Popov_Oper_Kh_pdf-1232799043-1

из которых наиболее доступной для определения пульсации является лицевая артерия.

Выделив наружную сонную артерию, отводят осторожно кнаружи тупым крючком наружную яремную вену и блуждающий нерв. Со стороны вены под артерию подводят иглой Дешана двойную шелковую лигатуру, которую накладывают между отходящими от нее верхней щитовидной и язычной артериями. Этим избегают образования "хвостатого" тромба и нарушения функции сину- со-каротидной зоны, расположенной в углу бифуркации общей сонной артерии. Как и при перевязке общей сонной артерии, на проксимальный конец наружной сонной артерии целесообразно наложить дополнительно прошивную лигатуру, дистальнее обвивной. Рану послойно зашивают.

Обнажение и перевязка язычной артерии

Основные показания: обширное ранение языка, удаление его при злокачественных новообразованиях. Перевязку артерии производят в треугольнике Пирогова. Положение больного на спине, с подложенным под лопатки валиком. Голова слегка запрокинута и сильно отведена в противоположную от операции сторону. После подготовки операционного поля производят разрез тканей посредине между краем нижней челюсти и подъязычной костью, начиная от грудино-ключично-сосцевидной мышцы по направлению кпереди, длиной 4-5 см. По желобоватому зонду рассекают поверхностный листок фасциальной капсулы подчелюстной железы, выводят ее из ложа и смещают кверху. Через глубокий листок фасциальной капсулы просвечивают в ложе сухожилие двубрюшной мышцы, образующее нижнюю границу треугольника Пирогова, подъязычный нерв, ограничивающий треугольник снаружи, и задний край челюст- но-подъязычной мышцы, ограничивающий его спереди. Рядом с подъязычным нервом и параллельно ему, проходит язычная вена, располагаясь вместе с ним на подъязычно-язычной мышце, под которой в этом же направлении проходит язычная артерия. Расслоив волокна подъязычно-язычной мышцы, находят ствол язычной артерии, под которую со стороны нерва и вены подводят иглу Дешана с двойной лигатурой. Артерию перевязывают. Рану послойно ушивают.

Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву.

Показанием к субтотальной резекции щитовидной железы (струмэктомии) является узловой или диффузный тиреотоксический зоб и злокачественные опухоли щитовидной железы.

В последние годы широкое распространение резекции щитовидной железы получил способ О.В. Николаева, направленный на субкапсулярное выделение железы, когда наружная фасциальная капсула щитовидной железы оставляется и ушивается над культями ее боковых долей. Положение больного на спине, с подложенным под лопатки валиком. Производят воротникообразный

41

разрез по наиболее выступающей поверхности зоба, начиная и заканчивая его между внутренними краями грудинно-ключично-сосцевидных мышц.

Верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отсепаровывают до верхнего края щитовидного хряща. Срединную и передние яремные вены шеи выделяют, захватывают зажимами и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно между грудино-подъязычной и грудинощитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза обе указанные мышцы рассекают в поперечном направлении - под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцы. После обнажения щитовидной железы под капсулу обеих долей вводят 10 мл 0,25% р-ра новокаина, который не только блокирует нервное сплетение, но и облегчает следующий этап - выделение железы из капсулы (гидравлическая препаровка).

Резекцию железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя наложенными на него зажимами, которое выполняют по зонду Кохера. Рассекают фасциальную капсулу, сдвигают ее кзади, вывихивают в рану вначале нижний, а затем верхний полюс одной из долей железы. По мере отсечения небольшими порциями, кровоостанавливающими зажимами захватывают ткань железы и сосуды с фиброзной капсулой, под которые подводят кетгутовые лигатуры, и перевязывают. Резекцию доли производят с таким расчетом, чтобы оставить не удаленной только узкую полосу ее ткани и той ее «опасной зоны», к которой прилежат околощитовидные железы и возвратный гортанный нерв. Оставшейся части доли железы придают «ладьевидную» форму, чтобы лучше укрыть ее культю смещенными кзади частями. После тщательного гемостаза непрерывными кетгутовыми швами сшивают края фасциальной капсулы. Теми же приемами удаляют и другую долю железы. Послойное ушивание раны начинают со сшивания грудино-щитовидных и грудиноподъязычной мышц кетгутовыми П-образными швами. К культям железы подводят турунды и рану ушивают.

Трахеотомия. Трахеостомия Трахеотомия – операция, при которой после вскрытия просвета трахеи и

удаления инородного тела рану зашивают наглухо.

Трахеостомия – создание искусственного свища (соустья) между полостью гортани и внешней средой.

Обычно эти операции проводят в условиях стационара, т.к. их выполнение требует проведения обезболивания и наличия общих и специальных инструментов (трахеостомической канюли Люэра, трахеорасширителя Труссо, однозубых крючков и т.д.)

В зависимости от уровня рассечения трахеи различают три вида трахеотомии - верхнюю, когда рассекают кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы, среднюю - вскрывают трахею под перешейком железы и нижнюю - когда рассекают кольца трахеи ниже перешейка щитовидной железы.

Показанием к трахеотомии в основном является создание доступа в тра-

42

хею наружному воздуху в обход препятствия возникающего при резко наступающем отеке голосовых связок, при челюстно-лицевых ранениях, стенозе и ранениях гортани, попадании в гортань инородных тел, закрывающих ее просвет и т.д.

При выполнении любой трахеотомии положение больного должно быть на спине с подложенным под лопатки валиком и расположением головы строго по срединной линии.

Верхняя трахеостомия. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят строго по срединной линии от середины щитовидного хряща книзу на 6-7 см Разрез может быть и поперечным на уровне перстневидного хряща. При любом разрезе белую линию рассекают продольно с помощью желобоватого зонда. Если в ране определяют срединную подкожную вену - ее лигируют и перевязывают или отводят в стороны тупыми крючками вместе с грудино-подьязычными мышцами. После разведения краев раны обнажается кольцо перстневидного хряща с перстне-щитовидной мышцы, образующей форму бабочки. Далее в поперечном направлении по нижнему краю перстневидного хряща рассекают фасциальные связки, фиксирующие к нему перешеек щитовидной железы, прикрывающий первые трахеальные кольца.

Затем под перешеек подводят сомкнутые тупоконечные ножницы или зонд Кохера и отделяют рыхлое сращение его с трахеей.

Далее, сместив перешеек книзу пластинчатым крючком, обнажают дватри верхних трахеальных кольца, первое из которых фиксируют однозубым крючком. Перед вскрытием трахеи производят гемостаз. Рассечение трахеи выполняют остроконечным скальпелем, длину лезвия которого ограничивают не более 1 см. При вколе и выколе скальпеля через стенку трахеи рука оперирующего должна быть фиксирована. Рассечение колец должно проходить снизу вверх. После вскрытия второго и третьего трахеальных полуколец в просвет трахеи вводят трахеорасширитель Труссо, раздвинув края рассеченной трахеи вставляют трахеостомическую канюлю Люэра (вначале ее щиток направлен параллельно длиннику трахеи и по мере ее продвижения вниз щиток канюли продвигают в поперечное к трахеи положение). Операционную рану послойно ушивают с ее углов по направлению к канюле. Края фасций и подкожной клетчатки зашивают кетгутом, кожу - шелковыми узловыми швами.

Нижняя трахеостомия преимущественно производится у детей. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят по срединной линии от яремной вырезки до перстневидного хряща. По желобоватому зонду рассекают вторую и третью фасции шеи, остерегаясь случайного повреждения яремной вены, для чего предохраняют ее тупым крючком. После рассечения париетального листка четвертой фасции в претрахеальной клетчатке перевязывают и между двумя лигатурами рассекают ветви венозного сплетения. Таким же образом поступают при возможном выявлении непарной пятой щитовидной артерии.

Все остальные этапы нижней трахеотомии выполняют также как и при

43

верхней трахеотомии.

Ошибки при трахеотомии часто обусловлены отклонением оперирующего от срединной линии, когда трудно найти трахею и можно повредить внутреннюю яремную вену или общую сонную артерию. Несоответствие длины разреза и диаметра канюли приводит либо к некрозу хрящей, либо к развитию подкожной эмфиземы. Нефиксированная рука оператора и резкое движение прокола скальпелем трахеи могут обусловить не только повреждение трахеи, но и пищевода.

Крикотомия - рассечение перстневидного хряща для наложения постянной крикотрахеостомы. Показанием к этой операции служат стойкие сужения гортани, приводящие к асфиксии.

После обнажения кольца перстневидного хряща его пересекают. Оба конца хряща скусывают кусачками Люэра на 6-7 мм с каждой стороны. Таким образом, образуется отверстие для крикостомы, диметром 12-13 мм. Операцию завершают подшиванием слизистой оболочки к краям кожной раны, в которую для формирования ровного и круглого отверстия вводят трахеостомическую канюлю Люэра, извлекаемую после заживления раны. В дальнейшем больной не пользуется канюлей и свободно дышит через отверстие крикостомы.

Трахеостомия, трахеотомия и крикотомия являются далеко не безопасными операциями, а осложнения, возникающие при их ваполнении, могут оказаться смертельными.

Коникотомия - рассечение уплотненной перстневидно-щитовидной мембраны называемой конической связкой или эластическим конусом (conus tlasticus).

Эта операция может быть выполнена любым острым предметом при механической обтурации (закрытии) внелегочных дыхательных путей в предельно короткй срок, в любых условиях, при отсутствии помощников и специальных инструментов.

Положение больного: как и при выполнении трахеотомии. Т.к. перстнещитовидная связка вытянута в поперечном направлении и ее вертикальный размер достигает всего нескольких миллиметров, рассечение ее удобно проводить в поперечном направлении. Эту связку прощупывают пальцем в поперечном углублении у нижнего края щитовидного хряща. Под пальцем устанавливают режущий инструмент, направленный лезвием поперечно к шее, после чего проводят прокол кожи и последующих слоев до момента проваливания в гортань. Опасность ранения задней стенки предупреждает перстневидный хрящ, печатка которого предохраняет от повреждения глубжележащие ткани. Из осложнений при этом горлосечении следует отметить возможность ранения голосовых связок, поэтому острие скальпеля следует направлять чуть книзу.

Ряд хирургов не прибегают к рассечению перстне-щитовидной связки (коникотомии), а пользуются проколом ее короткими и толстыми иглами в ко-

44

личестве 3-5 штук, что является эффективным при экстренном восстановлении дыхания, особенно у детей.

45

ГРУДЬ

Грудная клетка. Верхняя граница проводится от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключиц до ключично-акромиальных сочленений и далее к остистому отростку VII шейного позвонка. Нижняя граница идет от мечевидного отростка грудины по реберным дугам до десятых ребер, а затем через концы XI-XII ребер к остистому отростку XII грудного позвонка.

Нижнее отверстие грудной клетки (apertura thoracis inferior) закрыта диафрагмой, верхнее отверстие (apertura thoracis superior) сообщается с межфасциальными промежутками шеи.

Пространство, ограниченное грудной клеткой и диафрагмой, называется грудной полостью (cavitas thoracis). Размеры грудной клетки несколько больше размеров грудной полости вследствие того, что диафрагму приподнимают органы, заполняющие правое и левое подреберья.

Для определения проекции органов грудной полости на поверхность грудной стенки используют следующие девять условных линий.

1.Передняя срединная линия (linea mediana anterior). проводится вдоль середины грудины.

2.Грудинная линия (linea sternalis), проходит параллельно предыдущей по краю грудины.

3.Окологрудинная линия (linea parasternalis), проводится параллельно предыдущей на середине расстояния между краем грудины и среднеключичной линией.

4.Среднеключичная линия (linea medioclavicularis), проводится через середину ключицы.

5.Подмышечные линии - передняя, средняя и задняя (lineae axillares anterior, media, posterior), проходят соответственно через передний край, середину и задний край подмышечной впадины.

6.Лопаточная линия (linea scapularis), проводится через нижний угол лопатки.

7.Околопозвоночная линия (linea paravertebralis), проводится через середину расстояния между лопаточной и позвоночной линиями.

8.Позвоночная линия (linea vertebralis), идет вдоль концов поперечных отростков грудных позвонков.

9.Задняя срединная линия (linea mediana posterior), проходит через вершины остистых отростков позвонков.

Кожа груди тонка и эластична, на спине она утолщена и плохо берется в складку, содержит сальные и потовые железы. Иннервация кожи до III ребра осуществляется надключичными (nn. supraclaviculares) нервами из шейного сплетения, на остальном протяжении - за счет прободающих ветвей верхних шести межреберных нервов (rr. cutaneus nn. intercostales). Кожа спины иннервируется задними ветвями грудных нервов (гг. dorsales nn. thoracici).

Подкожная клетчатка более рыхлая в передних и боковых отделах. По-

46

верхностная фасция в переднебоковом отделе груди имеет вид тонкой пластинки. Она является продолжением I фасции шеи. Расщепляясь на два листка, эта фасция формирует соединительнотканную капсулу грудной железы, под ключицей она утолщается и образует поддерживающую ее связку (lig. suspensorium mammae).

Молочная железа (g1. mammaria). Залегает в подкожной жировой клетчатке передней стенки грудной клетки. Она располагается у мужчин между IV и V ребрами, а у женщин по вертикали от III до VI ребра, между окологрудинной и передней подмышечной линиями.

Молочная железа покрыта со всех сторон поверхностной фасцией, которая образует ее капсулу. Последняя отдает внутрь перегородки, разделяющие железу на 15-20 долек (lobuli g1. mammariae). Каждая долька имеет свой млечный проток (ductus lactiferi). Протоки радиально сходятся в области соска молочной железы (papilla mammaria), сливаются и у околососкового кружка (areola mammae) образуют млечные синусы (sinus lactiferi). Каждый синус открывается на соске млечным отверстием (porus lactiferi).

Топографо-анатомические особенности строения молочной железы следует учитывать при хирургических вмешательствах на железе. Разрезы целесообразно производить только в радиальном направлении с учетом хода выводных протоков. Соединительнотканные перегородки, разделяющие дольки железы, способствуют образованию ограниченных гнойников.

Кровоснабжение молочной железы осуществляется из трех источников: внутренней грудной (a. thoracica interna), латеральной грудной (a. thoracica lateralis) и межреберных артерий (аа. intercostales). Артерии сопровождают одноименные вены.

Иннервируется железа надключичными (из шейного сплетения), передними грудными нервами (из плечевого сплетения) и ветвями межреберных нервов (от II до V).

Лимфатическая система железы представлена двумя сетями лимфатических сосудов: поверхностной и глубокой. Лимфа от них направляется главным образом к подмышечным узлам, окологрудинным, над- и подключичным лимфатическим узлам.

Молочная железа легко смещается по отношению к большой грудной мышце. Это обусловлено наличием между железой и собственной фасцией большой грудной мышцы слоя рыхлой жировой клетчатки (ретромаммарная клетчатка). Отсутствие подвижности железы может указывать на наличие ретромаммарного абсцесса или новообразования.

Грудная фасция (fascia ресtoralis) покрывает поверхностный слой мышц грудной стенки. В области больших грудных мышц она состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный и глубокий листки фасции у латерального края мышцы срастаются. Внизу грудная фасция покрывает мышечные пучки передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота.

Между фасциальными листками образуются межфасциальные клетча-

47

точные щели, где могут располагаться гематомы и нагноительные процессы. Скелет грудной клетки состоит из грудины, грудного отдела позвоноч-

ника и 12 пар ребер, из которых 7 верхних пар прикрепляются к грудине (истинные ребра - costae verae), 8-, 9- и 10-я пары образуют реберную дугу, присоединяясь своей хрящевой частью к вышележащим ребрам (ложные ребра - costae spuriae) и 11, 12 - колеблющиеся ребра (costae fluctuantes), концы кото-

рых заканчиваются свободно в мускулатуре брюшной стенки.

Межреберья (spatium intercostales) расположены между ребрами, по 11 с каждой стороны, заполнены межреберными мышцами, сосудами и нервами. Наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi) располагаются на участке от бугорков рѐбер до места перехода костной части ребра в хрящевую.

Внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni) занимают межреберья от углов ребер до грудины. Пространство между наружными и внутренними мышцами выполнено слоем рыхлой клетчатки, в которой проходят межреберные сосуды и нервы.

Задние межреберные артерии (аа. intercostales posteriores), кроме двух верхних, отходят от нисходящей части аорты, передние межреберные ветви (rr. intercostales anteriores) - от внутренней грудной артерии. Венозный отток осуществляется в непарную и полунепарную вены.

Расположение элементов сосудисто-нервного пучка следующее: наиболее верхнее положение занимает вена, ниже залегает артерия, а еще ниже - нерв. От угла ребер и до средней подмышечной линии сосуды проходят в реберной борозде (sulcus costae). Это обстоятельство необходимо учитывать при пункции плевральной полости. Во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка ее следует производить по верхнему краю нижележащего ребра между лопаточной и средней подмышечной линиями на уровне VIII межреберья.

Следующим слоем, покрывающим грудную стенку изнутри, является внутригрудная фасция.

Глубже внутригрудной фасции располагается слой клетчатки, который отделяет ее от париетальной плевры.

Диафрагма (diaphragma, s. m. phrenicus). Представляет собой широкую тонкую мышечно-сухожильную перегородку куполообразной формы, отделяющую грудную полость от брюшной. В ней различают: большую часть - мышечную и меньшую - сухожильную. Купол диафрагмы располагается: справа на уровне IV ребра, слева - V. Со стороны грудной полости диафрагма покрыта париетальной плеврой и частично перикардом, со стороны брюшной - париетальной брюшиной.

В мышечном отделе диафрагмы выделяют три части: грудинную (pars sternalis), реберную (pars costalis) и поясничную (pars lumbalis). Грудинная часть развита слабо, начинается от задней поверхности мечевидного отростка грудины и частично от заднего листка влагалища прямой мышцы живота. Реберная часть берет начало от внутренней поверхности хрящей шести нижних ребер. Поясничная часть представлена мощными мышечными пучками, обра-

48

зующими три пары ножек: внутренние (crus mediale), промежуточные (crus intermedium) и латеральные (crus laterale).

Внутренние ножки начинаются от переднебоковой поверхности тел I-IV поясничных позвонков. Направляясь вверх, мышечные пучки этих ножек сходятся и на уровне XII грудного и I поясничного позвонков, ограничивая аортальное отверстие (hiatus aorticus), через которое проходят нисходящая часть аорты и грудной лимфатический проток. Поднимаясь кверху, медиальные ножки (главным образом правая) выше аортального отверстия на уровне XI грудного позвонка ограничивают пищеводное отверстие (hiatus esophageus), через которое проходят пищевод и оба блуждающих нерва.

Между промежуточными и внутренними ножками образуется межмышечная щель, которая пропускает в заднее средостение справа непарную вену (v. azygos), а слева - полунепарную (v. hemiazygos). В обратном направлении через эту щель проходят большой и малый внутренностные нервы (nn. splanchnici major et minor).

В межмышечную щель, образованную промежуточной и латеральной ножками поясничной части диафрагмы, из заднего средостения в забрюшинное пространство проходит симпатический ствол (truncus sympathicus).

Все мышечные пучки диафрагмы сходятся, образуя сухожильный центр. Справа от срединной линии в нем располагается отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae), через которое проходят нижняя полая вена и ветви правого диафрагмального нерва, идущие к желчному пузырю. Эта топографоанатомическая деталь позволяет объяснить френикус-симптом, характерный для желчекаменной болезни и острого холецистита.

Кроме отмеченных щелей и отверстий, в диафрагме имеются участки, где отсутствуют мышечные волокна. Эти "слабые места" или треугольники диафрагмы иногда служат местами выхода грыж, а гнойное расплавление фасциальных листков, покрывающих треугольнки, может привести к переходу нагноительного процесса из подплевральной клетчатки в предбрюшинную и обратно.

Одним из таких слабых мест является грудино-реберный треугольник (trigonum sternocostale), или щель Ларрея, расположенная между грудинной и реберной частями диафрагмы слева.

Между реберным и поясничным отделами диафрагмы и верхним краем XII ребра располагаются пояснично-реберные треугольники (trigonum lumbocostale), или треугольники Бохдалека.

Артериальное кровоснабжение диафрагмы осуществляется главным образом за счет верхних и нижних диафрагмальных артерий (аа. phrenicae superiores et inferiores от нисходящей части аорты), межреберных (аа. intercostales) и внутренних грудных артерий (аа. thoracica interna)

Вены диафрагмы идут вместе с артериями. Верхние диафрагмальные вены впадают во внутренние грудные, а нижние - в нижнюю полую вену.

Иннервацию диафрагмы осуществляют диафрагмальные (nn. phrenici),

49

межреберные (nn. intercostales) нервы, ветви блуждающих нервов и симпатиче-

ских стволов (nn. vagi et sympatici).

Плевра (pleura). Это серозная оболочка, состоящая из двух листков: париетального и висцерального. Париетальный листок покрывает внутреннюю поверхность стенок грудной полости и образует границы средостения. Висцеральный листок покрывает легочную ткань.

Париетальная плевра в зависимости от места ее прилегания разделяется на рѐберную плевру (pleura costalis), выстилающую ребра, диафрагмальную плевру (pleura diaphagmatica), покрывающую диафрагму, и медиастинальную плевру (pleura mediastinalis), образующую боковые стенки средостения. Переход париетального листка плевры в висцеральный осуществляется в области корня легкого. Это место выделяется как ворота легкого. Между листками плевры имеется щелевидное пространство - плевральная полость (cavitas pleuralis).

Часть париетальной плевры, выступающая над ключицами в области шеи, называется куполом плевры (cupulae pleurae). Сзади они достигают уровня остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируются на 2-3 см выше ключиц.

Плевральные синусы (recessus pleurales) образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Имеются правый и левый ребер- но-диафрагмальные синусы (recessus costodiaphragmaticus), реберномедиастинальные синусы (recessus costomediastinalis), передние и задние, правые и левые, а также правый и левый диафрагмально-медиастинальные синусы

(rec. phrenicomediastinalis).

Кровоснабжение париетальной плевры осуществляется межреберными и диафрагмальными артериями, а также перикардо-диафрагмальной артерией. Висцеральная плевра получает кровоснабжение за счет сосудов, участвующих в кровоснабжении легкого. Венозный отток происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфоотток осуществляется в сторону лимфатических узлов грудной стенки и легкого.

В иннервации плевры участвуют межреберные, диафрагмальные, блуждающие и симпатические нервы.

Органы грудной полости.

Легкие (pulmones). В каждом легком выделяют три поверхности: ребер-

ную (facies costalis), медиастинальную (facies mediastinalis) и диафрагмальную

(facies diaphragmatica). Часть легкого, выступающая над ключицей, называется верхушкой (apex pulmonis).

На медиальной поверхности легкого различают воронкообразное углубление, называемое воротами (hilum pulmonis). Здесь в легочную ткань входят бронх, легочная и бронхиальные артерии, нервы, а выходят легочные и брон-

50