Popov_Oper_Kh_pdf-1232799043-1
.pdfпроксимальных фалангах, по внутреннему краю возвышения большого пальца или по наружному краю возвышения малого пальца. В осложненных случаях таких тендовагинитов вскрывают клетчаточное пространство Пирогова в нижней трети предплечья.
Вскрытие клетчаточного пространства Пирогова (способ Канавела-Войно-Ясинецкого)
Намечают два разреза: локтевой и лучевой
1)Разрез длиной 8-10 см начинают на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию предплечья рассекают непосредственно у лучевой кости (следует остерегаться повреждения поверхностной ветви лучевого нерва).
2)Мягкие ткани, m. brachioradialis оттягивают крючками, проникают под брюшко длинного сгибателя большого пальца, после чего становится виден m. pronator quadratus, являющийся задней стенкой клетчаточного пространства Пирогова.
3)Со стороны раны на лучевой стороне проводят корнцанг и над точкой выпячивания его производят разрез на локтевой стороне.
4)Раскрывают корнцанг, захватывают полоску резинового выпускника и, извлекая инструмент, проводят его из одного разреза в другой.
Ампутации и экзартикуляции.
Ампутация – усечение части конечности, производимое на протяжении конечности . Экзартикуляция (вычленение) - удаление части или всей конечности на уровне сустава.
Классификация ампутаций:
I.В зависимости от срока и показаний:
1)первичные - выполняются в течении 24 часов после травмы;
2)вторичные - в пределах 7-8 дней;
3)реампутации - повторные ампутации; производят по поздним показани-
ям.
II.По форме рассечения мягких тканей различают следующие виды ампутаций:
1)циркулярный способ, когда линия разреза перпендикулярна оси конечности;
2)лоскутный способ, когда мягкие ткани рассекают в виде двух лоскутов (одного длинного и одного короткого);
3)овальный способ, когда разрез кожи делается в виде эллипса, располо-
женного косо к оси конечности.
III.В зависимости от того, какими тканями укрывают опил кости при формировании культи различают:
161
1)кожно-мышечный метод ампутации;
2)кожно-фасциальный;
3)фасциопластический;
4)тендопластический;
5)костнопластический.
Обработка тканей при ампутации и экзартикуляции.
Обработка кожи:
Независимо от формы рассечения мягких тканей создаѐтся избыток кожи, чтобы края можно было сшить без натяжения. Избыток кожи при ампутации должен равняться диаметру конечности (1/3 длины окружности) на уровне распила кости с добавлением 1/6 на сократимость кожи.
Обработка мышц: Следует добиваться:
1)чтобы образовалась цилиндрическая или конусообразная культя, что облегчает протезирование.
2)чтобы мышцы сохранили свою функцию, т.е. обеспечили движение культи. Это обеспечивается сшиванием мышц над опилом кости или усечением мышц ниже уровня кости с образованием новых точек их прикрепления, что определяет дальнейшую функциональную возмож-
ность оставшейся части конечности.
Обработка кости и надкостницы имеет целью получение ровной и гладкой поверхности костного опила, не травмирующей мягкие ткани. Надкостницу циркулярно рассекают и немного сдвигают от места распила кости проксимально. После перепиливания кости опил закрывают надкостничной манжеткой (периостальный способ). Апериостальный способ заключается в циркулярном пересечении надкостницы и сдвигании еѐ дистально. Опил кости остаѐтся лишѐнным надкостницы на протяжении 0,2-0,4 см. Костнопластический способ предусматривает укрытие костного опила костным фрагментом с надкостницей. При ампутации голени Пирогов использовал бугор пяточной кости для укрытия опила большеберцовой кости.
Обработка крупных сосудов и нервов культи: Производят после отсечения конечности.
Крупные сосуды перевязываются перед распусканием жгута на 1,5-2 см выше перерезанного конца. Артерию и вену перевязывают раздельно толстой кетгутовой ниткой. Мелкие сосуды перевязывают после распускания жгута с прошиванием прилегающей мышечной ткани. Обработка нервных стволов заключается во вторичном усечении всех нервов выше общего уровня ампутации на 5-6 см. Нерв инфильтрируют 0,25% раствором новокаина и пересекают одним ударом лезвия безопасной бритвы в направлении, перпендикулярном его оси. Оставление без обработки нервных стволов, пересечѐнных при ампутации, может приводить к образованию невром, спаяных с операционным рубцом, что
162
может стать источником так называемых каузалгических или переферических болей, устранимых после повторного, более проксимального пересечения нерва. Эти боли не следует путать с «фантомными» болями, которые являются следствием центральных нарушений.
Выбор метода обезболивания зависит от состояния больного и объема операции. Большинство ампутаций выполняют под наркозом. Возможна спин- но-мозговая, перидуральная или местная проводниково-инфильтрационная анестезия. Вне зависимости от избранного метода обезболивания, при пересечении крупных нервов рекомендуется их дополнительная инфильтрация раствором новокаина.
Ампутация и экзартикуляция фаланг пальцев кисти.
Обезболивание: при ампутациях - местная анестезия. Техника ампутаций.
1)Выкраивают два лоскута: короткий - тыльный и длинный - ладонный. Лоскуты оттягивают проксимально.
2)Рассекают надкостницу и сдвигают еѐ дистально. Перепиливают кость и удаляют фалангу.
3)На ладонном лоскуте перевязывают пальцевые артерии, обрабатывают нервы.
4)Передний и задний лоскуты сшивают узловатыми шѐлковыми швами.
Техника экзартикуляций фаланг и пальцев кисти
1.Максимально сгибают дистальную, среднюю или проксимальную фалангу и производят поперечный разрез мягких тканей соответственно межфаланговому суставу.
2.Рассекают связки, сухожилия мышц, капсулу сустава. Фалангу или палец удаляют.
3.Обрабатывают сосуды и нервы. Накладывают узловые шелковые швы на края кожных лоскутов.
Ампутации на нижней конечности Костно-пластическая ампутация голени (по Пирогову Н.И.)
Основное преимущество этого способа заключается в том, что оставшийся бугор пяточной кости является опорной частью для соответствующей конечности. В настоящее время этот способ применяют преимущественно при реампутациях порочных культей.
Техника операции.
1.Выкраивают два лоскута мягких тканей: дугообразный (тыльный) и стремяобразный (подошвенный).
163
2.Рассекают сухожилия мышц, боковые связки и капсулу голеностопного сустава.
3.Стопе придают подошвенное сгибание и вывихивают таранную кость с помощью остеофиксаторов. Пяточную кость перепиливают позади таранной. Стопу удаляют.
4.Дистальные концы берцовых костей освобождают от мягких тканей, надсекают их надкостницу и перепиливают горизонтально чуть выше суставных поверхностей.
5.Перевязывают сосуды, обрабатывают нервы.
6.Образовавшийся кожно-костный лоскут, включающий в себя часть пяточной кости, прикладывают к опилу костей голени и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу. Накладывают узловые швы на кожу.
Костно-пластическая надмыщелковая ампутация бедра (по Гритти-Шимановскому)
Сущность операции состоит в том, что опил дистального конца бедренной кости укрывают передним кожно-сухожильно-костным лоскутом, содержащим опил передней части надколенника.
Техника операции:
1 этап - выкраивание кожных лоскутов.
Передний разрез начинают на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра, ведут дугообразно вниз с пересечением собственной связки надколенника и заканчивают на 2 см выше медиального надмыщелка бедра. Задний - на уровне поперечной складки подколенной области слегка выпуклый книзу. Пересекают мягкие ткани сзади на уровне суставной щели.
2 этап - формирование опила надколенника.
Удерживают надколенник, опиливают его суставную поверхность таким образом, чтобы посередине его остался четырѐхугольный выступ (штифт), приблизительно равный диаметру костно-мозгового канала бедренной кости.
3 этап - перепиливание кости.
Сильно оттягивают мягкие ткани кверху, на 8 см выше уровня суставной щели, циркулярно надсекают надкостницу и перепиливают на этом уровне кость.
4 этап - обработка сосудов, нервов.
5 этап - закрытие опила бедренной кости.
После снятия жгута штифт надколенника вбивают в костномозговой канал бедренной кости. Надкостницу сшивают.
6этап - ушивание мягких тканей.
164
Соединяют собственную связку надколенника с сухожилиями сгибателей. Края кожных лоскутов соединяют швами.
Трѐхмоментная конусо-круговая ампутация бедра (плеча) по Н.И.Пирогову.
Обезболивание: общий наркоз, местная, проводниковая анестезия. Техника операции:
1 этап - рассечение кожи.
Ампутационным ножом проводят циркулярный разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции по всей окружности конечности на 3-4 см дистальнее уровня предполагаемого распила кости.
2 этап - рассечение мышц.
По проксимальному краю сократившейся кожи ампутационным ножом производят рассечение всей толщи мышц до кости.
3 этап - рассечение мышц по краю оттянутой кожи. Максимально сдвигают кожу и поверхностный слой мышц проксимально. Остальные мышцы рассекают до кости. Сильно оттягивают мягкие ткани проксимально.
Кость перепиливают. Производят перевязку сосудов. Обрабатывают нервы. Сшивают мышцы над костью. На кожу накладывают шѐлковые узловатые швы.
Операции на костях конечностей
Остеотомия - рассечение кости.
Показания: хирургические вмешательства, направленные на удлинение, укорочение или устранение деформации конечности.
Различают закрытую и открытую остеотомию. Закрытая остеотомия выполняется через небольшой разрез мягких тканей, покрывающих кость. При открытой - кость обнажают в достаточной мере и производят ее пересечение.
Остеосинтез – оперативное соединение костей, направленное на восстановление их целостности. Для этого могут быть использованы различные материалы: биологические - кетгут, аутотрансплантаты; металлические – проволока, гвозди, винты, пластинки и др.
Показания: переломы костей, неправильно сросшиеся переломы со значительной деформацией конечности, ложные суставы.
Различают экстра- и интрамедуллярный остеосинтез. При первом, соединение кости производят на ее поверхности, используя для этого металлические или костные пластинки, скобы, винты и т.д. При втором, интрамедуллярном
165
способе, костные концы соединяют металлическими или костными штифтами, введенными в костно-мозговой канал. Также широко используют закрытый остеосинтез с применением наружного способа фиксации компрессионнодистракционными аппаратами Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.
Спинно-мозговая пункция.
Прокол субарахноидального пространства. Чаще всего осуществляют в поясничном отделе позвоночного канала.
Показания: 1. Взятие спинномозговой жидкости (ликвора) на исследование. 2. Для введения лекарств и анестезирующих растворов.
Место пункции: промежуток между III и IV, либо IV и V поясничными позвонками.
Положение больного: сидя или лѐжа с согнутыми ногами, сильно выгнутой кзади спиной.
Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина. Техника операции:
Для ориентировки проводят йодной настойкой линию, соединяющую наивысшие точки гребней подвздошных костей. Эта линия пересекает позвоночник на уровне промежутка между IV и V поясничными позвонками. Определили место пункции.
1.Кожу протирают спиртом. Определяют остистый отросток у поясничного позвонка.
2.Делают вкол иглой с мандреном сразу над V поясничным позвонком строго по срединной линии перпендикулярно поверхности поясницы. Движение иглы должно быть строго направленным.
3.Иглу проводят на глубину 4-6 см. При проведении иглы в субдуральное пространство через твѐрдую мозговую оболочку ощущается характерный хруст, после чего продвижение иглы прекращают и извлекают мандрен.
4.При дальнейшем продвижении иглы на 1-2 мм из канюли начинает каплями вытекать ликвор. Если жидкость не вытекает, меняют положение иглы. В случае появления чистой крови иглу извлекают и произв
5.одят прокол повторно, на один позвонок выше или ниже. Ликвор собирают в пробирку.
6.По извлечении иглы место прокола смазывают йодной настойкой.
166
Оглавление:
1.Предисловие
2.Определение предмета и методы его изучения
3.Голова
4.Шея
5.Грудь
6.Живот
7.Поясничная область и забрюшинное пространство
8.Верхняя конечность
9.Нижняя конечность
167