3. Торакалгия

Боль в передних отделах грудной клетки чаще всего обусловлена формированием в мышцах или костно-хрящевых структурах болезненных зон. Обострения возникают после неловкого движения или длительного пребывания в неудобной позе, при сильном кашле. В отличие от стенокардии боль сохраняется на протяжении нескольких часов или дней, возникает как в покое, так и при движении, усиливается при глубоком вдохе. При осмотре выявляется локальная болезненность в области грудных мышц, ребер иЛИ^фУдинГнб-реберных сочленений. Локальная инъекция местного анестетика в болезненную зону снимает или уменьшает боль. Подобный болевой синдром нередко ошибочно диагностируют как «межреберную невралгию». Частой причиной боли в грудной клетке бывают невротические нарушения (психогенная торакалгия). Психогенные боли имеют сжимающий, ноющий или колющий характер, обычно локализуются в области сердца. Они нередко сопровождаются чувством нехватки воздуха, сердцебиением, тахикардией, признаками повышенной тревожности или депрессии.

Остеохондроз грудного отдела позвоночника проявляется тупыми диффузными болями в спине, которые могут внезапно усилиться при форсированном или неудачном движении. При сдавлении корешка присоединяются острые опоясывающие боли, а при сдавлении спинного мозга — оживление рефлексов и нарушение чувствительности на нижних конечностях, в последующем — нижний спастический парапарез и тазовые нарушения. Нужно иметь в виду, что остеохондроз грудного отдела позвоночника — сравнительно редкая причина болей в грудном отделе. Это объясняется тем, что относительная неподвижность грудных позвонков противодействует развитию в них дегенеративно-дистрофических изменений, поэтому при появлении стойкой боли в грудном отделе позвоночника и особенно корешковой опоясывающей боли или признаков сдавления спинного мозга следует в первую очередь исключить другие причины — первичные или метастатические опухоли позвоночника (в частности, при метастазах рака легкого, молочной железы, предстательной железы и др.) или инфекционные заболевания (туберкулезный спондилит, эпидуральный абсцесс).

В юношеском и молодом возрасте боли в грудном отделе позвоночника нередко обусловлены болезнью Шейерманна— May, проявляющейся резким усилением грудного кифоза и клиновидной деформацией тел нижнегрудных позвонков при 1>снтгенографии. У пожилых больных частой причиной боли в нижнегрудном отделе спины является остеопороз позвоночника. Боль при остеопорозе часто связана с компрессионным переломом позвонка и возникает остро, иногда после неудачного движения. Причиной опоясывающих болей в грудной клетке могут быть опоясывающий герпес, поражение нервных с I волов при сахарном диабете или васкулитах.

При обследовании больного с торакалгией важно также исключить травму грудного отдела позвоночника, ребер или грудины, опухоли, миеломную болезнь, заболевания внутренних органов (ишемическую болезнь сердца, расслаивающую аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, плеврит, пневмонию, опухоли легкого, язву желудка или двенадцатиперстной кишки, панкреатит или рак поджелудочной железы, холецистит), диафрагмальный абсцесс.

4. Люмбалгия и люмбоишиалгия

Люмбалгия. Острая люмбалгия может быть спровоцирована травмой, подъемом тяжести, неловким движением, дли- 1ельным пребыванием в нефизиологической позе, переохлаждением. Боль, локализующаяся только в спине, исключает поражение корешка и может быть связана как с поражением по- шоночника (например, с грыжей диска), так и с поражением мягких тканей (например, с растяжением мышц или связок). Острая люмбалгия сопровождается резкой болезненностью и напряжением паравертебральных мышц, ограничением подвижности поясничного отдела позвоночника и обычно рег- 1>ессирует в течение нескольких дней или недель. Хроническая люмбалгия чаще обусловлена нестабильностью или функциональным ограничением подвижности позвоночно-двигательных сегментов, артрозом межпозвонковых суставов или миофасциальным синдромом. Часто боль усиливается при длительном пребывании в одном положении, наклонах, поднятии тяжести, длительном сидении и уменьшается в покое; обычно она сопровождается менее отчетливым ограничением подвижности позвоночника.

Люмбоишиалгия чаще имеет вертеброгенное происхождение и у большинства больных вызывается рефлекторным «отражением» боли при грыже диска, артрозом межпозвонковых суставов и другими дегенеративными изменениями позвоночника. 11о у части больных она бывает проявлением миофасциального синдрома, вовлекающего мышцы спины и тазового пояса.

Грыжа межпозвонкового диска чаше проявляется в молодом возрасте (30—50 лет). В большинстве случаев поражаются два последних диска: L_v— S| и L_lv— Lv, реже L,„—L_lv, но лишь у небольшого числа больных грыжа диска вызывает сдавление корешка. Чаще боль обусловлена раздражением связочных, костных, мышечных структур, при этом она обычно бывает двусторонней, плохо локализованной, глубинной и редко ир- радиирует ниже уровня коленного сустава. У пожилых больных нередкой причиной люмбоишиалгии является артроз межпозвонковых или тазобедренных суставов, боль при котором может иррадиировать в поясницу.

Поясничная (пояснично-крестцовая) радикулопатия проявляется интенсивной стреляющей или пронизывающей болью, иррадиирующей в зону иннервации соответствующего корешка. Характерны симптомы выпадения в этой зоне — онемение, парестезии, снижение чувствительности, слабость и атрофия мышц, исчезновение рефлексов. Боль при грыже диска часто возникает при резком движении, наклоне, подъеме тяжести или падении и усиливается при движении, натуживании, сидении, длительном пребывании в одной позе, кашле и чиханье, надавливании на яремные вены и ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставах.

При осмотре больного спина обычно фиксирована в слегка согнутом положении. Часто выявляется сколиоз, усиливающийся при наклоне кпереди, но пропадающий в положении лежа. Наклон кпереди резко ограничен.

Часто выявляются симптомы натяжения (например, симптом Ласега). Симптом Ласега проверяют, медленно поднимая прямую ногу больного вверх, ожидая не только усиления боли, но и ее иррадиации в зону иннервации корешка (рис. 5.3). При сдавлении корешков, выходящих из Ц и S, позвонков, боль появляется или резко усиливается при подъеме ноги до 30—40°, а при сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах — проходит. Если боль не проходит при сгибании ноги в коленном суставе, то она может быть обусловлена патологией тазобедренного сустава или имеет психогенный характер. При выполнении приема Ласега боль в пояснице и ноге может возникать и при некорешковых поражениях (например, при напряжении паравертебральных мышц или задних мышц бедра и голени), но в этом случае отсутствует корешковая иррадиация. Проверяют и передний симптом натяжения — симптом Вассермана: больному, лежащему на животе, поднимают прямую ногу вверх, разгибая бедро в тазобедренном суставе, или сгибают ногу в коленном суставе, также добиваясь корешковой иррадиации боли. Положительный симптом указывает на сдавление 4-го поясничного корешка или поясничного сплетения.

У

Рис. 5.3. Симптом Ласега.

Л — подъем прямой ноги больного вверх вызывает усиление боли с иррадиацией в зону иннервации корешка; Б — сгибание ноги в коленном суставе ослабляет боль.

больных могут выявляться слабость, гипотрофия и снижение тонуса мышц, иннервируемых пораженным корешком. Ипогда на фоне резкого усиления корешковых болей может развиться парез стопы (парализующий ишиас). Возникновение этого синдрома связывают с ишемией корешка, обусловленной сдавлением питающих его сосудов. В подавляющем большинстве случаев парез благополучно регрессирует в течение нескольких месяцев на фоне консервативной терапии.

При массивной срединной грыже нижнепоясничных дисков может происходить сдавление корешков конского хвоста. Оно проявляется быстро нарастающими двусторонними асим

метричными болями в ногах, нарушением чувствительности в области промежности, нижним вялым парапарезом, задержкой мочеиспускания, недержанием кала. Эта клиническая ситуация может потребовать экстренного нейрохирургического вмешательства.

У пожилых больных вследствие дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника может развиваться сужение позвоночного канала на нижнепоясничном уровне, что вызывает хроническую компрессию корешков конского хвоста и питающих его сосудов (стеноз позвоночного канала). Его основное клиническое проявление — нейрогенная перемежающаяся хромота, которая выражается в появлении при ходьбе или длительном стоянии двусторонних болей, онемения, парестезий и слабости в мышцах голеней или бедер, уменьшающихся в течение нескольких минут, если больной сгибается кпереди или садится. В отличие от сосудистой перемежающейся хромоты боль при нейрогенной перемежающейся хромоте всегда локализуется в обеих ногах, имеет менее острый характер, провоцируется при стоянии, проходит только в положении сгибания, но не в выпрямленном положении, не сопровождается трофическими нарушениями и отсутствием пульсации периферических сосудов.