В

Глава 7

озбудителями инфекционных заболеваний ЦНС являются бактерии, вирусы, грибы. Нервная система может быть первичной локализацией возбудителей, но чаше они вначале попадают в другие органы, размножаются и накапливаются там, а затем уже с током крови (гематогенным путем) проникают в оболочки или вещество мозга. Иногда инфекционный агент попадает в нервную систему путем контактного распространения при заболеваниях среднего уха, околоносовых пазух, черепно-мозговой травме. Важная роль в поражении нервной системы принадлежит токсинам, которые вырабатываются микроорганизмами (экзотоксины) или образуются при их распаде (эндотоксины).

Проникновение возбудителя в организм еще не означает, что обязательно возникнет заболевание. Большое значение в развитии болезни имеют реактивность организма, состояние его иммунной системы, сохранность гематоэнцефалического барьера между кровью и нервной тканью, предохраняющего мозг от проникновения в него инфекционных агентов и токсинов.

Некоторые инфекционные заболевания ЦНС протекают сравнительно легко и благодаря защитным силам организма заканчиваются полным выздоровлением. Другие способны вызвать тяжелое необратимое повреждение мозга и привести к смерти или инвалидизации больного. Однако неблагоприятный исход часто можно предупредить с помощью своевременно начатого лечения. В связи с этим решающее значение имеют как можно более ранняя диагностика инфекционного заболевания, выделение и распознавание его возбудителя. В последние десятилетия благодаря внедрению новых диагностических технологий и мощных антибактериальных и противовирусных препаратов достигнуты значительные успехи в лечении некоторых еще недавно смертельных заболеваний.

Важное значение имеет предупреждение инфекционных заболеваний, которое заключается в вакцинации, проведении общегигиенических мероприятий; при контагиозных инфекциях, передающихся от человека к человеку, необходимы изоляция больных и профилактическое лечение контактировавших с ними лиц.

Инфекционное поражение может преимущественно затра- тивать оболочки мозга (менингит), вещество головного мозга (энцефалит) или спинного мозга (миелит), но нередко наблюдаются комбинированные формы (например, менингоэнцефа- лит или энцефаломиелит).

1. МЕНИНГИТ

Менингит — воспаление оболочек головного и спинного мозга. По характеру воспалительного процесса выделяют гнойный и серозный менингиты, по этиологии бактериальный, вирусный, грибковый, по происхождению — первичный и вторичный (возникающий на фоне иного заболевания: отита, синуи- та, черепно-мозговой травмы, сепсиса и т.д.), по течению — острый, подострый и хронический.

Клиническую картину менингита составляют: 1) общеинфекционные симптомы: лихорадка, недомогание, боль в мышцах; 2) симптомы раздражения мозговых оболочек — менингеальный синдром: интенсивная головная боль, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, общая гиперестезия (непереносимость яркого света, громких звуков, прикосновения к коже); 3) общемозговые симптомы (интенсивная диффузная головная боль, тошнота, рвота, спутанность или угнетение сознания вплоть до комы, эпилептические припадки).

В тяжелых случаях наблюдается характерная поза больного: он лежит на боку с запрокинутой головой, согнутыми и приведенными к животу ногами. В первые часы заболевания, а также у детей и пожилых симптомы раздражения мозговых оболочек могут отсутствовать или быть слабовыраженными. У детей раннего возраста определяют симптом подвешивания (приподнятый под мышки ребенок поджимает ноги к животу и запрокидывает голову). У грудных детей можно выявить выбухание большого родничка и прекращение его пульсации, вызванное повышением внутричерепного давления.

Решающее значение в диагностике менингита имеет исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), поэтому спинномозговая (люмбальная) пункция обязательна при малейшем подозрении на менингит. При пункции жидкость у больных с менингитом обычно вытекает под большим давлением. При гнойном менингите жидкость мутная, преимущественно содержит нейтрофилы, а общее количество клеток (цитоз) обычно превышает 1000 в 1 мкл (нейтрофильный плеоцитоз). При серозном менингите ЦСЖ прозрачная или опалесцирующая, цитоз обычно составляет несколько сотен клеток в 1 мкл. а в клеточном составе доминируют лимфоциты (лимфоцитарный плеоцитоз). Но на ранней стадии при гнойном менингите цитоз может быть невысоким, с преобладанием лимфоцитов, тогда как при серозном менингите в ЦСЖ могут преобладать нейтрофилы, и лишь повторная пункция позволит в этом случае избежать диагностической ошибки. И при гнойном, и при серозном менингитах содержание белка обычно повышается, но обычно в меньшей степени, чем цитоз (клеточно-белковая диссоциация).

1. Гнойный менингит

Этиология и патогенез. Возбудителями гнойного менингита обычно являются бактерии, которые проникают в ЦНС гематогенным путем (например, при сепсисе или метастазирова- нии из инфекционных очагов в сердце и легких) либо контактным путем (например, при синуите, мастоидите, остеомиелите, черепно-мозговой травме). Заболеванию нередко предшествуют признаки инфекции верхних дыхательных путей. Гнойный менингит чаще вызывается менингококком, гемо- фильной палочкой, пневмококком.

Клиническая картина. Для гнойного менингита характерны тяжелое течение с быстрым нарастанием общемозговых симптомов и развитием очаговых неврологических симптомов, высокая смертность и частые осложнения. Как правило, резко повышается внутричерепное давление в связи с развитием отека мозга, а также нарушением оттока ЦСЖ из полости черепа и появлением гидроцефалии. В результате внутричерепной гипертензии возникают угнетение сознания, неукротимая рвота, икота, эпилептические припадки, артериальная гипертензия, урежение или учащение сердечного ритма. Возможно появление спутанности сознания и психотических нарушений.

Очаговые неврологические симптомы чаще связаны с вовлечением черепных и спинномозговых нервов, реже — самого вещества мозга. Особенно часто страдают глазодвигательные нервы, что проявляется двоением в глазах, анизокорией, ограничением подвижности глазных яблок, однако эти симптомы, Как правило, исчезают в течение нескольких дней или недель. Поражение слухового нерва с развитием тугоухости наблюдается реже, но бывает необратимым. Воспаление или тромбоз сосудов на основании черепа могут приводить к развитию инсульта и внезапному появлению гемипареза или тетрапареза, нарушениям речи, глотания и т.д.

Менингококков ый менингит в основном возникает в детском и юношеском возрасте. В большинстве случаев заболевание носит спорадический характер, но иногда отмечаются небольшие эпидемии, особенно в детских коллективах. Инфекция передается воздушно-капельным путем, ее источником могут служить больные с менингококковым назо- фарингитом. В тяжелых случаях менингококкового менингита, протекающего с менингококкемией, возникает характерная геморрагическая сыпь.

Вначале сыпь эритематозная или пятнистая, затем она быстро трансформируется в петехиальную. Сыпь часто имеет вид звездочек различной величины и формы и локализуется на туловище и нижних конечностях (в области ягодиц, бедер, голеней). Петехии могут быть также на слизистых, конъюнктиве, иногда на ладонях и подошвах. Примерно в 10 % случаев ме- нингококковый менингит протекает с менингококковым сепсисом — менингококкемией, обычно сопровождающейся обширными геморрагическими высыпаниями на коже и слизистых. На фоне менингококкемии возникают тяжелая интоксикация и диссеминированное внутрисосудистое свертывание, приводящее к геморрагическому некрозу внутренних органов, в том числе надпочечников, что вызывает развитие инфекционно-токсического шока (синдром Уотерхауза—¹Фридериксе- на).

Большинство случаев менингита, вызванного гемофильной палочкой, возникает у детей до 6 лет, но изредка встречается и в более старшем возрасте, обычно на фоне предрасполагающих факторов (синуит, пневмония, средний отит, черепно-мозговая травма, ликворея, сахарный диабет, алкоголизм и т.д.).

Пневмококковый менингит — самый частый вариант менингита у лиц старше 30 лет. Пневмококковый менингит развивается в результате распространения инфекции из отдаленных очагов (пневмония, средний отит, мастоидит, синуит, бактериальный эндокардит). Особенно тяжело инфекция протекает у больных со сниженной реактивностью (при алкоголизме, сахарном диабете, циррозе печени, после удаления селезенки, на фоне кортикостероидной терапии). Пневмококк нередко служит возбудителем посттравматического менингита у больных с переломом основания черепа и ликвореей. Пневмококковый менингит протекает особенно тяжело, чаще вызывает угнетение сознания, очаговую симптоматику, эпилептические припадки, может рецидивировать и нередко заканчивается смертью больного.

Важно своевременно диагностировать осложнения гнойного менингита: инфекционно-токсический шок, нарушение свертываемости крови, эндокардит, гнойный артрит, септический офтальмит, пневмонию, тромбоз глубоких вен голени, тромбоэмболию легочной артерии, нарушение водно-электролитного баланса.

Примерно у трети больных, перенесших гнойный менингит, стойко сохраняется остаточная (резидуальная) симптоматика, чаще всего — нейросенсорная тугоухость, парезы, эпилептические припадки, деменция; у детей — нарушение психического развития и умственная отсталость.

У части больных отмечаются рецидивы гнойного менингита, которые обычно возникают на фоне снижения иммунитета или при наличии анатомического дефекта, нарушающего изоляцию субарахноидального пространства,— ликворной фистулы, которая чаще всего является осложнением черепно-мозговой травмы.

Диагностика. Гнойный менингит — неотложное состояние, требующее экстренного проведения диагностических и лечебных мероприятий, от правильности и своевременности которых зависит жизнь больного. При малейшем подозрении на менингит показаны госпитализация и срочное проведение спинномозговой пункции. При лабораторном исследовании жидкости выявляются резкое увеличение цитоза (обычно свыше 1000 мкл), преимущественно за счет нейтрофилов, увеличение содержания белка, снижение концентрации глюкозы. Для выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам проводят бактериоскопическое и бактериологическое исследования ЦСЖ, включающие исследование мазка с окраской по Граму и посев на питательные среды, а также бактериологическое исследование крови и отделяемого кожных высыпаний. При осмотре больного следует обратить внимание на признаки первичных очагов инфекции (синуит, отит, мастоидит, пневмония, эндокардит) или ликвореи.

Лечение. После взятия пробы ЦСЖ немедленно назначают антибиотики. В исключительных случаях антибактериальную терапию приходится начинать до проведения пункции, если ее не удается сделать в экстренном порядке. До получения результатов бактериологического исследования проводят эмпирическую антибактериальную терапию.

Для лечения гнойного менингита внутривенно вводят высокие дозы антибактериального препарата или комбинации средств, обладающих способностью проникать через гематоэнцефалический барьер, с тем, чтобы создать в цереброспинальной жидкости бактерицидную концентрацию лекарства. У взрослы^ с нормальным иммунитетом показано применение пенициллина (4 000 000—5 000 000 ЕД 6 раз в сутки внутривенно) или ампициллина (до 2—3 г 4—6 раз в сутки), но в последние годы, принимая во внимание появление штаммов пневмококков и менингококков, устойчивых к пенициллину, используют цефалоспорины третьего поколения, например цефтри- аксон (лонгацеф), 1 г 2—3 раза в сутки или цефотаксим (кла- форан), 2 г 4—6 раз в сутки (цефалоспорины первого и второго поколений плохо проникают через гематоэнцефалический барьер). При аллергии к пенициллину или цефалоспоринам вводят левомицетина сукцинат по 1 г 4 раза в сутки. Новорожденным назначают комбинацию ампициллина с аминоглико- зидами (гентамицином) или цефалоспорином третьего поколения, детям старше 2 мес — цефалоспорин третьего поколения либо комбинацию ампициллина и левомицетина сукцината. Для пожилых лиц, а также больных со сниженным иммунитетом целесообразна комбинация ампициллина с цефалоспорином третьего поколения. При аллергии к пенициллинам вместо них в этом случае парентерально вводят бисептол.

После получения результатов бактериологического исследования цереброспинальной жидкости производят смену антибиотика с учетом чувствительности выделенного штамма и клинического эффекта. При правильно выбранной терапии значительного улучшения и нормализации температуры удается добиться в течение первых 2 сут. После нормализации температуры антибактериальную терапию следует продолжать 10—14 дней. Перед отменой антибиотиков, чтобы убедиться в санации цереброспинальной жидкости, проводят контрольную пункцию.

Если на фоне антибактериальной терапии лихорадка сохраняется более 2—5 дней или возникает вновь, то следует исключить осложнения: флебит, септический артрит, перикардит, эндокардит и т.д., токсическое действие антибиотиков. В этом случае обычно проводят повторную пункцию и смену антибиотиков. Для снижения внутричерепного давления применяют осмотические диуретики (например, маннитол, 1 г/кг внутривенно) и фуросемид (2 мл 2 % раствора внутривенно или внутримышечно). Для уменьшения отека мозга и предупреждения воспалительных осложнений, в том числе поражения слухового нерва, назначают кортикостероиды: дексамета- зон вводят в дозе 4 мг внутривенно за 20 мин до первой дозы антибиотиков (чтобы нейтрализовать провоспалительное действие продуктов распада бактерий), а затем повторно каждые 6 ч в течение 4 дней (одновременно больным назначают антаци- ды для защиты желудка).

Большее значение имеют симптоматическая терапия и тщательный уход за больным. Важно постоянно контролировать АД и частоту сердечных сокращений. При резком повышении АД назначают гипотензивные средства, однако быстрое его снижение в условиях нарушения регуляции мозгового кровообращения опасно развитием ишемии мозга. При артериальной гипотензии, также угрожающей-ишемией головного мозга, вводят кристаллоидные и коллоидные растворы и вазопрессоры (мезатон, дофамин и др.). Одновременно следует заботиться о поддержании проходимости дыхательных путей. Нередко больные страдают от гипоксии и нуждаются в назначении кислорода. Для уменьшения болевого синдрома назначают анальгетики.

Больным проводят инфузионную терапию. Для этого необходимо скрупулезно измерять объем введенной и выделенной жидкости, поддерживая нормальные показатели объема циркулирующей крови и осмолярности крови. Важно не допускать дегидратации, уменьшающей мозговой кровоток и повышающей риск тромбоза мозговых сосудов, поэтому следует своевременно и полностью возмещать дефицит жидкости (например, при упорной рвоте) и избегать излишнего введения диуретиков. Но не менее опасно и избыточное введение жидкости, особенно растворов, содержащих много свободной воды (например, 5 % раствора глюкозы), которые приводят к нарастанию отека мозга.

При эпилептических припадках внутривенно медленно вводят 1—2 мл 5 % раствора диазепама (реланиума), при этом следует учитывать опасность угнетения дыхания и снижения АД, а затем назначают противоэпилептические препараты длительного действия (карбамазепин, фенобарбитал и др.). Кроме того, причиной эпилептических припадков могут быть метаболические расстройства (например, снижение содержания натрия или глюкозы в крови), которые нужно устранить.

Необходимо оградить больного от шума и яркого света, кормить легкой, преимущественно жидкой пищей, регулярно промывать полость рта и конъюнктивальные мешки, следить за деятельностью кишечника и мочевого пузыря. Важно своевременно распознавать и проводить лечение осложнений: шока, геморрагических или тромботических синдромов, инфаркта миокарда, нарушения ритма сердца, пневмонии и др.

Профилактика. Больных с подозрением на менингококко- вый менингит следует изолировать на 24 ч после начала антибактериальной терапии (при менингите иной этиологии изоляция не требуется). Всем находившимся в тесном контакте с больным проводят химиопрофилактику рифампицином: взрослым препарат назначают по 600 мг внутрь каждые 12 ч в течение 2 дней, детям — в дозе 10 мг/кг каждые 12 ч в течение 2 дней (беременным и детям до 2 лет предпочтительнее однократная .внутримышечная инъекция цефритриаксона: взрослым — 250 мг, детям — 125 мг). Больничный персонал обычно ие нуждается в химиопрофилактике, если не производилось дыхание рот в рот. Лицам, контактировавшим с больным менингитом, вызванным гемофильной палочкой, химиопрофилактику с помощью рифампицина проводят только в том случае, когда в их семье есть ребенок до 2 лет.