Popov_Oper_Kh_pdf-1232799043-1

ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ГРЫЖ

Гыжей живота (hernia abdominalis) называется выхождение органов брюшной полости через естественные или патологически возникшие отверстия

встенке живота при сохранении целости брюшины. Грыжи живота разделяют на две группы; наружные и внутренние.

Наружной грыжей живота называют выпячивание под кожу внутрибрюшных органов, покрытых мешком, образованным париетальным листком брюшины.

Внутренние грыжи возникают при вхождении органов брюшной полости

вкарманы или отверстия брюшины, в норме не содержащие внутренностей.

Если внутренности выходят под кожу при подкожном разрыве мышц и брюшины, говорят о выпадении (prolapsus, eventratio)

По анатомической локализации различают паховые, бедренные, грыжи белой линии живота, пупочные, редко встречающиеся грыжи полулунной линии (Спигелева), поясничная, запирательная. По происхождению грыжи разделяют на врожденные и приобретенные (послеоперационные, травматические и т.д). По клиническим признакам различают вправимые, невправимые и ущемленные грыжи.

В наружной грыже различают грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

Грыжевые ворота – щель или отверстие в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки через которое выходит грыжевой мешок.

Грыжевой мешок представляет собой выпячивание париетального листка брюшины через грыжевые ворота. Различают тело, дно и шейку грыжевого мешка.

Грыжевое содержимое – то, что находится в полости грыжевого мешка (петли кишки, часть большого сальника, мочевой пузырь и др.)

Сущность всякой операции по поводу грыжи заключается в отыскании, выделении и удалении грыжевого мешка с последующей пластикой грыжевых ворот. Метод пластики определяет название (способ) грыжесечения.

Операции при пупочных грыжах и грыжах белой линии живота

Техника операции при пупочных грыжах

По средней линии проводят вертикальный разрез, обходя пупок слева. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии, осторожно отделяют кожу пупка от стенки грыжевого мешка, после этого мешок вскрывают и, отступя на 1 - 1,5 см от края кольца, отсекают, Отверстие брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом.

Следующий этап операции - пластика грыжевых ворот. Так, при небольших пупочных грыжах у детей закрытие грыжевых ворот производят по Лексеру: вокруг отверстия на апоневроз накладывают шелковой нитью кисетный

81

шов, который после затягивания закрывает кольцо. Затем лоскут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узловыми шелковыми швами.

При больших пупочных грыжах пластику производят по способу Сапежко или Мейо (аутопластика брюшной стенки).

Способ Мейо

Оперативный доступ производят двумя поперечными окаймляющими грыжу разрезами, иссекают истонченную кожу вместе с пупком. Отверстие пупочного кольца рассекают на 1 см в стороны.

Нижний край апоневроза с помощью нескольких П-образных швов подтягивают под верхний и там фиксируют в виде дубликатуры. Край верхнего лоскута апоневроза подшивают поверх нижнего отдельными узловыми швами. Кожу ушивают.

Способ Сапежко

Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении, огибая пупок слева. Грыжевые ворота рассекают вверх и вниз по белой линии живота. Вскрывают грыжевой мешок, вправляют внутренние органы в брюшную полость.

Брюшину отслаивают от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц живота, иссекают грыжевой мешок, края его сшивают.

Следующий этап операции - пластика грыжевых ворот. Отдельными швами захватывают с одной стороны край апоневроза белой линии живота и с другой стороны заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отпрепарована брюшина, создают дубликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов. Лоскут, который расположен поверхностно, подшивают к нижележащему в виде дубликатуры. Накладывают швы на кожу.

Техника операции при грыжах белой линии

Оперативный доступ: над местом грыжевого выпячивания производят поперечный или продольный разрез кожи, находят грыжевое выпячивание, уходящее в отверстие апоневроза белой линии.

Края грыжевого отверстия тщательно обнажают и подсекают их с обеих сторон. Грыжевое выпячивание вытягивают, рассекают ножницами, пока не становится видна стенка мешка, который вскрывают. Содержимое его (чаще сальник) вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок у шейки прошивают тонкой ниткой, перевязывают и отсекают. Края апоневротического отверстия соединяют узловыми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.

Следующий этап операции - края апоневротического отверстия соединяют узловыми шелковыми швами и накладывают швы на кожу.

82

Операции при косых паховых грыжах

Техника операции. 1-й этап операции:

Оперативный доступ. Разрез кожи длиной 8 – 10 см делают на 2 см выше уровня паховой связки и параллельно ей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Через наружное отверстие пахового канала рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза захватывают зажимами Бильрота.

2-й этап операции:

Рассекают оболочку семенного канатика, обнажая стенку грыжевого мешка. Отделяют элементы семенного канатика от грыжевого мешка. Рассекают дно грыжевого мешка и его содержимое (петли кишки, сальник) после ревизии вправляют в брюшную полость. Затем грыжевой мешок у шейки прошивают шелковой лигатурой и завязывают. Мешок отсекают на 2 см дистальнее места перевязки.

Очищают от клетчатки желобок паховой связки до места прикрепления ее к лобковой кости.

3-й этап операции:

Ушивание поверхностного пахового кольца до нормальных размеров (в диаметре 0,6-0,8 см) - это обязательный этап операции при всех формах паховых грыж.

4-й этап операции:

Пластика пахового канала. У детей и у молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах применяют способ А.В. Мартынова.

Способ Мартынова. Несколькими швами (5 - 6) подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке поверх семенного канатика, последний шов должен быть наложен с таким расчетом, чтобы после его затягивания для выхождения семенного канатика осталось отверстие, пропускающее кончик V пальца. Поверх подшитого к паховой связке верхнего лоскута апоневроза, накладывают латеральный (нижний) лоскут апоневроза и подшивают его несколькими узловыми шелковыми швами. Затем сшивают края рассеченной поверхностной фасции. Кожу сшивают шелковыми швами.

Способ Жирара-Спасокукоцкого - предусматривает также укрепление передней стенки пахового канала. Для этого - несколькими шелковыми узловыми швами подшивают к паховой связке верхний (медиальный) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, одновременно подхватывая свободный край внутренней косой и поперечной мышц поверх семенного канатика. Нижний лоскут апоневроза фиксируют несколькими швами на верхнем лоскуте апоневроза наружной косой мышцы живота. При этом способе меньше травмируется паховая связка.

83

Операции при прямых паховых грыжах Способ Басснни. При прямых паховых грыжах семенной канатик распо-

ложен латерально от грыжевого мешка. Поэтому выделение грыжевого мешка начинают с рассечения fascia transversa над выпячиванием грыжи в медиальном участке пахового канала. После удаления грыжевого мешка укрепляют заднюю стенку пахового канала.

Под семенной канатик подводят марлевую полоску и приподнимают кверху. Затем под ним 3-4 узловыми шелковыми швами подшивает нижние края внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке. Медиальным швом подшивают наружный апоневротический край влагалища прямой мышцы к месту прикрепления паховой связки к лонному бугорку.

Семенной канатик укладываем на мышечное ложе, а края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота соединяем друг с другом узловыми швами, оставляем лишь медиальный участок для выхода семенного канатика.

Операции при бедренных грыжах

Бедренные грыжи располагаются на бедре в области бедренного треугольника.

Существует 2 основные группы операций при бедренных грыжах.

1.Бедренный способ - при котором удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых ворот производят со стороны наружного отверстия бедренного канала (Бассини).

2.Паховый способ - при котором удаление грыжевого мешка и закрытие грыжевых вороте производят со стороны внутреннего отверстия бедренного канала через вскрытый паховый канал (Руджи - Парлавеччо).

Бедренный способ ( Бассини).

Оперативный доступ: производят разрез кожи - косой или вертикальный, который начинается на 2 см выше паховой связки и ведут на 6 - 8 см вниз и медиально от проекции бедренных сосудов.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, не травмируя лимфатические узлы и v. saphena magna. Выделяют грыжевой мешок ниже паховой связки в подкожной жировой клетчатке, дно грыжевого мешка рассекают. Содержимое грыжевого мешка вправляют, затем его на уровне шейки прошивают шелковой нитью, завязывают и отсекают на 1 см дистальнее места перевязки, культю мешка вправляют в отверстие бедренного канала.

Следующий этап операции заключается в закрытии грыжевых ворот, путем подшивания медиального участка паховой связки к лонной связке (lig. pectineale).

Вторым рядом швов соединяют серповидный край широкой фасции бедра и гребенчатую фасцию, ушивая внутреннее кольцо бедренного канала.

Паховый способ ( Руджи-Парлавеччо).

84

Оперативный доступ: разрез кожи производят параллельно и выше паховой складки. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции рассекают переднюю стенку пахового канала, обнажают и рассекают поперечную фасцию и проникают в предбрюшинное пространство. Находят шейку грыжевого мешка в месте вхождения ее в бедренный канал, выводят грыжевой мешок, вскрывают, осматривают и вправляют его содержимое, перевязывают и удаляют.

Затем освобождают паховую связку от жировой клетчатки, внизу - лонную связку (Куперову), медиально - лакунарную (Жимбернатову) и латерально - изолируют бедренную вену.

Следующий этап операции заключается в закрытии внутреннего отверстия бедренного канала по Руджи путем подшивания 2-3 узловыми шелковыми швами паховой связки к куперовой (лонной) связке.

Парлавеччо предложил подшивать к лонной связке нижние края внутренней косой и поперечной мышц, а затем еще и к паховой связке, этим самым , уменьшают и паховый промежуток и предупреждается возможность образования в будущем паховой грыжи.

Круглую связку матки (семенной канатик) укладывают на мышцы. Пластику передней стенки пахового канала производят путем формирования дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота. Накладывают швы на кожу.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К ОРГАНАМ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Доступы к органам брюшной полости обычно производят через разрез передней брюшной стенки. Лапаротомии (laparotomia) могут быть продольные, косые, поперечные и комбинированные. Выбро того или иного разреза продиктован стремлением нанести минимальный ущерб сосудам и нервам. Желательно мышечные волокна не рассекать, а разделять их по ходу волокон. Разрезы брюшной стенки должны быть достаточными по размерам, чтобы хирург мог свободно манипулировать.

Продольные разрезы. Наибольшее распространение получил срединный разрез, проводимый по белой линии живота. В зависимости от уровня разреза передней стенки живота можно говорить о верхнем или нижнем чревосечениях: при первом разрез выполняется выше пупка и при втором - ниже его. Разрез, выполняемый через область пупка, необходимо проводить слева от него и далее вновь следовать по средней линии живота. Это предупреждает ранение круглой связки печени, где может остаться необлитерированной пупочная вена.

85

Парамедиальный разрез проводится по внутреннему краю прямой мышцы живота.

Трансректальный доступ проходит продольно через влагалище и прямую мышцу живота с разделением мышцы по направлению ее волокон. Oн используется для выполнения небольших операций.

Параректальный разрез проводится параллельно латеральному краю прямой мышцы живота.

Косые разрезы проводят с учетом расположения сосудов и нервов брюшной стенки, они следуют параллельно паховой связке. Для подхода к органам верхнего этажа брюшной полости (печени, желчному пузырю, селезенке) допускаются разрезы, проходящие по краю реберной дуги.

Поперечные разрезы выполняют в виде кривой, провисающей в сторону лона. Чаще разрез по Пфанненштилю проводится по естественной складке выше волосистой части лобка, как доступ к матке и придаткам. Кривизна сечения рассчитана на возможность сохранения нервов брюшной стенки, расположенных по ходу паховых связок. Поперечное рассечение мышц стенкн живота, в том числе прямой мышцы, делает рану широко зияющей, позволяющей свободно оперировать на органах брюшной полости.

Комбинированные разрезы чаще производят ходу выполнения операции, когда сложная топографо-анатомическая обстановка заставляет основной разрез расширять, прибегая к дополнительному рассечению тканей в других направлениях.

Операции на полых органах брюшной полости по своему замыслу могут быть определены так:

1)вскрытие (tomia) полости органа с последующим ушиванием места разреза;

2)наложение свища (stomia) - формировании сообщения полости органа с внешней средой (чаще всего посредством резиновой трубки);

3)создание аяастомоза (anastomia), или соустья, между отделами желудочнокишечного тракта;

4)иссечение (resectio) части органа на протяжении;

5)полное удаление органа (ectomia, extirpatio).

Основным этапам операций на полых органах брюшной полости является наложение кишечного шва. Для него характерна герметичность, которая является главным условием для успешного выполнения операций. Проницаемость кишечного шва ведет к распространению инфекции вместе с содержимым желудочно-кишечного тракта в брюшную полость и возникновению воспаления брюшины - перитонита.

ЛАПАРОСКОПИЯ

В настоящее время все больше операций на органах брюшной полости производят с применением лапароскопической техники (световолоконная, оптическая техника и специальный инструментарий). Эта хирургия имеет ряд существенных преимуществ: малая травматичность, меньшая кровопотеря,

86

лучшая визуализация анатомических структур, возможность увеличения изображения, уменьшение риска послеоперационных осложнений, косметический эффект. Реализация малоинвазионной эндохирургии определяется оснащением операционной комплектом эндоскопического оборудования, видеосистемой, электрохирургическим блоком, инсуффлятором газа, аспиратор-ирригатором и специальными инструментами: троакары, иглы Вереша для инсуффляции газа, клипсоаппликаторы и др.

Чрезкожная эндоскопическая хирургия осуществляется через небольшие разрезы кожи (обычно четыре) и при помощи оптической техники. Создание достаточного обзора и манипуляций достигается введением (инсуффляцией) газа (воздух, углекислый газ, окись азота) в брюшную полость (до 12 литров) через один из разрезов. Через другие разрезы вводятся элементы видеосистемы, системы аспирации, электрокоагуляции и инструменты для эндоскопической хирургии.

КИШЕЧНЫЙ ШОВ

Кишечный шов – это способ соединения кишечной стенки. Биологическим обоснованием методики кишечного шва служит то, что

соприкосновение двух серозных поверхностей приводит к их быстрому (в течение 1-2 часов) склеиванию за счет образования серозно-фиброзного эксудата.

При наложении кишечного шва учитывают футлярный принцип строения стенок пищеварительного тракта. Внутренний футляр состоит из слизистоподслизистого слоя, наружный – из мышечной и серозной оболочек. Установлено, что из всех слоев стенки кишки слизисто-подслизистый слой обладает наибольшей механической прочностью. Наименьшую прочность имеет сероз- но-мышечный слой.

Кишечный шов может быть узловатым и непрерывным; сквозным, проходя через оба футляра, или захватывая один футляр; однорядным и многорядным швом; с узелками на поверхности стенки кишки или внутри ее просвета.

К кишечному шву предъявляются следующие требования: 1) должен быть механически прочным; 2) должен обладать гемостатическими свойствами; 3) должен быть герметичным; 4) не должен суживать просвет; 5) обеспечивать сшивание одноименных слоев кишечной стенки, что способствует быстрой регенерации тканей.

Раны полых органов полости брюшины обычно зашивают двухэтажным швом. Первый шов, чаще непрерывный, накладывают на края раны стенки органа. Чтобы края раны вворачивались внутрь, Шмиден предлагает с того и другого края проводить иглу с нитью через всю толщину стенки, делая всякий раз вкол со стороны слизитой оболочки.

Второй ряд кишечных швов выполняется как поверхностный, и называется серозно-мышечным. При этом, с каждой стороны ранее выполенного шва

87

иглой захватывают участок стенки кишечника содержащего лишь серозный и мышечный слои. Можно использовать как непрерывный так и узловые швы. При затягивании нитей шва смыкаются листки брюшины, что обеспечивает быстрое и прочное склеивание тканей и герметизацию шва.

При выполнении соустьев для создания внутреннего шва широко используют шов Альберта. Сшивая внутренние края анастомоза, иглу проводят через всю толщу стенки. Эти швы всегда загрязняются кишечной флорой. Инфекция по нитям шва может проникнуть из просвета кишки в полость брюшины. Ушивание раны кишки обычно выполняется двухрядным швом. Чтобы не создать сужения просвета органа, полагается зашивать дефект в поперечном направлении к длиннику петли кишки. Внутренние швы накладывают кетгутом по методу Шмидена, т. е. с вворачиванием внутрь краев раны. Второй ряд швов, обычно узловых, накладывают по принципу серозно-мышечного шва. Использование кисетного шва допускается лишь при ушивании незначительных ран. При больших повреждениях стенки кишки проводят иссечение ее поврежденного участка.

Анастомоз (соустье) - собирательное понятие, так как искусственное соединение двух концов пищеварительного канала производят на различных уровнях, начиная от пищевода и заканчивая прямой кишкой. Анастомоз накладывают либо после резекции органа, либо после удаления его. В первом случае непрерывность пищеварительного канала восстанавливают путем создания соустья между центральным и периферическим отделами одного органа, во втором случае - между двумя органами.

Все анастомозы по типу их формирования делят на 4 группы: 1) анастомозы, наложенные «конец в конец»; 2) анастомозы, наложенные «бок в бок»; 3) анастомозы, наложенные «конец в бок»; 4) анастомозы, наложенные «бок в конец». Анастомоз «конец в конец» является наиболее физиологичным, так как сохраняется естественный пассаж кишечного содержимого. Однако недостатком анастомоза является сужение, которое может возникнуть как в первые дни после операции в результате отека тканей в зоне швов, так и в более поздние сроки вследствие уплотнения рубцовой ткани соустья. При недостаточном диаметре сшиваемых концов кишки соустье можно увеличить за счет косого пересечения кишки под острым углом к ее длиннику.

В анастомозе, так же как и в полых органах, выделяют переднюю изаднюю стенки. Кроме того, применяют понятие внутренних губ анастомоза - края сшиваемых органов на задней стенке анастомоза и наружных губ - края сшиваемых органов, из которых формируется передняя стенка анастомоза. Обычно при наложении анастомоза его заднюю стенку (внутренние губы) сшивают краевым непрерывным обвивным швом через все слои органа, переднюю стенку (наружные губы) - вворачивающим скорняжным швом. Все швы погружают в просвет анастомоза серозно-мышечными швами на всем его протяжении.

Анастомоз «бок в бок» накладывают в первую очередь в тех случаях, когда просветы сшиваемых органов узкие и существует угроза сужения соустья.

88

Анастомоз накладывают также в тех случаях, когда существует несоответствие между диаметрами сшиваемых органов. При этом центральный и периферический концы кишки, зашитые наглухо, располагают изоперистальтически и соединяют в местах новых разрезов на боковых стенках. Эти разрезы можно делать заданной длины и, следовательно, опасность сужения при этом виде анастомоза незначительна.

Анастомоз «конец в бок» накладывают при несоответствии диаметров сшиваемых органов. Особое предпочтение отдают ему создании искусственного соединения между тонкой и толстой кишками после резекций илеоцекального отдела кишки.

ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ

ГАСТРОСТОМИЯ

Гастростомия (gastrostomia) - наложение желудочного свища с помощью резиновой трубки для кормления больного при раке пищевода или кардиального отдела желудка, ожогах пищевода.

Свищи бывают временными (трубчатыми) и постоянными (губовидными) в зависимости от способа укрепления трубки на стенке желудка.

Техника операции по Витцелю.

Оперативный доступ - трансректальный разрез слева от края левой реберной дуги длиной 10 см через влагалище прямой мышцы живота.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, тупо расщепляют или отводят мышцу латерально, рассекают заднюю стенку ее влагалища, поперечную фасцию и париетальную брюшину. В рану выводят переднюю стенку желудка.

Операция состоит из трех этапов.

1-й этап. Фиксация и погружение трубки серозно-мышечными узловыми шелковыми швами в желоб, образованный двумя складками стенки желудка. Левее последнего шва накладывают полукисетный шов, в центре которого стенку желудка рассекают. В образованное отверстие на глубину 5 см вводят конец трубки. Кисетный шов затягивают.

2-й этап операции - гастропексия - стенку желудка в окружности выхода резиновой трубки из канала подшивают узловыми швами к париетальной брюшине, изолируя брюшную полость.

3-й этап операции - выведение трубки наружу через операционный доступ или через отдельное отверстие, расположенное рядом с операционной раной. Края раны послойно ушивают, на трубку надевают резиновую манжетку, которую фиксируют швом к краю кожного разреза.

Гастростомия по Кадеру

Техника операции.

89

Оперативный доступ – левосторонняя трансректальная лапаротомия.

1-й этап. Фиксация и погружение трубки в стенку желудка. Для этого переднюю стенку желудка вытягивают конусом и накладывают вокруг него ярусом три кисетных шва, отстоящих друг от друга на 1 – 1,5 см. В центре конуса прорезают все слои стенки и вводят в желудок резиновую трубку, кисет затягивают и завязывают. Затем трубку вместе со стенкой желудка погружают в просвет желудка и затягивают второй кисетный шов. Таким же образом затягивают и третий кисетный шов. В результате создается канал из желудочной стенки для трубки, к которой прилежит серозная оболочка.

2-й этап - гастропексия, которая осуществляется также как при операции Витцеля.

3-й этап - выведение трубки наружу.

Гастростомия по Топроверу

(губовидный свищ желудка)

Техника операции: операционный доступ - левосторонняя трансректальная лапаротомия.

1-й этап. Фиксация и погружение трубки в стенку желудка. Для этого в рану выводят переднюю стенку желудка. На стенку желудка накладывают два шва-держалки. Дистальнее этих держалок накладывают три кисетных шва на расстоянии один от другого 1,5 - 2 см. Затем вскрывают полость желудка между швами-держалками. Вводят резиновую трубку диаметром 1 см. Наложенные кисетные швы последовательно затягивают. Такми образом вокруг трубки образуется конус из стенки желудка, выстланный слизитой оболочкой и три складки - клапана.

2-й этап - гастропексия.

На уровне самого глубоко расположенного кисета стенку желудка подшивают к париетальной брюшине и поперечной фасции.

Стенку конуса на уровне 2-го кисета фиксируют к краям разреза прямой мышцы. И самый верхний участок конуса (на уровне 1-го кисета) фиксируют к краям кожи так, чтобы слизистая оболочка желудка на уровне разреза выступала над разрезом. Трубку после окончания операции вынимают.

Остающиеся отверстия брюшины, мышцы и кожи последовательно уши-

вают.

ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ

Гастроэнтеростомия - наложение желудочно-кишечного соустья. Операция заключается в создании сообщения между желудком и тощей кишкой для прохождения пищи из желудка в кишку.

Показания: неоперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцевое сужение привратника (пилоростеноз).

В настоящее время применяют два вида гастроэнтеростомии:

переднюю впередиободочечную - gastroenterostomia antecolica anterior,

90