6. Психогенная лицевая боль

Психогенная лицевая боль (атипичная прозопалгия) чаще всего встречается у женщин молодого или среднего возраста.

Боль обычно постоянная, она может быть двусторонней или односторонней, иногда ограничиваясь определенной частью лица или распространяясь в область шеи. Никаких чувствительных или вегетативных нарушений, триггерных зон в области лица не выявляется. Нередко боль усиливается при стрессе; она не снимается анальгетиками. Больных часто подвергают манипуляциям в полости рта или в околоносовых (придаточных) пазухах (экстракция зуба, проколы пазух, манипуляции на тройничном нерве), но они не приносят облегчения, а способствуют хронизации боли. В патогенезе боли важное значение имеет дефект центральных противоболевых систем. Вариантом атипичной лицевой боли считаются жгучие боли в языке или полости рта (соответственно глоссалгия или стоматалгия).

Лечение психогенной лицевой боли включает рациональную психотерапию и применение антидепрессантов.

5. Боль в спине и конечностях

Боль в спине и конечностях может быть связана с патологией позвоночника (вертеброгенная боль) или иными причинами (невертеброгенная боль). Причины, лежащие в ее основе, представлены ниже.

О Вертеброгенные боли Невертеброгенные боли сновные причины боли в спине и конечностях

М

Остеохондроз позвоночника Спондилез Спондилоартроз Травма Остеопороз Первичные и метастатические опухоли Спондилит (неспецифический, туберкулезный)

Ревматонцный артрит

Анкилозируюший

спондилоартрит

ышечно-скелетные боли: миофасциальный синдром; поражение связок, суставов и околосуставных тканей (остеоартриты, периартропатии и др.); поражение костей конечностей (остеомиелит и ДР-)-

Невропатические боли:

поражение периферических нервов или сплетений (невропатии, плексопатии).

Васкулярные боли:

расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия, васкулиты, синдром Рейно.

Висцерогенные боли:

заболевания плевры, сердца, поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта, мочеиспускательной системы, патология забрюшинно- го пространства.

Психогенные боли

В зависимости от локализации боли выделяют следующие варианты;

• цервикалгия — боль в шее;

• цервикобрахиалгия — боль в шее, распространяющаяся в руку;

• торакалгия — боль в грудном отделе спины и грудной клетке;

• люмбалгия — боль в пояснице или пояснично-крестцовом отделе позвоночника;

• люмбоишиалгия — боль в пояснице, распространяющаяся в ногу.

При острой интенсивной боли в пояснице используют также термин «люмбаго» (поясничный прострел).

К числу наиболее распространенных вертеброгенных причин боли в спине и конечностях относится остеохондроз позвоночника.

1. Остеохондроз позвоночника

Остеохондроз позвоночника — дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника, в основе которого лежит поражение межпозвонковых дисков, расположенных между телами позвонков (рис. 5.1). Развитию дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника способствуют повторные микротравмы (например, при прыжках с высоты или поднятии тяжести), избыточная статическая или динамическая нагрузка (например, при длительном пребывании в вынужденной позе или укороченной конечности), наследственная предрасположенность.

Межпозвонковый диск постепенно теряет воду, ссыхается, утрачивает амортизирующую функцию и становится более чувствительным к механической нагрузке. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появляются трещины, по которым центральная часть диска (пуль- позное ядро) смещается к периферии, формируя протрузию (выпячивание). Вследствие травмы или интенсивной нагрузки протрузия может скачкообразно увеличиваться, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал, которое обычно обозначается как грыжа диска. Грыжа представляет собой солидное образование, сохраняющее связь с телом диска, но иногда ее фрагменты выпадают в позвоночный канал.

Боль при грыже диска вначале появляется в связи с раздражением болевых рецепторов наружных слоев фиброзного кольца и задней продольной связки. Это может вызвать как локальную боль в спине, так и отраженную в отдаленной зоне. При грыже шейного диска отраженная боль может локализоваться в лопатке и межлопаточной области, затылке, плечевом поясе, руке, при грыже поясничных дисков — в ягодице и бедре.

Рис. 5.1. Позвоночно-двигательные сегменты с нормальным межпозвонковым диском (вверху), с грыжей диска (внизу).

Б олевой синдром часто сопровождается спазмом сегментарных мышц, имеющим защитный характер и приводящим к иммобилизации пораженного сегмента; со временем спазм утрачивает саногенную роль и становится самостоятельным фактором, поддерживающим боль. Смещаясь далее в сторону позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, грыжа может приводить к поражению прилегающего корешка спинномозгового нерва (радикулопатии), которое обусловлено не только его механическим сдавлением, но и воспалением, отеком и демиелинизацией (рис. 5.2). Корешковая боль часто имеет пароксизмальный стреляющий или пронизывающий характер, более четко локализована и иррадиирует в конечность по ходу дерматома; она сопровождается снижением чувствительности, снижением или выпадением сухожильных рефлексов, реже — слабостью и атрофией мышц в зоне иннервации данного корешка.

Дегенерация и выпячивание диска нарушают функционирование всего позвоночно-двигательного сегмента, включающего два смежных позвонка, сцепленных межпозвонковым диском спереди и двумя межпозвонковыми суставами сзади, с окружающими их мышцами и связками. Постепенное снижение высоты диска приводит к тому, что суставные фасетки в межпозвонковых суставах «наезжают» друг на друга и возникают подвывих и смещение позвонков относительно друг друга. Появляющаяся в итоге нестабильность позвоночника повышает его чувствительность к травме или резким движениям, ускоряет дегенеративно-дистрофические изменения, обычно возникает артроз межпозвонковых суставов (спондилоартроз).

Эти изменения часто остаются асимптомными, но при травме или избыточной нагрузке они способны стать источником боли. Важную роль в генезе боли играет формирование обратимой блокады позвоночно-двигательного сегмента, сопровождающейся ограничением его подвижности и локальным изменением мягких тканей, в том числе мышечным спазмом.

С годами механическая стабильность двигательного сегмента и всего позвоночника восстанавливается за счет краевых разрастаний (остеофитов), фиброза дисков, гипертрофии суставных отростков, утолщения связок и суставных капсул. Эти изменения, обозначаемые как спондилез, завершают «дегенеративный каскад» в позвоночнике и иногда приводят к спонтанному стиханию боли. Но одновременно они способны вызвать сужение межпозвонковых отверстий или позвоночного канала со сдавлением корешков спинномозговых нервов или спинного мозга.