10. Пациент пришел в сознание: время , , дата

11. Внутригоспитальный исход:

П выписан из госпиталя дата

П лечение на дому П лечение на дому

П сопор

Рекомендации для реабилитации:

П лечение в другом лечебном учреждении П реабилитация в неврологическом отделении

Уровень сознания при выписке:

П ясное П заторможенное

П кома П смерть мозга (биологическая смерть)

Баллы по шкале Глазго при выписке:

П открывание глаз П вербальный контакт П активные движения

П умер в больнице (самостоятельное кровообращение > 24 ч)

12. Жив через 6 мес после выписки? 13. Жив через 6 мес после выписки?

П да (уровень сознания = ) П да (уровень сознания =

П нет (дата смерти ) П нет (дата смерти

П неизвестно

П неизвестно

14. Главная причина смерти пациента (если он умер)

П ИБС П опухоль П травма П др.

15. Источник информаци: учреждение, история болезни, протокол вскрытия (заключение о причине смерти), др. заполняет врач.

Условные сокращения:

ЖТ - желудочковая тахикардия,

ФЖ - фибрилляция желудочков,

БЭА - безпульсовая электрическая активность, так называемая электромеханическая диссоциация,

СЛР - сердечно-лёгочная реанимация,

ИВЛ - искусственная вентиляция лёгких.