парасимпатических расстройствах используют бути- роксан или беллоид.

Для купирования криза обычно достаточно принять под язык или разжевать 1—2 таблетки диазепама (реланиума) и 1/2—1 таблетку (40 мг) пропранолола (анаприлина), иногда в сочетании с 20 каплями валокордина или корвалола. Важное значение в купировании криза играет воздействие на его гипервентиляционный компонент, а именно медленное глубокое дыхание, применение бумажного пакета, в который больной выдыхает, и оттуда же вдыхает воздух, обогащенный таким образом углекислым газом, что предупреждает развитие гипокапнии. У больного, научившегося самостоятельно купировать криз, значительно уменьшается тревога ожидания новых кризов и тем самым улучшается состояние в целом. Следует избегать формирования у больных «зависимости от укола», укрепляющего у них веру в наличие тяжелого заболевания.