Анкета на визначення рівня установки на вживання цигарок і алкоголю

Інструкція: учень повинен дати відповідь згоди чи ні із твердженням.

1. Тобі подобається, коли спиртні напої або цигарки вживають учні.

Так Ні

2. Тобі подобається, коли спиртні напої або цигарки вживає хлопець.

Так Ні

3. Тобі подобається, коли спиртні напої або цигарки вживає дівчина.

Так Ні

4. Тобі подобається, коли спиртні напої або цигарки вживають твої найближчі друзі.

Так Ні

5. Якщо тобі запропонують викурити цигарку або випити спиртне твої друзі, ти зробиш це?

Так Немає

6. Ти запропонував би випити алкогольний напій або викурити сигарету своєму другові, що їх не вживає?

Так Ні

7. Ти почуваєш себе вільно в компанії, де вживають алкоголь або цигарки?

Так Ні

8. Тебе цікавлять оформлення алкогольних напоїв або цигарок?

Так Ні

9. Чи є для тебе авторитетними підлітки, які вживають алкоголь і палять цигарки?

Так Ні

10. Твій вік.

Примітка: можна використати анкету в запропонованому виді або проводити визначення установки на вживання алкоголю або цигарок.

Анкета "Чи ти палиш?"

1. Ти палиш?

Ні, я ніколи не палив

Ні, лише пробував

Ні, я палив, але покинув

Так, інколи, але не щодня (наприклад, на вечірках)

Так, щодня

2. Чи знають твої батьки, що ти палиш?

Так Ні Не знаю

Інше (напишіть)

3. Як ти дістаєш цигарки?

Не палю

Купую сам в магазині

У ресторані, кафе, чи подібних місцях

У сестри (брата)

У товаришів, чи їхніх братів (сестер)

У своїх батьків (з дозволу)

У інших дорослих, що пропонують

У інших дорослих, що мені їх купують

У школі, чи своєму оточенні

У своїх батьків (без дозволу)

іншим шляхом (яким, вкажи будь-ласка)

4. Скільки тобі було років, коли ти вперше закурив?

Років__________ Не знаю

5. Чи хтось палить у твоїй родині?

(відзнач одним чи кількома хрестиками)

• Ніхто не палить

• Мати

• Батько

• Брати чи сестри

• Інші особи

6. В яких місцях ти найчастіше палиш?

• На вулиці, з друзями

• На вечірках

• В кафе, ресторані

• Вдома, в присутності батьків

• Вдома, коли батьків немає

• Вдома у друзів

• У родичів, що мешкають окремо

• Інше

Анкета "Чи вживав ти токсичні та наркотичні речовини?"

1. Чи ти колись нюхав токсичні речовини?

Ні

Так

Не знаю

2. Що ти нюхав?

(відзнач одним чи кількома хрестиками)

Бензин

Розчинник

Клей

Газ-бутан (запальничка)

Газ з балончиків (наприклад, спрей, лак для волосся)

Інше (вкажи)

Не знаю

3. Скільки разів ти нюхав впродовж останніх 4-х тижнів? (напиши 0, 1, 2 – загальну кількість разів)

4. Скільки тобі було років коли ти вперше понюхав?

років Не знаю

5. Чи використовував ти таблетки від безсоння чи седативні препарат без рецепт лікаря?

Ні

Так

Не знаю

6. Чи використовував ти ліки разом з алкоголем?

(відзнач одним чи кількома хрестиками)

Ні

Так, знеболюючі

Так, таблетки від безсоння чи седативні препарати

Так, інше (відзнач)

7. Чи ти вживав будь-коли наркотики?

(під наркотиками ми розуміємо такі речовини, як гашиш, маріхуана, амфетаміни, екстазі, LSD, кокаїн, героїн)

Так

Ні

8. Якого плану наркотики ти використовував?

(відзнач одним чи кількома хрестиками)

Канабіс (гашиш, маріхуана)

Кат

Амфетамін

Крек

Героїн для паління

Героїн у формі ін'єкцій

ДОДАТОК 11.