Popov_Oper_Kh_pdf-1232799043-1

Попов А.Г, Десятский В.В., Кошельник Е.Л., Красницкий В.К., Горовенко В.И., Ославская Т.М.

ОСНОВЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

ОДЕССА - 2007

А.А. Бобров

Хирургическая анатомии не есть чисто топографическая анатомия; она не только описывает нормальные соотношения органов, но, основываясь на данных клинического опыта, указывает те пути, по которым идет болезненный процесс.

Итакая одухотворенная анатомия необходима

итерапевту, и хирургу.

С.И. Спасокукоцкий

Предисловие.

Наш многолетний опыт преподавания на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии основан, по нашему мнению, на прикладной направленности изучения предмета - связи топографо-анатомических вопросов с определением путей рациональных методов хирургического вмешательства. Это способствует клиническому мышлению студента и практической ориентации его в течении и распространении ряда патологических процессов, выполнению основных оперативных доступов и приемов. Такой подход в преподавании предмета с современным уровнем изложения материала, его практическая значимость являются основой данного учебного пособия.

В каждом разделе оперативной хирургии предшествует изложение топографической анатомии с описанием голотопии, скелетотопии и синтопии органов, кратким описанием их анатомического строения, кровоснабжения и иннервации, формы индивидуальной изменчивости.

Учебное пособие соответствует учебной программе, тематическому плану лекций, практических занятий и СРС при внедрении кредитно-модульной системы организации учебного процесса на кафедре.

Предлагаемое учебное пособие должно помочь студентам овладеть основными практическими навыками, необходимыми на этапах изучения хирургических дисциплин в процессе будущей практической деятельности.

Определение предмета и методы его изучения.

Топографическая анатомия - наука, изучающая строение, форму и взаимное расположение органов и тканей в различных областях человеческого тела. Она дает представление о строении тела человека по областям, при этом органы рассматриваются во взаимоотношении друг с другом (синтопия), со скелетом (скелетотопия); определяет костно-мышечные ориентиры, проекцию органов и сосудисто-нервных образований на поверхность тела, местоположение органов (голотопия). Описание каждой области тела (головы, шеи, туловища и конечностей) приводится в следующей последовательности: границы, наружные ориентиры, проекция и послойное строение. Эти знания необходимы как

хирургу, так и врачам других специальностей, для понимания локализации болезненности, патологического процесса и выполнения вмешательства в любой области человеческого тела.

Оперативная хирургия - наука о хирургических операциях, методах хирургических вмешательств, суть которых сводится к механическому воздействию на органы и ткани с диагностической, лечебной или восстановительной целью. Оперативная хирургия изучает, разрабатывает и внедряет в хирургическую практику оперативные доступы и оперативные приемы с учетом предоперационной подготовки, технического выполнения самой операции и особенностей послеоперационного периода. При этом врач должен учитывать анатомическую доступность, техническую возможность и физиологическую дозволенность операции.

Применяющиеся в топографической анатомии и оперативной хирургии методы исследования можно разделить на две группы: исследование живого человека и изучение трупа.

Изучение поверхности тела живого человека проводят с использованием костно-мышечных ориентиров, необходимых для определения направления хирургических разрезов, выполнения различных антропологических измерений.

При исследовании трупа применяют следующие методы: топографоанатомическое препарирование, позволяющее полностью, с помощью отдельных разрезов изучить все ткани данной области, соотношение компонентов со- судисто-нервных пучков, взаиморасположения органов.

Хирургическая операция - бескровное или кровавое, диагностическое или лечебное воздействие на органы и ткани, осуществляемое физическими средствами.

Бескровные операции - вмешательства, не требующие рассечения тканей, например - вправление вывиха сустава.

Кровавые операции требуют рассечения тканей, обычно сопровождаются кровотечением, нуждаются в обезболивании и остановке кровотечения, а также в последующем соединении тканей для их заживления.

Оперативные вмешательства могут быть диагностическими и лечебными. Диагностические - выполняются для уточнения диагноза. Лечебные - проводятся с целью удаления очага заболевания или устранения симптомов бо-

лезни.

Операция, в результате которой полностью удаляется патологический очаг и устраняется причина заболевания, называется радикальной.

Операция, устраняющая только симптомы заболевания или облегчающая симптомы заболевания, является паллиативной.

Хирургические операции делятся на плановые и неотложные. Плановые (несрочные) операции производятся после детального клинического обследования больного и соответствующей предоперационной подготовки. Неотложные (ургентные) операции производят по жизненным показаниям, при этом чем больше угроза для жизни больного, тем меньше времени остается на предоперационную подготовку.

В хирургической операции выделяют два этапа: оперативный доступ и

оперативный прием. Оперативный доступ - это начальная часть операции, в результате которой осуществляется обнажение органа для выполнения основной части операции. Оперативный прием - основная часть операции на пораженном органе, которая выражается в рассечении органа, в удалении его части или в полном удалении.

Название операции обозначается термином, состоящим из наименования органа, в котором производится операция и наименование самого оперативного вмешательства:

-tomia (от греч. tomio, резать) - разрез, рассечение.

-stomia (от греч. stoma, рот) - операция наложения свища.

-ectomia (от греч. ec, из + tomia, рассечение) - удаление целого органа.

-resectio (от греч. resecare, отсекать) - удаление части органа.

-amputatio (от греч. amputare, отрезать) - удаление переферической части

ГОЛОВА

Голова отграничивается от шеи линией, которая начинается на возвышении подбородка (protuberantia mentalis), затем латерально продолжается по нижнему краю тела нижней челюсти, по заднему краю восходящей ветви нижней челюсти, по нижней полукружности наружного слухового прохода, по верхней выйной линии (linea nuchae superior) и заканчивается с той и с другой стороны на наружном затылочном выступе (protuberantia occipitalis externa).

Различают мозговой и лицевой отделы головы. Границей между ними служит надглазничный край, скуловая дуга, наружный слуховой проход.

Мозговой отдел головы (cranium cerebri)

В мозговом отделе головы различают свод (fornix cranii), в который входят лобно-теменно-затылочная, височная, сосцевидная области и основание черепа (basis cranii).

Лобно-теменно-затылочная область (regio frontoparietooccipitalis).

Границы: спереди - надглазничный край, сзади - верхняя выйная линия, в боковых отделах верхняя височная линия (linea temporalis superior).

Кожа отличается значительной толщиной, в большей части покрыта волосами, малоподвижна и прочно сращена с подлежащим сухожильным растяжением (galea aponeurotica), содержит большое количество потовых и сальных желез.

Подкожная клетчатка представлена тонким слоем, который пронизан фиброзными перемычками, идущими от кожи к сухожильному растяжению. В результате этого образуются ячейки, плотно заполненные жировой тканью. Кровоизлияния в подкожной клетчатке обычно бывают ограниченными.

Сухожильный шлем отделен от надкостницы рыхлым слоем клетчатки, что обеспечивает ему подвижность. С кожей и подкожной клетчаткой сухожильный шлем имеет прочную связь, а поэтому вместе с ними при травмах он может отслаиваться от костей свода черепа на значительном протяжении, обусловливая скальпированный характер ран.

Вподкожной клетчатке располагаются нервы и сосуды. Адвентиция последних плотно сращена с соединительнотканными перемычками и при ранении сосуды зияют.

Влобной области проходят надблоковая и надглазничная артерии (aa. supratrochlearis et supraorbitalis). Их сопровождают одноименные вены и нервы.

Эти сосуды и нервы выходят из полости глазницы через одноименные отверстия. Обе артерии являются ветвями глазничной артерии (a. ophtalmica из системы внутренней сонной артерии).

Надблоковая артерия располагается ближе к срединной линии, примерно на 2 см отступая от нее, и проходит вместе с одноименным нервом

6

(n. supratrochlearis). Более мощная надглазничная артерия с одноименным нервом (n. supraorbitalis) проходит на 0,5 см кнаружи от первой. Оба нерва являются ветвями лобного нерва (n. frontalis), отходящего от первой ветви трой-

ничного нерва (n. ophthalmicus).

Основной ствол поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis) вместе с ушно-височным нервом (n. auriculotemporalis из III-й вет-

ви тройничного нерва) проецируются по вертикали кпереди от козелка (tragus). Конечными ветвями поверхностной височной артерии являются лобная и те-

менная ветви (rr. frontalis et parietales).

Задние ушные сосуды (a. et v. auricularis posterior) и задний ушной нерв (n. auricularis posterior из лицевого нерва) идут параллельно и позади от места прикрепления ушной раковины. Проекция затылочнной артерии (a. occipitalis) на своде черепа находится на середине расстояния между сосцевидным отростком и наружным затылочным выступом. Большой затылочный нерв (n. occipitalis major) идет вместе с затылочными сосудами. Он является задней ветвью второго шейного нерва. Задняя ушная и затылочная артерии отходят от наружной сонной артерии. На 3-3,5 см кзади от верхнего конца прикрепления ушной раковины проходит проекция малого затылочного нерва (n. occipitalis minor), являющегося чувствительной ветвью шейного сплетения.

Вены, анастомозируя между собой, образуют густую венозную сеть в подкожной клетчатке. При этом из лобного отдела венозный отток осуществляется в основном через верхнюю глазничную вену (v. ophthalmica) в пещеристый синус, а из теменного и затылочного отделов - в систему лицевой и наружной яремной вен (vv. facialis et jugularis ext.).

Между венами мягких покровов свода черепа, диплоэтическими венами костей черепа и синусами твердой мозговой оболочки имеются анастомозы. Следовательно, все эти вены образуют единую систему, в которой направление тока крови может изменяться в зависимости от внутричерепного давления. Отсутствие клапанов в венах способствует распространению инфекции на кости черепа, твердую мозговую оболочку с образованием тромбосинуситов, менингита и абсцессов мозга.

Лимфоотток происходит к лимфатическим узлам трех групп. В поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi limphatici parotidei superficialis et profundi) из лобной области; в сосцевидные (nodi limphatici mastoidei) - от теменной области; в затылочные лимфатические узлы (nodi limphatici occipitales), расположенные под сухожильным шлемом или над ним, из теменной и затылочной областей.

За подкожной клетчаткой располагается сухожильный шлем (galea aponeurotica). Это сухожильное растяжение лобного и затылочного брюшек за- тылочно-лобной мышцы (m. оccipitofrontalis, s. m. epicrsnii). Под сухожильным шлемом расположено подапоневротическое пространство, заполненное рыхлой клетчаткой.

Надкостница представлена тонкой пластинкой, отделенной от костей че-

7

репа тонким слоем рыхлой поднадкостничной клетчатки. В области швов надкостница прочно сращена с костью, в связи с чем поднадкостничные гематомы ограничиваются пределами костей.

Кости черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa et interna, s. vitrium) компактного вещества, между которыми располагается губчатое вещество (diploe). Последнее содержит богатую венозную сеть (диплоэтические вены), собирающую венозную кровь из костей свода черепа и широко анастомозирующую с венозными пазухами твердой мозговой оболочки и поверхностными венами головы посредством венозных выпускников (эмиссариев).

Височная область (regio temporalis).

Границы: сверху и сзади - верхняя височная линия (linea temporalis superior), спереди - скуловой отросток лобной кости и лобный отросток скуловой кости, снизу скуловая дуга (arcus zigomaticus).

Кожа в этой области в верхнем отделе по строению сходна с кожей лоб- но-теменно-затылочной области. Подкожная клетчатка развита слабо. В этом слое разветвляется поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis от a. carotis ext.). Она сопровождается одноименной веной и ушно-височным нервом (n. auriculotemporalis из g. oticum III-й ветви тройничного нерва). Здесь же проходят двигательные ветви лицевого нерва (rr. temporales et zygomatici). В подкожной клетчатке располагаются также передняя и верхняя ушные мышцы, к которым подходят ветви лицевого нерва.

Поверхностные височные сосуды и ушно-височный нерв выходят из толщи околоушной железы и поднимаются прямо вверх впереди от козелка.

Чувствительная иннервация височной области, кроме ушно-височного нерва, обеспечивается скуловисочной ветвью (r. zygomaticotemporalis от II ветви тройничного нерва).

Поверхностная фасция является продолжением сухожильного шлема и теряется в подкожной клетчатке боковой поверхности лица. Собственная фасция (fascia temporalis) имеет два листка - глубокий и поверхностный. Оба листка начинаются от linea temporalis superior. Поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубокий - к внутренней. В результате этого между апоневротическими листками и скуловой дугой образуется замкнутое клетчаточное пространство. В ней проходит средняя височная артерия (a. temporalis media ветвь поверхностной височной) в сопровождении одноименной вены. Непосредственно под глубоким листком височного апоневроза располагается третий слой клетчатки - подапоневротический. За подапоневротической жировой клетчаткой следует височная мышца.

К мышце подходят глубокая височная артерия и нервы (a. temporalis profunda et nn. temporalis profundi). Артерии отходят от верхнечелюстной артерии, а нервы - от III-й ветви тройничного нерва.

Кости височной области тонкие и часто повреждаются даже при неболь-

8

ших травмах.

На внутренней поверхности костей височной области проходит средняя менингеальная артерия (a. meningea media от a. maxillaris).

Сосцевидная область (regio mastoidea).

Располагается позади ушной раковины и ограничена пределами сосцевидного отростка, который пальпируется на всем протяжении.

Кожа тонкая, подвижная, лишена волос. Подкожная жировая клетчатка рыхлая. Надкостница прочно сращена с наружной поверхностью сосцевидного отростка, за исключением гладкой треугольной площадки, соответствующей треугольнику (Шипо), где надкостница легко отслаивается. В пределах его производится трепанация сосцевидного отростка при гнойных мастоидитах. Границами треугольника Шипо являются: спереди - задний край наружного слухового прохода с находящейся над ним остью (spina suprameatica), сзади - сосцевидный гребешок (crista mastoidea), сверху - горизонтальная линия, проведенная кзади от скулового отростка (processus zygomaticus) височной кости.

Сосцевидный отросток содержит ячейки (cellulae mastoideae) покрытые слизистой, одна из которых более крупная - сосцевидная пещера (antrum mastoideum) сообщается посредством входа в пещеру (aditus ad antrum) с барабанной полостью. Верхняя стенка отделяет пещеру от средней черепной ямки. К задней стенке пещеры подходит сигмовидный синус (sinus sigmoideus), проецирующийся на сосцевидный гребешок.

Основание черепа (basis cranii).

Внутреннее основание черепа (basis cranii interna) разделено на три хорошо отграниченные друг от друга черепные ямки (fossae): переднюю, среднюю и заднюю.

Передняя черепная ямка (fossa cranii anterior) впереди доходит до че-

шуи лобной кости, сзади отграничена от средней черепной ямки задними краем малых крыльев клиновидной кости (ala minor os sphenoidalis), расположенным кпереди от sulcus chiasmaticus. Посредине ямки выступает петушиный гребень (crista galli), от которого начинается серп большого мозга (falx cerebri), образованный листками твердой мозговой оболочки. По верхнему краю последнего располагается верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior), который посредством эмиссарной вены, проходящей через слепое отверстие (foramen caecum), находящееся спереди петушиного гребня, сообщается с венозными сплетениями носовой полости.

По сторонам от петушиного гребня располагаются отверстия решетчатой пластинки решетчатой кости, через которые проходят веточки обонятельного нерва (около 30) - nn. olfactorii, передняя решетчатая артерия, ветвь глазничной артерии и одноименные вены (a. et v. ethmoidalis anterior) и нерв от I ветви

9

тройничного нерва. От передней решетчатой артерии отходит передняя менингиальная артерия (a. meningea anterior), питающая передний отдел твердой мозговой оболочки.

Средняя черепная ямка (fossa cranii media) отграничена спереди краями малых крыльев клиновидной кости и сзади - верхними гранями пирамид височных костей. В центральной части между обеими средними черепными ямками находится турецкое седло (sella turcica), на котором располагается гипофиз. Перекрест зрительных нервов располагается кпереди от турецкого седла в одноименной борозде. У верхушки каменистой части височной кости спереди в тройничном вдавлении (impressio trigemini) расположен полулунный узел тройничного нерва (V-я пара черепных нервов). Он лежит в расщеплении твердой мозговой оболочки - cavum trigeminale, а кнаружи от него проецируется крыша барабанной полости (tegmen tympani). В окружности турецкого седла, главным образом по сторонам от него, находится пещеристый синус твердой мозговой оболочки (sinus cavernosus). В пещеристый синус впадают верхняя и нижняя глазные вены, а через него проходит внутренняя сонная артерия, I-я ветвь V-й пары, III-я, IV-я и VI-я пары черепно-мозговых нервов. Средняя черепная ямка сообщается с другими областями головы посредством каналов, щелей и отверстий.

Зрительный канал (canalis opticus) располагается спереди, кнутри, у основания малых крыльев клиновидной кости. Через него в полость глазницы проходят зрительный нерв (n. opticus - II-я пара черепных нервов) и глазничная артерия.

Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior), через нее проходят в полость глазницы III-я, IV-я, VI-я пары и I-я ветвь V-й пары черепных нервов

(nn. oculomotorius, trochlearis, abducens et n. ophthalmicus) и глазные вены - vv. ophthalmicae.

Круглое отверстие (foramen rotundum) ведет в крыловидную ямку (fossa pterygopalatina). Через него проходит верхнечелюстной нерв - II-я ветвь тройничного нерва.

Овальное отверстие (foramen ovale), через него покидает полость черепа нижнечелюстной нерв (n. mandibularis - III-я ветвь тройничного нерва). Последний идет с добавочной артериальной ветвью (к твердой мозговой оболочке и полулунному узлу тройничного нерва) и с венами, связывающими крыловидное венозное сплетение с пещеристым синусом.

Остистое отверстие (foramen spinosum) - пропускает в полость черепа среднюю менингеальную артерию вместе с возвратной ветвью нижнечелюстного нерва, иннервирующей твердую мозговую оболочку.

Канал сонной артерии (canalis caroticus). В нем проходит внутренняя сонная артерия в сопровождении одноименного нервного сплетения.

Задняя черепная ямка (fossa cranii posterior) отграничена от средней

10