§4 Шизофреноподобный синдром

Здесь перед нами возникли следующие трудности. Как у нас в стране, так и за рубежом психиатры воздерживаются ставить такой ди­агноз дошкольникам. Диагноз шизофрения ставится лишь при самых тяжелых формах ее проявления. В этих случаях ни о какой игре обыч­но и не может быть речи, эти дети практически не говорят или исполь­зуют речь неадекватно, к игрушкам не проявляют никакого интереса.

Окончательный вывод о наличии у больного дошкольного воз­раста диагноза шизофрении в ряде спорных случаев не делается, учи­тывая высокие компенсаторные возможности детской психики.

В большинстве случаев, которые мы здесь приводим, диагноз не вносится в историю болезни, что существенно осложняет наши ис­следовательские возможности и, увы, снижает достоверность выво­дов. Приведенные ниже особенности режиссерской игры встречаются у тех детей, у кого подразумевается диагноз шизофрения, либо это так называемые «органики». Электроэнцефалограмма у некоторых из этих детей показывает нарушения резидуально-органического типа.

Как считают психиатры, особенности психической картины при шизофрении у детей проявляются в сочетании типичных для шизоф­рении изменений личности с признаками психофизического дизон-

139

тогенеза (Ковалев). У детей — это снижение психической активно­сти, аутизм, эмоциональное оскудение, неадекватность поведения. Все эти особенности психики будут влиять на формирующуюся у ре­бенка внутреннюю картину социального мира.

При шизофрении могут поражаться различные структуры пси­хики, поэтому диагностика и дифференциация этого заболевания представляет известные трудности. В некоторых случаях у детей на­рушается контакт с окружающими. Однако степень Нарушения ком­муникативной функции различна: от ярко выраженной до минималь­ной. Качественные нарушения привязанности ребенка к родителям различны, от симбиотической связи до полного безразличия, а ино­гда сочетание сильной привязанности с агрессивным отношением.

Возможно нарушение инстинктивной сферы: слабость чувства самосохранения, плохой аппетит. Недостаточная социальная адап-та ция проявляется в нарушении навыков опрятности, расстройстве речи.

Довольно редко можно наблюдать признаки деперсонализации в виде перевоплощений, но это не произвольная драматизация, а на­вязчивое застревание в образе животного или неодушевленного пред­мета (Сухарева). У детей старше трех лет встречаются расстройства самосознания, которые можно отнести к деперсонализационным рас­стройствам: это нарушение восприятия своей физической целостно­сти, отчуждение действий, чувств, утрата сознания собственного по­ла. В редких случаях встречается феномен раздвоения.

В большинстве случаев мы не можем сравнить состояние пси­хики одного и того же ребенка до заболевания и после в виду отсут­ствия соответствующего наблюдения. Описания же родственников звучат очень субъективно. Диагностика в дошкольном возрасте тем более сложна, что психика находится в процессе становления, и про­цесс этот происходит, безусловно, неравномерно по разным состав­ляющим. Способности, находящиеся в процессе формирования, мо­гут не проявляться во внешнем поведении, поэтому судить о струк­туре личности дошкольника крайне трудно, и всякая диагностика в этом возрасте очень ненадежна. Большинство тестов неприменимо к младшим дошкольникам, а стандартные баллы приводятся в основ­ном для детей старше 5-ти летнего возраста.

140

Мы склонны считать, что способность к подражанию является врожденной и ребенок может либо использовать эту способность для приобретения умений и навыков, либо не использовать. Если эта спо­собность присуща ребенку, больному шизофренией, то он будет от­ражать в игре мир с теми изменениями, которые оказывает его бо­лезнь на восприятие окружающей среды, на его процессы интерио-ризации и на его поведение. И в этом случае мы можем провести ка­чественный анализ игры такого ребенка.

Внимательно изучая протоколы игры больных детей, с извест­ной долей осторожности мы все же можем сказать, что игра ребенка с диагнозом шизофреноподобный синдром имеет некоторые особен­ности, что отличает ее от игры здоровых детей, но эти особенности не являются обязательными. У разных детей они существенно раз­личаются. Обычно в игре одного ребенка удается отметить только од­ну или две из указанных ниже особенностей.

1. Фантастический сюжет. Дать определение фантастичного сюжета довольно трудно. Мы часто слышим призывы развивать фан­тазию ребенка, и фантастический сюжет может нам показаться дос­таточно любопытным и достойным поощрения. Однако в психиат­рии существует свое, очень настороженное отношение к содержанию фантазий ребенка.

Тот набор игрушек, который предлагает эта методика, воспроиз­водит предметы из повседневного бытового окружения ребенка, по­этому внесение ребенком в эту игру элементов ирреальности, фан­тастичности является настораживающим фактом. Ниже, в пункте 4 мы приводим пример такого неуместно-фантастического рассказа.

2. Повторение одного действия. У нормального ребенка в иг­ре «Шесть Кукол» каждый персонаж занят своим делом, либо какое-то действие делают все вместе, если ситуация повторяется, то толь­ко через некоторое время. У больного ребенка мы часто наблюдаем многократное повторение одного и того же действия либо одним пер­сонажем, либо все по очереди выполняют одно и тоже действие. У одного ребенка в процессе игры персонаж мама садится за пианино и начинает петь: «Я цветочки не садила, просто так их рвала; я цве­точки не садила, просто так их рвала; я цветочки не садила...» и т.д. она повторила эту фразу ровно 25 раз, сохраняя один и тот же мело-

141

дичный рисунок. Затем за пианино садится «папа» и тоже поет: «А я большой мишка, а я большой мишка...» и тоже повторяет эту фразу примерно раз 15.

3. Характерной особенностью также является своего рода «гео­метрические построения», персонажей: в «ряд», в «кружочек», или что-то вроде «треугольника». Эта особенность встречается чаше дру­гих. Такие построения создаются из фигурок, которые должны дей­ствовать в игровой ситуации как люди. Такие манипуляции с фигур­ками персонажей очень характерны, их нельзя не заметить в игре ре­бенка-шизофреника.

Как будто у ребенка возникает потребность упорядочить пред­полагаемых действующих лиц. Возможно здесь проявляются труд­ности различения живого и неживого. Не встречается, чтобы ребе­нок выполнял такие построения из стульев или кроватей. С этой осо­бенностью игры мы сталкивались чаще всего.

Часто фигурки выстраиваются в ряд перед началом какого-то действия, которое будут выполнять все шесть персонажей, и ребенок будет стереотипно шесть раз повторять: «этот помыл руки сел за стол, этот помыл руки сел за стол, этот помыл руки...» и т.д.

4. Нефиксированное число действующих лиц. Эта особен­ность довольно размыта Имеется в виду, что присваиваемые фигур­кам роли как бы скользят. Но не в том смысле, что ребенок забыл, ка­кую фигурку он назначил мамой, такая ошибка легко объясняется не­достаточностью зрительной памяти, а в том, что действующих лиц оказывается больше, чем дано фигурок, если добавляются и пропа­дают многочисленные новые действующие лица. Но эта особенность изредка встречается и в игре абсолютно нормальных детей, возмож­но здесь проявляются особенности памяти.

5. Сопротивление или объяснение невозможности изображе­ния родительских персонажей.

Стасик, 3 г., 9 мес. Шизофреноподобный синдром. Живет с ма­мой, бабушкой и дедушкой. Со слов мамы, мальчик очень упрямый, особую проблему для родителей ребенка представляет то, что ребе­нок не раздевается в детском саду, в тихий час он спит в одежде, и не хочет одевать никакую новую одежду, чем просто шокирует обес­печенную маму.

142

Во время игры на просьбу психолога назначить действующие ли­ца Стасик отвечает: «Все будут сыночки, все ходят на работу». На по­вторную просьбу психолога назначить, кто будет взрослым, отвечает как бы разговаривая сам с собой: «Кто продукты? Никто не будет ма­мой и бабушкой, у них так будет мороженое. Я умею одеваться сам».

Упомянув девять вполне конкретных действий, которые совер­шают персонажи, дальше ребенок говорит вроде бы не относящие­ся к игре вещи, вплетая в разговор реальные и нереальные события:

«Я живу на крыше, на юге раздеваюсь. Ставлю свечку. Свечка буде освещать путь, куда плыть. Лампа предназначена, чтобы го­реть. Давайте построим круглый домик. Здесь должна быть ком­ната. Комнаты есть разные. Кухня в комнате. Все должно быть от­дельно. Все предназначено для комнаты. Вот коридор такой быва­ет, в котором люди входят. Строю, сам не знаю почему. Подъезд для чего предназначен, для того чтобы играть».

Нелогичность рассуждений вполне допустима для данного воз­раста как типичная особенность и поэтому не должна нас настора­живать. Можно лишь отметить соскальзывание с линии заданного сюжета, резонерство. Мы должны обратить внимание на то, что в приведенной части протокола речи ребенка содержание его фанта­зии не связано с теми игрушками, которые мы ему предложили и ко­торыми он продолжает играть.

6. Оживление неодушевленных предметов. Это примеры то­го, как шесть данных ребенку персонажей оказываются им проигно­рированы, полностью или частично, а неодушевленные предметы на­чинают действовать самостоятельно. Чайник «поливается», кровати «всех укладывают спать», а холодильник и вовсе начинает «цапать­ся», потому что холодильники вообще «умеют цапаться».

Андрей О., 5 лет. 4 мес, посещает детский сад для детей с за­держкой развития, в истории болезни стоит основной диагноз: ши-зофреноподобный синдром и, как сопутствующий: гипердинамиче­ский синдром. Во время игры мальчик не может оставаться на сту­ле, пожалуй единичный случай, когда ребенок играет стоя в такие мелкие игрушки, при этом он постоянно что-то чешет, поправляет на себе. В анамнезе отмечено, что мальчик живет вдвоем с бабушкой, мать ребенка в приступе послеродовой депрессии выбросилась с бал-

143

кона. Во время беременности отмечалось отслоение плаценты, ро­ды посредством кесарева сечения. Вес ребенка при рождении 1,400 кг, длина 41 см. В истории болезни ребенка встречается диагноз: ос­таточные явления органического поражения ЦНС со снижением ин­теллекта, остаточные явления ДЦП вследствие патологической бере­менности и родов. И последний диагноз: детская форма шизофрении.

Своеобразие ребенка проявляется уже при назывании предметов. Про кровать говорит: кровать, нет тумбочка, нет кровать. Телевизор называет печкой, разглядывает настольную лампу: «похоже на чело­вечка», разглядывает холодильник, на котором имеются картинки: «помидоры, молоко» — Психолог: «что это?» — отвечает: «где еду класть», для обозначения торта придумывает свое слово «травампы».

Игра у него начинается внезапно и очень бурно. У ребенка хо­рошо развиты вербальные способности. Мальчик использует слож­ные речевые обороты, придумывает свои слова: «брунера», «тобот». Интонация очень разнообразная, но весь рассказ какой-то разорван­ный, словно он не успевает проиграть одну возникшую мысль, как у него уже возникает другая идея. Порой соединяются несвязные ве­щи: «электрическая стенка», «произошло настоящее», «старший па­па», «к ним позвонил магнитофон»..

Конец фразы часто не связан с ее началом.

АНДРЕЙ: Эти будут спать. Все. Однажды один человек при-казалуйти на работу иушел. А раньше один брат залез в папин ком­пьютер. Папа ушел далеко на работу, купил еду, жареную картош­ку и ветчину, и пошел домой, и пошел прямо в комнаты, и потом он пришел прямо кмалъчику. «Мальчик, ты что в компьютер играешь?»

Мальчик не послушался папу, а все дети слушались. Там ужин был готов, что жена приготовила. Они пошли вместе с папой, а дру­гой дядя сел рядом с ним, один мальчик разбил часы, а затем про­изошло настоящее... Он говорит: «Ты бросил шляпу!» Ноужин был не готов, горячий с подливкой, и когда мама готовила ужин, он свою фотографию со своим сыном Андрюшей опрокинул и посадил потом в печку, и фотография стала как новая, и он купил себе траур. (Об­ращается к психологу) А что, этот дом их? (и не дожидаясь отве­та, продолжает) Утро. Родители забрали... «боже мой!»у-у-... бум

144

приготовили топ, топ, бау-мм бум-бум. Стал играть на пианине. Как люди здесь живут? Бем-бем-бем, он на всех бем-бем-бем.

Может быть пятнадцатое, а его жена не задумалась, пошли вместе с ребенком, мама осталась здесь, приехала бабушка (со страшным ревом подобно реактивному самолету фигурка бабушки носится над игровым пространством). Потом жена вдруг увидела бабушку. Один папа ушел на работу, дети остались с бабушкой. Ма­ма ушла на работу, но ее работа недалеко. Раньше приехали граж-данины России, постановили раковины (двигает раковину). Раньше они задумали отдать лампу, папа обнаружил свою «брунеру».

Психолог: Что-что?

АНДРЕЙ: Свою дочь. Папа пошел на работу, он хотел детям приготовить сюрприз, хотел купить пианино, у них не было (пере­ставляет пианино за пределы «квартирки», туда же перемещает­ся папа). « Что вам надо» — «Пианино» — «Какое?» — «Восьмерка, двенадцать часов» (с ревем двигает пианино в сторону квартиры), купили настоящее пианино, а потом обнаружили... тут космическая кровать... вон жена, а пианино так тут и стояло. Электрическая стенка, электрическая лампа, электрический компьютер, когда не было компьютера он захотел в магазине купить дверь. Папа заду­мал купить компьютер. «Какой вам компьютер нужен?» — «Нива!» Ту-ту... Компьютер его не послушался и пошел домой.

Психолог: Ты не устал?

АНДРЕЙ: Нет! К ним пришли роботы. Вдруг к ним позвонил маг­нитофон со шкатулкой Он не лезет, тогда они решили пройти че­рез квартальный дом, а за ними следит преступник будильник, пре­ступник тумбочка. Она всех убивает. Скорее закрой дверь. Преступ­ник поджидает их, когда же они пойдут на работу. Пианино будет ту-ту... К вам идет шкатулка. Он спрятался под «тоботом».

Окончание игры очень далеко по содержанию от заданного иг­рушками сюжета.

Повторная игра этого ребенка.

Родители, это сынок. Дом! Только построен, и забыли про ком­пьютер, а вот старший папа работает на газе, такой завод — газ. Потом он выключает газ и в компьютер. А раньше у них не было,

145

забыл он купить подставочку. «Ладно, мама, сейчас пойду и куплю подставочку».

И подставка ехала, ехала, она не послушалась и пошла в дом. Ут­ром наступила ночь, ночь пока не наступает, потом эти кроватки положили туда в комнату, где хранились вещи. И вдруг они обнару­жили, что подставка...

«Что вам надо, незнакомая лампочка, она должна обмануть лю­дей. И на этом краю возникший преступник, когда они были мерт­вые, этот преступник пришел за лампочкой. Это прибор поставить. «Динь» — сегодня не праздник, «пойдешь?» — «не пойду!» Они уст­роили бокс, ты будешь играть в бокс! Вдруг у них был будильник.

В этом примере действуют подставка, которая «ехала, ехала не послушалась и пошла в дом», лампочка должна «обмануть людей», «идет» шкатулка и т.д.

7. Отказ от игры. В силу своей амбивалентности, или реакции негативизма больной ребенок может просто отказаться от игры, да­же если несколько дней назад его игра была достаточно развернута и содержательна. Мы указывали на эту особенность ранее, утвер­ждая, что число упомянутых действий достаточно постоянная вели­чина для одного и того же здорового ребенка.

К нашему сожалению, мы вынуждены честно признаться, что данная методика не является инструментом, диагностирующим ши­зофрению со стопроцентной гарантией. Как мы уже отмечали, подоб­ные особенности могут обнаруживаться и у детей с патологически­ми изменениями остаточного органического генеза, а также в семь­ях, находящихся в состоянии развода.

Несмотря на все оговорки, предупреждения о неоднозначности некоторых выводов, мы все равно глубоко убеждены в том, что методика ШЕСТЬ КУКОЛ может быть для психолога очень ин­формативна.

146