Раздел 2. Базовые реанимационные мероприятия и использование автоматических внешних дефибрилляторов

Базовые реанимационные мероприятия (БРМ) включа­ют поддержание проходимости дыхательных путей и кровообращения без использования оборудования, не считая средств защиты.¹ В данном разделе предста­влены методические рекомендации по БРМ у взрослых спасателями, не являющимися профессионалами в области медицины, а также рекомендации по исполь­зованию автоматических внешних дефибрилляторов (АВД). Описано выявление внезапной остановки кро­вообращения, безопасное положение тела пациента .и устранение обструкции дыхательных путей инород­ным телом. С рекомендациями по внутрибольничным базовым реанимационным мероприятиям (БРМ) и использованию ручных дефибрилляторов можно озна­комиться в Разделах 3 и 4.

Введение

В Европе внезапная остановка сердца (ВОС) является ведущей причиной смерти 700 000 человек в год.² При первичном анализе сердечного ритма у ~ 40% пациентов с ВОС была выявлена фибрилляция желудочков (ФЖ).³'⁶ Возможно, в момент развития коллапса у значительно большего числа пациентов имела место ФЖ или желудочковая тахикардия (ЖТ) с высокой ЧСС, тем не менее, ко времени первичного электрокардиографи­ческого исследования сердечный ритм перешел в аси­столию.⁷-⁸ ФЖ характеризуется быстрой хаотичной деполяризацией и реполяризацией кардиомиоцитов. Наступает полная десинхронизация работы сердца, приводящая к прекращению его насосной функции.⁹

Многие пострадавшие с ВОС имеют шанс на выжива­ние, если окружающие быстро окажут помощь, пока еще регистрируется ФЖ. При развитии асистолии эф­фективность реанимационных мероприятий минималь­на.¹⁰ Оптимальным лечением остановки кровообраще­ния, вызванной ФЖ, является немедленное прове­дение СЛР свидетелями случившегося (компрессия грудной клетки и искусственное дыхание) плюс элек­трическая дефибрилляция. Ведущей причиной оста­новки кровообращения у пострадавших с травмой, передозировкой лекарственных препаратов, утоплени­ем, а также у большинства детей является асфиксия, поэтому искусственное дыхание является основным мероприятием при проведении реанимации у таких пострадавших.

Приведенная ниже концепция Цепочки Выживания включает важные этапы успешной реанимации (см. рис. 1.1). Большинство из звеньев этой цепочки применимо при остановке кровообращения у пациен­тов как с ФЖ, так и с асфиксией.¹¹

1. Раннее выявление критического состояния и вызов помощи: вызвать службу скорой медицинской помощи (СМП) или местную спасательную службу, т.е. «службу 112».¹²'¹³ Раннее эффективное вмеша­ тельство может предупредить остановку кровооб­ ращения.

2. Раннее проведение СЛР окружающими: незамед­ лительная СЛР может удвоить или утроить шансы пострадавшего с ВОС, вызванной ФЖ.¹⁰-¹⁴-¹⁷

3. Ранняя дефибрилляция: СЛР вместе с дефибрилля-

цией в течение 3-5 мин с момента возникновения остановки кровообращения может увеличить веро­ятность выживания до 49-75%. ¹⁸~²⁵ Каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает вероят­ность выживания на 10-15%.^Н17

4. Ранняя расширенная СЛР и постреанимационная помощь: качество лечения в послереанимационном периоде влияет на исход.²⁶

В большинстве государств время, прошедшее с момента вызова СМП до ее приезда на место проис­шествия (время отклика), составляет 8 мин и более.²⁷ В этот отрезок времени выживание пациента зависит от раннего начала выполнения свидетелями первых трех звеньев цепочки действий по спасению жизни.

Больным с остановкой кровообращения необходи­ма незамедлительная СЛР. Это позволяет поддержи­вать малый, но критически достаточный кровоток в сосудах сердца и головном мозге, а также увеличива­ет вероятность того, что дефибрилляция устранит ФЖ и восстановит гемодинамически эффективный ритм. Компрессия грудной клетки особенно важна в ситуа­ции, когда дефибрилляция не может быть выполнена в первые 4-5 мин после остановки сердца.²⁸'²⁹ Дефи­брилляция прерывает асинхронный процесс деполяризации-реполяризации, который имеет место при ФЖ. Если сердце сохраняет свою жизнеспособность, то его естественные водители ритма восстанавливают свою функцию и генерируют эффективный ритм, возобно­вляя кровообращение.

На протяжении первых нескольких минут после успешной дефибрилляции, сердечный ритм может быть медленным и неэффективным; поэтому до вос­становления адекватной деятельности сердца может потребоваться продолжение компрессии грудной клетки.³⁰

Спасатели, не имеющие медицинского образова­ния, могут быть обучены применению автоматического внешнего дефибриллятора (АВД) для проведения ана­лиза сердечного ритма и выполнению дефибрилляции во время ФЖ. АВД имеет функцию голосовых подска­зок, инструктирующих спасателя. Прибор анализирует ЭКГ и информирует спасателя о необходимости прове­дения дефибрилляции. Приборы АВД обладают высо­кой точностью диагностики ритма и выделяют электри­ческий разряд только при наличии ФЖ (или ее предвестника - желудочковой тахикардии с высокой ЧСС).³¹ Функции и операции АВД обсуждаются в Раз­деле 3.

В нескольких исследованиях показана эффектив­ность незамедлительного проведения СЛР и губи­тельное влияние отсроченной дефибрилляции. Каж­дая минута задержки с СЛР снижает выживаемость при наличии ФЖ на 7-10%.¹⁰ Если СЛР проводится очевидцем несчастного случая, то шанс на выжива­ние уменьшается медленнее, составляя в среднем 3-4% в мин.¹⁰-¹⁴'¹⁷ В целом, проведение СЛР удваивает или утраивает выживаемость в случае остановки кро­вообращения. ^10Л4'³²

Последовательность БРМ у взрослых

БРМ состоит из следующей последовательности дей­ствий (схема 2.1).

Удостоверьтесь, что вы, пострадавший и окружаю­щие люди находятся в безопасности.

Проверьте, реагирует ли пострадавший на внешние воздействия (рис. 2.1).

• Осторожно потрясите пациента за плечи и громко

спросите: «С вами всё в порядке?»

Рис. 2.1 Проверка реакции пострадавшего на внешние воздей­ствия. © 2005 Европейский Совет по реанимации.

15

Рис. 2.2 Призыв на помощь. © 2005 Европейский Совет по реанимации

Если пациент отвечает:

• при отсутствии дальнейшей опасности, оставьте его в том положении, в котором он находился, когда вы его обнаружили;

• попытайтесь выяснить, что с ним случилось, и, если нужно, вызовите помощь;

• периодически проверяйте его состояние. Если пациент не отвечает:

• зовите на помощь (рис. 2.2);

Рис. 2.4 Запрокидывание головы и подтягивание подбородка, близким планом. © 2005 Европейский Совет по реанимации.

• поверните пациента на спину, откройте дыхатель­ ные пути, несколько запрокинув голову пострадав­ шего и подтянув подбородок (рис. 2.3):

• положите ладонь своей руки на лоб и мягко запро­ киньте голову пациента назад, оставляя свободны­ ми большой и указательный палец руки для того, чтобы зажать нос пациента на случай, если при­ дется проводить искусственное дыхание (рис. 2.4);

• чтобы открыть дыхательные пути, кончиками пальцев подтяните подбородок пациента вверх.

Сохраняя дыхательные пути открытыми, посмотри­те, послушайте и попробуйте ощутить, присутствует ли нормальное дыхание (рис. 2.5).

• Обратите внимание на наличие или отсутствие дви­ жений грудной клетки.

Рис. 2.3 Запрокидывание головы и подтягивание подбородка вверх. ©2005 Европейский Совет по реанимации.

Рис. 2.5 Прислушайтесь, присмотритесь и попытайтесь почув­ствовать нормальное дыхание. © 2005 Европейский Совет по реанимации.

16

Рис. 2.6 Безопасное положение пострадавшего. © 2005 Европейский Совет по реанимации.

• Послушайте, имеются ли дыхательные шумы, исхо­ дящие изо рта пациента.

• Попробуйте ощутить дыхание, приблизив свою щеку ко рту пациента.

В течение первых минут после остановки сердца у пострадавшего может отмечаться едва заметное, либо нечастое, шумное дыхание. Не путайте его с нор­мальным дыханием. На определение дыхания у паци­ента, используя зрение, слух и тактильное ощущение, следует отвести не более 10 с. Если вы сомневаетесь по поводу наличия нормального дыхания, действуйте так, как в случае патологического.

Если пациент дышит нормально:

• придайте телу пациента безопасное положение (см. ниже) (рис. 2.6);

• попросите кого-нибудь или сходите сами за помо­ щью (вызовите скорую помощь по телефону);

• следите за тем, чтобы дыхание сохранялось. Если у пациента отсутствует нормальное дыхание:

• попросите кого-нибудь сходить за помощью или, если вы одни, оставьте пострадавшего и вызовите скорую помощь; вернитесь и начните проводить компрессию грудной клетки следующим образом:

• опуститесь на колени сбоку от пострадавшего;

• поместите основание своей ладони над центром

грудной клетки пациента (рис. 2.7);

• расположите основание ладони второй своей руки поверх первой (рис. 2.8);

• убедитесь, что оказываемое давление не оказы­вается на ребра (рис. 2.9). Не делайте компрес­сионных движений над животом или нижней частью грудины;

• переместите свое туловище вертикально над грудной клеткой пациента и, выпрямив руки в локтях, выполняйте надавливания на грудину на глубину 4-5 см (рис. 2,10);

• полностью освобождайте грудную клетку от ком­прессии после каждого надавливания, сохраняя при этом контакт рук с грудиной; повторяйте сдавлевания грудной клетки с частотой 100 раз в минуту (несколько реже 2 раз в секунду);

• продолжительность надавливания и освобождения грудной клетки от сдавления должны быть равными по времени.

Чередуйте компрессию грудной клетки с искус­ственным дыханием:

• после 30 компрессий грудной клетки опять открой­ те дыхательные пути, запрокинув голову назад и подтянув подбородок кверху (рис. 2.11);

• используя большой и указательный пальцы своей руки, расположенной на лбу пострадавшего, сож-

Рис. 2.7 Поместите основание ладони своей руки в центр груд- Рис. 2.8 Поместите основание ладони второй своей руки поверх ной клетки пострадавшего. © 2005 Европейский Совет по первой. © 2005 Европейский Совет по реанимации,

реанимации.

17

Рис. 2.9 Сомкните пальцы обеих рук в замок. 2) 2005 Европейский Совет по реанимации

мите крылья носа;

• приоткройте рот пострадавшего, придерживая, при этом, подбородок подтянутым вверх;

• сделайте обычный вдох и плотно охватите губами рот пострадавшего;

• произведите равномерный, продолжительностью

Рис. 2.10 Сдавите грудную клетку на 4-5 см. © 2005 Европейский Совет по реанимации

примерно 1 с, вдох в рот пациента, наблюдая за подъемом его грудной клетки (рис. 2.12); это эффективный искусственный вдох; • удерживая голову запрокинутой назад, а подборо­док в подтянутом кверху положении, приподнимите свою голову и проследите за тем, как опускается

Рис. 2.11 После 30 компрессий опять откройте дыхательные пу­ти наклонив голову назад и подтягивая подбородок вверх. © 2005 Европейский Совет по реанимации

Рис. 2.12 Сделайте равномерный вдох в рот пострадавшего, на­блюдая одновременно за подъемом грудной клетки. © 2005 Европейский Совет по реанимации

18

Рис. 2.13 Поднимите голову и проследите за тем, как грудная клетка пострадавшего опускается по мере выхода воздуха. © 2005 Европейский Совет по реанимации.

на выдохе грудная клетка пострадавшего при выхо­де из нее воздуха (рис. 2.13);

• повторите вдох, выполнив, таким образом, два эффективных искусственных вдоха. Затем, без промедления, вновь расположите свои руки в пра­ вильном положении поверх грудины и проведите следующие 30 надавливаний на грудную клетку;

• продолжайте проведение компрессии грудной клет­ ки и искусственного дыхания в соотношении 30:2;

• прерывать СЛР для оценки состояния пострадав­ шего только в случае появления у него нормального дыхания, в противном случае не прекращайте про­ ведение реанимационных мероприятий.

Если выполненный вами первоначальный искус­ственный вдох не вызывал подъема грудной клетки, свойственного нормальному дыханию, то, прежде чем повторить попытку искусственного дыхания, выполни­те следующее:

• проверьте полость рта пострадавшего и удалите возможные инородные тела, вызывающие обструк­ цию;

• еще раз проверьте, находится ли голова в запроки­ нутом назад положении, а подбородок приподнят вверх;

• не делайте более двух искусственных вдохов между выполнением компрессии грудной клетки.

При наличии одновременно более одного спасате­ля, для предупреждения усталости при проведении СЛР, они должны меняться каждые 1-2 мин. Следите, чтобы задержка во времени при смене спасателей была минимальной.

СЛР может проводиться в виде только компрессии грудной клетки:

• если вы неспособны или не желаете выполнять искусственное дыхание, то проводите только ком­ прессию грудной клетки;

• если выполняется только компрессия грудной клет­ ки, то сдавления должны быть продолжительными, с частотой 100 в минуту;

• можно прерывать СЛР для оценки состояния пострадавшего, только если у него появилось нор­ мальное дыхание, в противном случае не прекра­ щайте проведение реанимационных мероприятий.

Продолжайте проведение реанимации до тех пор, пока:

• не прибудет квалифицированная помощь и не заме­ нит вас;

• пациент не начнет дышать самостоятельно;

• вы в состоянии проводить реанимационные меро­ приятия.

Риск для спасателя

Безопасность при проведении реанимационных меро­приятий имеет первостепенную важность как для спа­сателя, так и для пострадавшего. Имеются сведения о развитии нежелательных явлений у лиц, выпол­нявших СЛР. и при этом только единичные сообщения об инфекционных заболеваниях, таких, как туберку­лез³³ и атипичная пневмония (ЗАПЗ).³⁴ О передаче ВИЧ-инфекции при проведении СЛР ни разу не сооб­щалось. Исследований, в которых бы оценивалась эффективность барьерных средств во время СЛР, не проводилось; тем не менее, в лабораторных исследо­ваниях показано, что некоторые фильтры или барьер­ные устройства с однонаправленными клапанами пре­дупреждают передачу бактерий через рот от пострадавшего к человеку, проводящему искусствен­ное дыхание «изо рта в рот».³⁵'³⁶ В случаях, когда это выполнимо, спасатели должны принимать соответ­ствующие меры предосторожности, особенно если известно, что у пострадавшего имеется серьезное инфекционное заболевание, такое, как туберкулез или атипичная пневмония. При манифестной форме како­го-либо высококонтагиозного заболевания, такого, как атипичная пневмония, для спасателя очень важным является соблюдение полного перечня мер предосто­рожности.

Открытие дыхательных путей

Спасателям, не имеющим медицинского образования, не рекомендуется выдвигать нижнюю челюсть вперед, потому что этому приему трудно обучить, он технически сложен в исполнении и сам по себе может вызвать дви­жение в позвоночнике.³⁷ По этой причине, не следует выполнять открытие дыхательных путей у пациентов с травмой или без нее путем наклона головы назад и подтягивания подбородка.

Распознавание остановки кровообращения

Проверка наличия пульса на сонных артериях является неточным методом подтверждения наличия или отсут­ствия кровообращения.³⁸ В то же время не доказано, что проверка наличия движений, дыхания или кашля («признаки кровообращения») диагностически более

19

достоверна. Как врачи, так и лица, не имеющие меди­цинского образования, испытывают затруднение при определении наличия или отсутствия адекватного или нормального дыхания у пострадавших в бессознатель­ном состоянии.³⁹'⁴⁰ Это может быть связано с тем, что дыхательные пути находятся в закрытом состоянии⁴¹ или у пострадавшего отмечается редкое (агональное) дыхание. Когда диспетчеры скорой помощи спрашива­ют очевидцев о наличии дыхания у пострадавшего, люди часто путают агональное дыхание с нормальным. Такое ошибочное восприятие ситуации может привести < тому, что окружающие воздерживаются от проведе­ния СЛР у пациента с прекратившейся сердечной дея­тельностью.⁴² В случае остановки кровообращения аго­нальное дыхание наблюдается у 40% пациентов. Очевидцы описывают агональное дыхание как редкое, тяжелое или затрудненное, или как шумное дыхание, или приступы удушья.⁴³

Поэтому, неспециалистам следует объяснить, что, если человек находится в бессознательном состоянии (не реагирует на внешние воздействия) и у него отсут­ствует нормальное дыхание, то необходимо начать СЛР. Во время обучения следует заострять внимание на том, что агональное дыхание обычно наблюдается в течение первых нескольких минут после ВОС. Такое дыхание не следует путать с нормальным, и необходи­мо незамедлительно приступить к проведению СЛР.

Начало проведения искусственного дыхания

В течение первых нескольких минут после остановки кровообращения, не связанной с асфиксией, содержа­ние кислорода в крови остается высоким, поэтому ограничение доставки кислорода к головному мозгу и миокарду в большей степени связано с уменьшением сердечного выброса, чем с дефицитом кислорода в легких. Следовательно, первоначально, вентиляция легких менее важна по сравнению с компрессией груд­ной клетки.⁴⁴

Хорошо известно, что овладение навыками и их сохранение достигается упрощением последователь­ности действий в БРМ.⁴⁵ Также общеизвестно, что спа­сатели часто не желают выполнять искусственное дыхание «изо рта в рот» по целому ряду причин, куда относятся и страх заражения инфекцией и чувство отвращения к данной процедуре.⁴⁶"⁴⁸ По этим причинам и с целью подчеркнуть приоритетность компрессии грудной клетки, рекомендуется начинать проведение СЛР у взрослых с компрессии грудной клетки, а не с искусственного дыхания.

Искусственное дыхание

Целью искусственного дыхания при проведении СЛР является адекватное обеспечение тканей кислородом. Однако необходимые для этого оптимальные объем вдоха, частота искусственного дыхания и концентрация вдуваемого кислорода точно не известны. Текущие рекомендации основаны на следующих данных:

1. в процессе проведения СЛР, кровоток в легких зна­чительно уменьшается, так что адекватное соотно­шение вентиляции и перфузии может поддержи­ваться при более низких, чем в норме, значениях вдуваемого объема воздуха и частоте искусствен­ного дыхания;⁴⁹

2. гипервентиляция не только является излишней (слишком много вдохов или слишком большой объем), но она еще и вредна, так как, увеличивая внутригрудное давление, снижает венозный воз­ врат к сердцу и уменьшает сердечный выброс. Соответственно, шансы на выживание убывают;⁵⁰

3. когда дыхательные пути не защищены, объем вды­хаемого воздуха, равный 1 л, вызывает значитель­но большее растяжение желудка, чем вдыхаемый объем, равный 500 мл;⁵¹

4. низкий уровень минутной вентиляции легких (объем вдыхаемого воздуха и частота дыхания ниже нор­мальных значений) способен в процессе проведения СЛР поддерживать эффективное насыщение кисло­ родом и вентиляцию.⁵²"⁵⁵ Объем вдыхаемого воздуха при выполнении СЛР у взрослых, равный приблизи­тельно 500-600 мл (6-7 мл/кг), достаточен;

5. перерывы при проведении компрессии грудной клетки (например, для выполнения искусственного дыхания) оказывают отрицательное влияние на выживаемость пострадавшего.⁵⁶ Проведение актов искусственного вдоха за более короткое время должно помочь свести эти перерывы к минимуму.

Таким образом, текущей рекомендацией для спаса­телей является выполнение каждого искусственного вдоха за время, приблизительно равное 1 с, за которую вдыхается объем воздуха, достаточный для подъема грудной клетки пострадавшего; при этом следует избе­гать быстрого или форсированного выполнения вдоха. Данная рекомендация применима ко всем формам вен­тиляции легких при проведении СЛР, включая искус­ственное дыхание «изо рта в рот» и дыхание с исполь­зованием маски-мешка с клапаном с дополнительной подачей кислорода или без нее.

Искусственное дыхание «изо рта в нос» - эффек­тивная альтернатива дыханию «изо рта в рот». Оно может рассматриваться в случае, когда рот пострадав­шего серьезно поврежден или его невозможно открыть, когда спасатель оказывает помощь в воде или надежный контакт «изо рта в рот» затруднен.

В опубликованных работах отсутствуют данные о безопасности, эффективности или осуществимости искусственного дыхания ртом через трахеостому, тем не менее, данный метод может быть использован у пострадавших, имеющих трахеостомную трубку или трахеостому, которые нуждаются в искусственном дыхании.

Вентиляция легких при помощи маски-мешка тре­бует большого опыта и умения.⁵⁸-⁵⁹ Спасатель, будучи один, должен суметь выдвинуть нижнюю челюсть вперед, одновременно удерживая маску на лице по­страдавшего. Данный прием выполним спасателями

20

без медицинского образования, которые подготовле­ны для работы в зонах высокой сложности, например зонах риска отравления цианидами или воздействия других токсичных веществ. Существуют и другие осо­бые обстоятельства, требующие от лиц без медицин­ского образования углубленной подготовки по оказа­нию первой помощи, которая может включать подготовку и переподготовку в плане обучения навы­ку проведения искусственного дыхания при помощи маски-мешка. Обучение должно быть таким же стро­гим, как и у врачей.

Компрессия грудной клетки (непрямой массаж сердца)

Компрессия грудной клетки вызывает движение крови благодаря повышению внутригрудного давления и непосредственно за счет сдавления сердца. Несмотря на то, что правильно выполняемые сдавления грудной клетки могут повышать систолическое артериальное давление до пиковых значений, равных 60-80 мм рт.ст., диастолическое артериальное давление продол­жает оставаться низким, поэтому среднее артериаль­ное давление в сонной артерии редко превышает 40 мм рт.ст.⁶⁰ Сдавления грудной клетки вызывает малый, но все-таки достаточный кровоток в головном мозге и миокарде и увеличивают вероятность того, что проведенная дефибрилляция окажется успешной. Ком­прессия грудной клетки особенно важна в ситуации, когда первая дефибрилляция может быть выполнена не ранее чем через 5 мин после развития коллапса.⁶'

Большая часть информации по физиологии непря­мого массажа сердца и влияния различной частоты компрессий грудной клетки, соотношение единичных актов компрессии и искусственного дыхания и рабо­чий цикл (соотношение времени, которое грудная клетка находится в сжатом состоянии, и общее время между двумя сдавлениями) получена на основе моде­лей на животных. Однако заключения, сделанные на Конференции по Консенсусу в 2005 г., содержали сле­дующие положения.

1. Каждый раз, возобновляя компрессию грудной клетки, спасатель должен без промедления поме­щать ладони рук «в центр грудной клетки».⁶³

2. Совершайте компрессии грудной клетки с частотой примерно 100 раз в минуту.⁶⁴⁶⁶

3. Следите за тем, чтобы проводились полноценные компрессии на глубину 4-5 см (у взрослых).⁶⁷'⁶⁸

4. Позволяйте грудной клетке полностью расправить­ся после каждого акта компрессии.⁶⁹⁷⁰

5. Проводите компрессию грудной клетки таким обра­зом, чтобы время на компрессию и релаксацию грудной клетки было примерно одинаковым.

6. Сведите к минимуму перерывы между актами ком­прессии.

7. Пытаясь оценить эффективность артериального тока крови, не полагайтесь на наличие пульса на сонных или бедренных артериях.³⁸⁷¹

Отсутствуют достаточные доказательства правиль­ности того или иного положения рук на грудной клетке при проведении СЛР у взрослых. В выпущенных ранее методических рекомендациях был предложен метод нахождения середины нижней половины грудины, когда спасатель помещал один палец на нижний край груди­ны, а ладонь второй руки располагал непосредственно рядом с ним, благодаря чему она оказывалась на груди­не в нужной позиции.⁷² Было показано, что медицин­ские работники могут быстрее находить нужную пози­цию, «помещая ладонь в центр грудной клетки и располагая вторую ладонь поверх нее», что демон­стрируется в процессе обучения спасателям, когда им наглядно показывают, как нужно помещать руки в центр нижней половины грудины.⁶³ Считаем, что дан­ную методику следует использовать при обучении работников, не имеющих медицинского образования.

Под частотой компрессий грудной клетки понима­ется скорость, с которой они выполняются, но не общее их число за минуту. Число компрессий грудной клетки определяется как их частотой, так и числом перерывов, требующихся для открытия дыхательных путей, проведения искусственного дыхания и выполне­ния анализа при помощи АВД. В одном исследовании спасатели во внебольничных условиях определили, что частота сдавлений грудной клетки составляла 100-120 в минуту, но среднее число компрессий из-за частых перерывов снижалось до 64 в минуту.⁶⁸

Соотношение компрессий

и актов искусственного дыхания

Мы располагаем недостаточным количеством результа­тов исследований у людей, для утверждения о верности какого-либо соотношения компрессий и актов искус­ственного дыхания. Данные, полученные на животных, свидетельствуют о необходимости изменения соотно­шения 15:2 в сторону его увеличения.⁷³-⁷⁵ На основании математической модели предполагается, что соотноше­ние 30:2 обеспечило бы наилучший компромисс между кровообращением и кислородным обеспечением.⁷⁶⁷⁷ Соотношение, состоящее из 30 актов непрямого масса­жа сердца и 2 актов искусственного дыхания, рекомен­дуется спасателю, проводящему в одиночку реанима­ционные мероприятия у взрослого или ребенка во внебольничных условиях. Это должно уменьшить число перерывов между сдавлениями грудной клетки и сни­зить вероятность гипервентиляции,⁵⁰⁷⁸ упростить инструктаж во время обучения, улучшить сохранение навыка,

СЛР с выполнением только компрессии грудной клетки

Врачи и спасатели других служб признают нежелание выполнять искусственное дыхание «изо рта в рот» неизвестным людям с остановкой кровообращения.⁴⁶'⁴⁸ Исследования на животных показали, что проведе­ние СЛР без искусственной вентиляции легких может

21

быть столь же эффективным, как и комбинированное применение непрямого массажа сердца и искусствен­ного дыхания в течение первых нескольких минут после развившейся остановки кровообращения, не связанной с асфиксией.⁴⁴'⁷⁹ У взрослых результаты про­ведения СЛР в виде компрессии грудной клетки без искусственного дыхания значительно лучше, нежели отсутствие СЛР вообще.⁸⁰ Если дыхательные пути находятся в открытом состоянии, то редкие дыхатель­ные движения и пассивные расправления грудной клет­ки при выполнении компрессий могут обеспечить неко­торый уровень газообмена.⁸¹-⁸² Даже низкий минутный уровень вентиляции легких может оказаться достаточ­ным для поддержания нормального вентиляционно-перфузионного соотношения в ходе проведения СЛР. Таким образом, следует одобрять решение людей проводить СЛР только в виде компрессии грудной клет­ки в тех случаях, когда они не могут или не желают делать искусственное дыхание, хотя комбинированное выполнение непрямого массажа сердца и искусствен­ного дыхания является более эффективным методом СЛР.

СЛР при нахождении в ограниченном пространстве

На ограниченных по площади пространствах, если спа­сатель один, ему следует проводить СЛР, находясь со стороны головы пострадавшего, а если спасателей двое - то стоя над ним с расставленными ногами.^83ДМ

Безопасная поза для пострадавшего

Существуют несколько вариантов безопасных поз пострадавшего, каждая из которых имеет свои преиму­щества. Но при этом ни одна из них не является совер­шенной для всех пострадавших.⁸⁵'⁸⁶ Положение тела должно быть стабильным, близким к истинному поло­жению лежа на боку, позиция головы контролируемая, на грудную клетку не оказывается какого-либо давле­ния, которое бы нарушало дыхание.⁸⁷

ЕВС рекомендует следующую последовательность действий, позволяющих придать пострадавшему безо­пасную позу:

• снимите с пострадавшего очки;

• опуститесь на колени рядом с пострадавшим и убе­дитесь, что обе его ноги выпрямлены;

• находящуюся ближе к вам руку пациента отведите в сторону под прямым углом к туловищу и согните в локте таким образом, чтобы ладонь ее оказалась повернутой кверху (рис. 2.14);

• вторую руку пациента переместите через грудь, а тыльную поверхность ладони этой руки удерживай­ те у расположенной ближе к вам щеки пострадав­шего (рис. 2.15);

• второй своей рукой захватите находящуюся даль­ше от вас ногу пациента чуть выше колена и потя­ните ее кверху так, чтобы стопа не отрывалась от поверхности (рис. 2.17);

Рис. 2.14 Отведите находящуюся ближе к вам руку пострадав­шего под прямым углом по отношению к туловищу, согните в локте таким образом, чтобы ладонь была повернута вверх. © 2005 Европейский Совет по реанимации

Рис. 2.15 Находящуюся дальше от вас руку пострадавшего перенесите через грудную клетку и прижмите основание ладони этой руки у контралатеральной щеки пациента. © 2005 Европей­ский Совет по реанимации.

Рис. 2.16 Второй рукой захватите расположенную дальше от вас ногу пострадавшего чуть выше колена и потяните за нее так, чтобы стопа оставалась на поверхности, © 2005 Европейский Совет по реанимации.

22

Рис. 2.17 Безопасная поза для пострадавшего. © 2005 Европейский Совет по реанимации.

• удерживая руку пострадавшего прижатой к щеке, потяните пациента за ногу, пытаясь повернуть его лицом к себе в положение на бок;

• согните бедро пациента под прямым углом в колен­ ном и тазобедренном суставах;

• чтобы сохранить дыхательные пути открытыми, отклоните голову пострадавшего назад;

• если необходимо сохранить достигнутое положение головы, то поместите руку пациента под щеку (рис.2.17);

• периодически проверяйте дыхание.

Если спасатель вынужден оставить пациента в дан­ном положении на время более 30 мин, то разверните его на другой бок, чтобы освободить от давления рас­положенную под туловищем руку.

Обструкция дыхательных путей инородным телом (асфиксия)

Обструкция дыхательных путей инородным телом (ОДПИТ) является редкой, но потенциально устрани­мой причиной смерти от несчастного случая.⁸⁸ Ежегод­но в Великобритании медицинская помощь по поводу ОДПИТ в отделении неотложной помощи оказывается примерно 16 тыс. взрослых и детей. К счастью, только менее 1% случаев заканчиваются летально.⁸⁹ Наибо­лее часто обтурация просвета дыхательных путей у взрослых вызывается пищей, такой как рыба, мясо. птица.⁸⁹ У детей дошкольного и школьного возраста половина известных эпизодов асфиксии связана с приемом пищи (главным образом кондитерской про­дукции), остальные случаи вызваны попаданием в дыхательные пути несъедобных предметов, напри­мер, монеты или игрушки.⁹⁰ Смертельные случаи, как у дошкольников, так и у детей более старшего возра-

ста редки: за период с 1986 по 1995 г. в Великобрита­нии в среднем ежегодно погибает 24 ребенка, причем свыше половины из них - дети в возрасте младше года.⁹⁰

Большинство случаев асфиксии связано с приемом пищи, они обычно происходят в присутствии очевид­цев. В связи с этим существует реальная надежда на раннее оказание помощи пострадавшему, пока тот еще находится в сознании.

Распознавание

Распознавание обструкции дыхательных путей является ключом к благоприятному исходу, важно не путать данное состояние с обмороком, сердечным при­ступом, припадком и другими состояниями, которые могут вызывать внезапное расстройство дыхания, циа­ноз или потерю сознания. Инородные тела могут вызы­вать легкую или тяжелую обструкцию дыхательных путей. Симптомы, позволяющие отдифференцировать легкую и тяжелую обструкцию дыхательных путей, представлены в табл. 2.1. Если пациент находится в сознании, то ему обязательно следует задать вопрос: «Вы поперхнулись?»

Последовательность действий при ОДПИТ

у взрослых

Эта последовательность действий также применима у детей в возрасте старше 1 года (схема 2.2).

1. Если у пострадавшего имеются признаки легкой обструкции дыхательных путей:

• заставляйте его продолжать откашливаться и не предпринимайте каких-либо других действий.

2. Если у пострадавшего признаки тяжелой обструк­ции дыхательных путей, и он находится в сознании:

Таблица 2.1

Дифференциальная диагностика незначительной и тяжелой обструкции дыхательных путей инородным телом (ОДПИТ)⁴

Признак

«Вы поперхнулись?» Другие признаки

Незначительная обструкция

«Да»

Может говорить, кашляет, дышит

Тяжелая обструкция

Не может говорить, может кивнуть

Не может дышать / хриплое дыхание / беззвучные попытки откашляться / бессознательное состояние

3. Если пострадавший в какой-то момент теряет соз- проспективных исследованиях у добровольцев под

• сделайте до пяти ударов по спине следующим образом:

• встаньте сбоку и несколько позади от постра­давшего,

• поддерживая пациента одной рукой за грудь, второй наклоните его вперед настолько, чтобы инородное тело, когда сместится, выскочило бы изо рта, а не опустилось глубже в дыхательные пути,

• нанесите до пяти резких ударов основанием ладони в области между лопаток;

после каждого удара проверяйте, не освободи­лись ли дыхательные пути; стремитесь, чтобы каждый удар был результативным, и старайтесь добиться восстановления проходимости дыха­тельных путей за меньшее число ударов; если пятью ударами по спине не удалось освобо­дить дыхательные пути от обструкции, то выпол­ните до пяти толчков в область живота следую­щим образом:

• встаньте сзади от пострадавшего и обхватите его на уровне верхней части живота обеими руками,

• наклоните его туловище вперед;

• сожмите руку в кулак и поместите его между пупком и мечевидным отростком грудины,

• обхватите кулак кистью второй своей руки и сделайте резкий толчок по направлению внутрь и вверх,

• повторите манипуляцию до пяти раз;

если обструкцию устранить не удалось, повторяй­те попеременно по пять раз удары по спине и толчки в живот.

нание:

• осторожно положите пострадавшего на пол;

• немедленно вызовите СМП;

• начинайте проводить СЛР в последовательности БРМ у взрослых. Медицинские работники, обу­ченные и имеющие опыт определения пульса на сонной артерии, даже если он определяется, но пациент находится в бессознательном состоя­нии, должны приступить к непрямому массажу сердца.

ОДПИТ с незначительной обтурацией просвета

Кашель вызывает продолжительное повышение давле­ния в дыхательных путях, что может способствовать изгнанию инородного тела. Агрессивная тактика лече­ния с ударами по спине, абдоминальными толчками и сдавлениями грудной клетки может привести к потен­циально серьезным осложнениям и может усугубить обструкцию дыхательных путей. К данным действиям следует прибегать только у пострадавших с признака­ми тяжелой обтурации просвета дыхательных путей. Лица с легкой формой обструкции ввиду возможности развития тяжелой обструкции, должны оставаться под постоянным наблюдением до тех пор, пока их состоя­ние не улучшится.

ОДПИТ с тяжелой обтурацией просвета

Клинические данные по асфиксии имеют в значитель­ной степени ретроспективный характер и не система­тизированы. В отношении взрослых и детей старше года с полной обструкцией дыхательных путей и сох­раненным сознанием в клинических случаях показана эффективность ударов или «похлопываний» по спине, абдоминальных толчков и толчков грудной клетки.⁹¹

Примерно в 50% эпизодов обструкции дыхатель­ных путей последнюю не удавалось устранить приме­нением лишь одного из приемов.⁹² Вероятность успеш­ного оказания помощи возрастает при использовании комбинации ударов или «похлопываний» по спине, толчков в область живота и грудной клетки.⁹¹

В рандомизированном испытании на трупах⁹³ и двух

наркозом⁹⁴'⁹⁵ было показано, что при толчках грудной клетки в дыхательных путях достигается более высо­кое, чем при толчках в область живота, давление. Поскольку толчки грудной клетки фактически идентич­ны компрессиям грудной клетки, выполняемым при непрямом массаже сердца, в случае, если пострадав­ший с ОДПИТ или подозрением на нее теряет созна­ние, спасателям следует начать СЛР. При проведении СЛР каждый раз, когда открываются дыхательные пути, следует быстро проверить полость рта для

24

обнаружения инородного тела, которое может частич­но выйти наружу. Частота нераспознанной асфиксии как причины бессознательного состояния или останов­ки сердца низка, поэтому при выполнении СЛР нет необходимости каждый раз проверять полость рта.

Пальцевая проверка дыхательных путей

Ни в одном из исследований не проводилось оценки пальцевой проверки дыхательных путей с целью уда­ления инородных тел при отсутствии видимой их обструкции,⁹⁶'⁹⁸ а в четырех клинических наблюде­ниях показаны вредные последствия проведения дан­ной манипуляции для пострадавшего⁹⁶'⁹⁹ или спасате­ля.⁹¹ По этой причине следует избегать слепой пальцевой проверки дыхательных путей, а твердые инородные тела в дыхательных путях имеет смысл удалять рукой только тогда, когда они видны.

Последующая помощь и направление на медицинское обследование

После успешного лечения ОДПИТ инородное тело может оставаться в верхних или нижних дыхательных путях и быть причиной более поздних осложнений. Пострадавшие с постоянным кашлем, затрудненным глотанием или «ощущением предмета, застрявшего в горле» должны быть направлены на консультацию к врачу.

Абдоминальные толчки могут вызвать серьезные повреждения внутренних органов, поэтому все пациен­ты, которым при оказании помощи выполнялся данный прием, должны быть обследованы врачом на предмет повреждений.⁹¹

Реанимация у детей (см. Раздел 6)

и пострадавших при утоплении (см. Раздел 7)

Когда запас кислорода исчерпан - примерно спустя 4-6 мин после развития коллапса, вызванного ФЖ, и сразу после развития коллапса, вызванного останов­кой сердца вследствие асфиксии, - важно проведение как искусственного дыхания, так и непрямого массажа сердца. В ранее опубликованных методических реко­мендациях была предпринята попытка показать разли­чие в патофизиологии утопления, травмы, интоксика­ции и в случае установленной асфиксии при наличии одного спасателя рекомендовалось в течение 1 мин провести СЛР, а затем, оставив пациента, вызвать помощь. Однако, большинство случаев ВОС вне лечебного учреждения развиваются у взрослых и имеют кардиогенное начало вследствие ФЖ. Таким образом, описанные дополнительные инструкции, охватывая всего лишь малую часть пострадавших, усложняли рекомендации.

Важно знать, что многим детям реанимация не оказывается по той причине, что потенциальные спа­сатели боятся причинить им вред. Этот страх необос­нован; лучше применить к ребенку взрослую последо-

вательность БРМ, чем оставаться в бездействии. Таким образом, для облегчения процесса обучения и сохранения навыка обучающимся спасателям, не имеющим медицинского образования, следует объяс­нить, что в отношении детей, находящихся в бессоз­нательном состоянии и без признаков дыхания, можно применить ту же последовательность дей­ствий, что и у взрослых.

Описанные ниже малые изменения в последова­тельности мер, применяемых к взрослым, сделают их, тем не менее, более пригодными для детей.

• Перед проведением непрямого массажа сердца выполните 5 начальных искусственных вдохов (последовательность действий для взрослых, 5Б).

• Перед тем, как вызывать помощь, если спасатель проводит реанимацию один, СЛР следует выпол­ нять на протяжении приблизительно 1 мин.

• Компрессию грудной клетки следует выполнять примерно на одну треть ее глубины; у грудного ребенка (до 1 года) при выполнении компрессии грудной клетки используйте два пальца руки; для детей старше года - одну или две руки, стараясь достигнуть адекватной глубины компрессии груд­ ной клетки.

Та же модификация, включающая 5 начальных искусственных вдохов и СЛР, проводимая 1 мин одним спасателем (после чего он может отлучиться, чтобы вызвать помощь), может улучшить исход у пострадав­ших, перенесших утопление. Данной модификации приемов должны быть обучены лица, специально несу­щие дежурство в местах, потенциально опасных для утоплений (т.е. спасатели на водах). Утопление легко распознается. Человеку, не имеющему медицинского образования, однако, трудно определить, является ли остановка кровообращения прямым результатом трав­мы или интоксикации. Таких пациентов надлежит вести в соответствии со стандартным протоколом.

Применение автоматических внешних дефибрилляторов

В Разделе 3 обсуждаются методические рекоменда­ции по использованию как автоматических внешних дефибрилляторов (АВД), так и ручных. Однако есть несколько особых моментов в использовании АВД непрофессионалами или спасателями не имеющими медицинского образования, которые следует рассмо­треть.

Стандартные АВД пригодны для использования у детей старше 8 лет. Для детей в возрасте от 1 года до 8 лет используются педиатрические электроды или, если имеется, педиатрический режим работы; если этого нет, то АВД применяют в стандартном варианте. Использовать АВД у детей до года не реко­мендуется.

Последовательность действий при работе с АВД (схема 2.3)

1. Убедитесь, что вы, пострадавший и окружающие люди находятся в безопасности.

2. Если пострадавший не реагирует на внешние воз­действия и у него нарушено дыхание, то попросите кого-нибудь принести АВД и вызвать скорую помощь.

3. Начните проведение СЛР в соответствии с рекомен­дациями по БРМ.

4. Сразу, как только дефибриллятор окажется на месте:

• включите дефибриллятор и прикрепите электро­ ды. Если на месте происшествия находится более одного спасателя, то СЛР должна продол­ жаться во время подготовки дефибриллятора;

• следуйте речевым, визуальным инструкциям;

• убедитесь, что, пока АВД выполняет анализ сер­ дечного ритма, никто не прикасается к постра­ давшему.

5А. Если показана дефибрилляция:

• убедитесь, что никто не прикасается к постра­ давшему;

• нажмите на кнопку электрического разряда согласно инструкции (полностью автоматизиро­ ванные АВД произведут электрический разряд

автоматически);

• следуйте дальнейшим голосовым/визуальным подсказкам.

5Б. Если дефибрилляция не показана:

• немедленно вернитесь к СЛР, выполняя попере­ менно 30 компрессий грудной клетки и два искус­ ственных вдоха;

• следуйте дальнейшим голосовым/визуальным подсказкам.

6. Продолжайте следовать голосовым/визуальным подсказкам до тех пор, пока:

• не прибудет квалифицированная помощь и не заменит вас;

• у пострадавшего не появится нормальное дыха­ ние;

• вы в состоянии проводить реанимационные меро­ приятия.

СЛР перед проведением дефибрилляции

Незамедлительное выполнение дефибрилляции, как только АВД появляется на месте происшествия, всегда было ключевым элементом методических рекоменда­ций и процесса обучения и рассматривалось как мера первостепенной важности в плане спасения жизни при фибрилляции желудочков. Эта концепция была оспоре­на после появления фактов, позволяющих полагать,

26

что период проведения непрямого массажа сердца перед дефибрилляцией может увеличить шансы на выживание, когда время, прошедшее от момента вызо­ва скорой медицинской помощи до ее прибытия, соста­вляет более 5 мин.²⁸'⁶¹'¹⁰⁰ В одном исследовании¹⁰¹ поль­за от данной процедуры не была подтверждена, тем не менее, большое количество доказательств под­тверждает пользу от проведения СЛР до момента при­менения дефибрилляции у пострадавших с продолжи­тельной остановкой сердца.

Во всех этих исследованиях СЛР выполнялась парамедиками, осуществлявшими интубацию и инга­ляцию 100% кислорода. Не следует ожидать проведе­ния такой высококачественной вентиляции от простых спасателей, выполняющих искусственное дыхание «изо рат в рот». Эффект от СЛР наблюдается только тогда, когда с момента вызова с целью доставки дефибриллятора прошло более 5 мин; время от момента наступления коллапса до прибытия спасате­ля с АВД редко когда будет точно известно. Нет нужды в дальнейшем проведении даже качественной СЛР, если АВД уже доставлен на место происше­ствия. По этим причинам настоящие методические рекомендации советуют приступить к дефибрилляции незамедлительно - как только АВД оказывается в распоряжении. Подчеркивается важность ранней непрерывной компрессии грудной клетки.

Голосовые подсказки

В некоторых местах в последовательности действий указано: «следуйте голосовым/визуальным подсказ­кам». Подсказки обычно являются программируемы­ми, и поэтому рекомендуется, чтобы они были устано­влены в соответствии с последовательностью разря­дов и временными интервалами СЛР, указанными в Разделе 2. По крайней мере, они должны включать:

1) нанесение только однократного разряда при диаг­ ностике ритма, требующего проведения дефибрил­ ляции;

2. после разряда ритм сердца не проверяется или проверяется наличие дыхания или пульса;

3. голосовая подсказка о необходимости немедленно возобновить СЛР после разряда дефибриллятора (компрессия грудной клетки при наличии самостоя­ тельного кровообращения не причиняет вреда);

4. через 2 мин выполнения СЛР выдается подсказка проверить сердечный ритм, дыхание или пульс.

Последовательность электрических разрядов и уровни энергии обсуждаются в Разделе 3.

Полностью автоматические АВД

При обнаружении ритма, требующего нанесения раз­ряда, полностью автоматический АВД нанесёт раз­ряд без каких-либо дальнейших действий со стороны спасателя. В одном исследовании, проведенном на

манекене, было показано, что студенты со средним медицинским образованием при использовании пол­ностью автоматических АВД в плане безопасности совершали меньше ошибок, чем при использовании полуавтоматических АВД.¹⁰² Отсутствие данных по исследованию у взрослых людей не позволяет опре­делить, применимы ли эти результаты в клинической практике.

Программы широкого доступа к дефибрилляторам

Программы широкого доступа к дефибрилляторам (ПДД) и первого отреагировавшего лица (ПОЛ) могут увеличить вероятность проведения ранней дефибрил­ляции у пострадавших, которым оказывается СЛР оче­видцами, что увеличит шансы на спасение их жизни при внебольничной ВОС.¹⁰³ От этих программ требует­ся организованная и квалифицированная реакция с наличием спасателей, обученных и оснащенных всем необходимым для выявления неотложных ситуаций, активации службы СМП, проведения СЛР и использо­вания АВД.¹⁰⁴'¹⁰⁵ Программы, допускающие возмож­ность применения АВД спасателями, не имеющими медицинского образования, с коротким временем при­бытия на вызов в аэропортах,²² на бортах самолетов²³ или казино,²⁵ а также неконтролируемые исследования по оказанию помощи полицейскими как первыми отре­агировавшими лицами,¹⁰⁶-¹⁰⁷ позволили достичь уровня выживаемости среди пострадавших 49-74%.

108,10,17

Актуальной проблемой для первого отреагировав­шего лица является необходимость прибытия спасателя не столько раньше традиционной СМП, сколько в тече­ние 5-6 мин от момента первичного вызова, попытки провести дефибрилляцию в интервалы времени «элек­трической» или «циркуляторной» стадий остановки сердца.¹⁰⁸ С удлинением времени задержки реанима­ционных мероприятий, кривая, отражающая выжива-

емость, уплощается.

Выигрыш во времени в нес-

колько минут принесет незначительную пользу, если спасатель прибывает на вызов позже чем через 10 мин²⁷-¹⁰⁹ или чем бригада СМП.¹¹⁰ Тем не менее, сокращение времени до начала проведения СЛР очевидцами, достигнутое программами обучения пер­вых лиц, включившихся в спасение, которые оказыва­ют помощь при несчастных случаях в быту, может ока­заться более эффективным для спасения постра­давших, чем программы ПДД с сокращением времени начала применения дефибриллятора, что реально может оказаться полезным меньшему числу постра­давших с остановкой кровообращения.¹¹¹'¹¹² Рекомендуемые элементы для ПДД включают:

• спланированное и квалифицированное вмеша­ тельство;

• обучение будущих спасателей технике СЛР и использованию АВД;

• связь с местной службой СМП;

• программу продолжительной проверки (улучше­ ние качества).

27

Программы широкого доступа к дефибрилляторам с большой вероятностью увеличивают выживаемость пострадавших с остановкой кровообращения, если дефибрилляторы установлены в местах, где случаи остановки кровообращения наиболее ожидаемы и присутствуют окружающие.¹¹³

Подходящими могут оказаться те места, где воз­можность остановки кровообращения наблюдается, по крайней мере, раз в два года (т.е. аэропорты, кази­но, спортивные учреждения).¹⁰³

Приблизительно 80% внебольничных случаев оста­новки сердца происходят в частных или служебных помещениях;¹¹⁴ этот факт неизбежно ограничивает общее влияние, которое программы ПДД могли бы оказать на показатели выживаемости. Не прово­дились исследования, подтверждающие эффектив­ность размещения АВД в домашних условиях.

31

КЕ8ШС1ТАТКЖ

«№«/.е15еу1"ег.согп/1оса1:е/ге$и$а'1:айоп