Popov_Oper_Kh_pdf-1232799043-1

Сонный треугольник (trigonum caroticum, s.omohyoideus), ограничен-

ный сверху задним брюшком двубрюшной мышцы, снаружи - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внизу - верхним брюшком лопаточ- но-подъязычной мышцы. В нем расположен основной сосудисто-нервный пучок шеи.

Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale), огра-

ниченный сверху и сзади верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снизу и сзади - передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, спереди - срединной линией шеи.

Для удобства описания органов и межфасциальных пространств шеи подподбородочный и оба подчелюстных треугольника объединены в надподъязычную область, а парные лопаточно-трахеальные и сонные треугольники — в подподъязычную область.

Фасции шеи.

По классификации В.Н. Шевкуненко на шее выделяются пять фасций: I - поверхностная, II - собственная, III - лопаточно-ключичная, IV - внутришейная (пристеночный и висцеральный листки), V - предпозвоночная.

Поверхностная фасция (fascia superficialis) проходит в подкожной клетчатке и является частью поверхностной фасции тела. На переднебоковой поверхности образует футляр для подкожной мышцы шеи (m. platisma).

Поверхностный листок сбственной фасции шеи начинается двумя листками от связок остистых отростков шейных позвонков, с двух сторон покрывает трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы. Вверху фасция прикрепляется по верхней выйной линии, к сосцевидному отростку и нижнему краю нижней челюсти. У последней она расщепляется на два листка: глубокий и поверхностный, образуя замкнутый, подъязычно-нижнечелюстной мешок (saccus hyomandibularis), являющийся вместилищем для поднижнечелюстной железы (gl. submandibularis). Внизу фасция прикрепляется к наружной поверхности рукоятки грудины и ключиц.

Глубокий листок собственной фасции шеи имеет вид трапеции и натя-

нута между подъязычной костью и ее большими рожками сверху, снизу она прикрепляется к внутренней поверхности рукоятки грудины и ключиц, по бокам ее границами являются лопаточно-подъязычные мышцы, для которых фасция образует футляр. Кроме того, третья фасция образует футляры для гру-

дино-подъязычной (m. sternohyoideus), грудино-щитовидной (sternothyroideus),

щитоподъязычной (thyrohyoideus) мышц.

Так как вторая фасция прикрепляется к наружному краю грудины, а третья - к внутреннему, между листками образуется пространство, называемое надгрудинным межапоневротическим клетчаточным пространством (spatium interaponeuroticum suprasternale). Вверх до подъязычной кости вторая и третья фасции срастаются, образуя белую линию (linea alba).

Внутришейная фасция (fascia endocervicalis) состоит из двух листков:

31

париетального и висцерального. Первая выстилает изнутри полость шеи и образует влагалище для основного сосудисто-нервного пучка: общей сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва, между которыми имеются перегородки, затем идет на позвоночник, частично покрывает глубжележащую фасцию и переходит в висцеральный листок, охватывающую шейные внутренности: глотку, пищевод, гортань, трахею, щитовидную железу.

Предпозвоночная фасция (fascia prevertebralis), начинаясь от основа-

ния черепа, тотчас позади глотки спускается вниз, проходя впереди позвоночника, покрывает ствол симпатического нерва и мышцы, лежащие на телах и поперечных отростках шейных позвонков. Далее переходит в грудную полость, сливаясь с внутригрудной фасцией (fascia endothoracica). По сторонам фасция проникает в область боковых треугольников шеи, где образует футляры для лестничных мышц и сосудисто-нервного пучка (подключичной артерии, плечевого сплетения).

Клетчаточные пространства шеи.

Фасции шеи имеют большое практическое значение в распространении гематом и инфекции при гнойных заболеваниях. Кроме того, адвентиция вен срастается с краями отверстий в фасциях и при повреждениях вены шеи не только не спадаются, а наоборот - зияют. Это может привести к активному засасыванию воздуха в момент вдоха, что вызывает воздушную эмболию и может привести к острому расширению правого предсердия и остановке сердечной деятельности.

В зависимости от хода фасциальных листков и их взаимоотношений образуются замкнутые фасциальные мешки и сообщающиеся межфасциальные пространства. К замкнутым межфасциальным мешкам, или футлярам, относят следующие:

Фасциальный мешок поднижнечелюстной железы (saccus gl. submandibularis), образованный за счет второй шейной фасции. Кроме поднижнечелюстной железы, в этом мешке содержатся клетчатка, лимфатические узлы, лицевая артерия и вена.

Фасциальный мешок (футляр) грудино-ключично-сосцевидной мышцы образован второй фасцией шеи.

Надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale), заключенное между второй и третьей фас-

циями, расположено над яремной вырезкой грудины. Здесь находятся клетчатка, поверхностные вены шеи и яремная венозная дуга (arcus venosus juguli), представляющая собой анастомоз между передними яремными венами шеи. Позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы надгрудинное межапоневротическое пространство сообщается со слепым мешком (saccus caecus retrosternocleidomastoideus), который описан В. Л. Грубером.

Наряду с замкнутыми клетчаточными пространствами на шее имеется ряд фасциальных щелей, которые сообщаются со смежными областями. Эти

32

щели могут служить путями, по которым инфекция проникает в соседние области. Основные из них следующие:

Превисцеральное пространство (spatium previscerale), расположенное между париетальным и висцеральным листками IV фасции. На уровне трахеи оно получает название претрахеального клетчаточного пространства. В претрахеальной клетчатке в нижнем отделе находятся венозные сосуды - непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar) и самые нижние щитовидные вены (vv. thyroidea imae), а иногда и одноименная артерия (a. thyroidea ima). Последняя отходит от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus) или от дуги аорты, поэтому давление в ней очень высокое.

Позадивисцеральное пространство (spatium retroviscerale) находится позади глотки и пищевода, между внутришейной и предпозвоночной фасциями. Оно сообщается с задним средостением и распространяется от основания черепа вплоть до диафрагмы.

Клетчаточное пространство влагалища сосудисто-нервного пучка

(spatium vasonervorum). Оно располагается вдоль основного сосудистонервного пучка шеи и ограничено стенками влагалища сосудов и нервов, сообщаясь книзу с клетчаткой средостения.

Изучение топографической анатомии шеи проводится по областям в такой последовательности: грудино-ключично-сосцевидная область, сонный треугольник, надподъязычная, подподъязычная области и латеральный треугольник.

Грудино-ключично-сосцевидная область (reg. sternocleidomastoidea)

ограничена пределами грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Поверхностная фасция хорошо выражена и в среднем отделе области со-

стоит из двух листков, между которыми располагается подкожная шейная мышца. Под I фасцией проходит наружная яремная вена. В подкожной клетчатке проходят нервы шейного сплетения. Они выходят у заднего края груди- но-ключично-сосцевидной мышцы и расходятся в различных направлениях: малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), большой ушной нерв (n. auricularis magnus), поперечный нерв шеи (n. transversus colli), надключичные нервы (nn. supraclaviculares).

Глубже, вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, под тонкой внутренней пластинкой ее влагалища простирается сосудистонервный пучок, в состав которого входят: общая сонная артерия (a. carotis communis), внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), блуждающий нерв (n. vagus), петля подъязычного нерва и шейный лимфатический проток. Топографическое взаимоотношение их следующее: артерия лежит медиальнее всех элементов, вена - снаружи и поверхностнее, между ними и глубже - блуждающий нерв. Поверхностнее сосудисто-нервного пучка в среднем отделе области находится шейная петля (ansa cervicalis). От шейной петли отходит щитоподъязычная ветвь (r. thyrohyoideus), иннервирующая мышцы, расположенные ни-

33

же подъязычной кости.

Кзади от общей сонной артерии и выше места деления последней находится симпатический ствол (truncus simpaticus). Последний лежит на передней поверхности длинных мышц головы и шеи и состоит из трех узлов, причем верхний и нижний узлы встречаются всегда, средний и промежуточный — непостоянны.

От наружной сонной артерии сразу же отходят три передние ветви:

верхняя щитовидная (a. thyreoidea superior), язычная (a. lingualis) и лицевая (a. facialis).

Врайоне бифуркации общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща находится сино-каротидная рефлексогенная зона, которая благодаря наличию в ней хемо- и барорецепторов играет важную роль в регуляции кровообращения и химического состава крови. Она составляется из сон-

ного клубка (glomus caroticum).

Внижнем отделе области различают два важных пространства: предлестничный промежуток и лестнично-позвоночный треугольник. Предлестничный промежуток (spatium antescalenum) расположен между передней лестничной мышцей и нижним отделом грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В этом промежутке в поперечном направлении проходят подключичная вена и надлопаточная артерия (a. suprascapularis), а вдоль передней лестничной мышцы, спускаясь от ее наружного края к внутреннему под V фасцией - диафрагмальный нерв(n. phrenicus). Далее вниз диафрагмальный нерв проходит в грудную полость впереди подключичной артерии и сзади подключичной вены. Кнутри от передней лестничной мышцы располагаются: внутренняя яремная вена, общая сонная артерия и блуждающий нерв.

Внутренняя яремная вена сливается с подключичной веной (v. subclavia) на уровне грудино-ключичного сочленения и образует плечеголовную вену (v. brachiocephalica). Кроме того, в левый венозный угол или во внутреннюю яремную вену вливается грудной проток (ductus thoracicus), в правый - правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter).

Блуждающий нерв на правой стороне спускается в грудную полость между подключичной артерией и одноименной веной медиальнее диафрагмального нерва. В лестнично-позвоночном треугольнике проходят подключичная артерия с ее ветвями и симпатический ствол. От подключичной артерии в области лестнично-позвоночного треугольника отходят ветви: позвоноч-

ная артерия (a. vertebralis); внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna);

щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis), который делится на четыре ветви: нижнюю щитовидную артерию, восходящую шейную артерию, поверхностную артерию шеи и надлопаточную артерию.

Из лестнично-позвоночного треугольника подключичная артерия уходит

вмежлестничный промежуток (spatium interscalenum).

Сонный треугольник (trigonum caroticum, s.omohyoideus).

34

Область важна в практическом отношении. Здесь легко прощупывается пульсация артерии, ее можно прижать в случае кровотечения к сонному бугорку (передний бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка) у переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного хряща. На уровне верхнего края щитовидного хряща артерия a. carotis communis делится на две ветви. Наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, внутренняя сонная артерия ветвей на шее не отдает. Глубже артерии проходит верхний гортанный нерв (n. laringeus superior). Кнаружи от общей сонной артерии находится внутренняя яремная вена. Между ними кзади располагается ствол блуждающего нерва.

Надподъязычная область (reg. suprahyoidea).

Границы: сверху - нижний край нижней челюсти, снизу - линия, проходящая через тело и большие рожки подъязычной кости; с боков - передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц. Кожа эластичная, легко растяжимая. У мужчин покрыта волосами. Подкожная клетчатка рыхлая.

I фасция образует влагалище для подкожной мышцы шеи.

II фасция в области подбородочного треугольника проходит одним листком, а в области поднижнечелюстного треугольника разделяется на два листка, образуя мешок поднижнечелюстной железы.

Фасция не срастается с железой, а свободно окружает ее и отделяется слоем рыхлой клетчатки, где располагаются подчелюстные лимфатические узлы. Кроме того, в мешке проходят лицевая артерия и вена. Выводной проток поднижнечелюстной железы выходит у переднего полюса ее, проникает в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами и проходит под слизистой оболочкой дна полости рта. В эту щель ниже протока проходит подъязычный нерв, а выше - язычный нерв (n. lingualis).

За второй фасцией находятся мышцы, составляющие дно полости рта, глубокие сосуды и нервы. Наиболее поверхностно расположена двубрюшная мышца. Глубже ее брюшка находится челюстно-подъязычная мышца, латеральнее и глубже от свободного края которой проходит подъязычно-язычная мышца. Глубже челюстно-подъязычной мышцы расположена подбородочноподъязычная мышца. Далее следует клетчатка и слизистая оболочка дна ротовой полости.

Подподъязычная область (reg. infrahyoidea).

Включает парные сонный и лопаточно-трахеальный треугольники.

Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale).

Границы: сверху - подъязычная кость, внизу - яремная вырезка рукоятки грудины, с боков - передние края грудино-ключично-сосцевидных мышц.

Поверхностная фасция в верхнем отделе образует влагалище для подкожной мышцы. Под поверхностной фасцией расположены передние яремные вены (vv. jugulares anteriores). Они проходят вертикально. В надгрудинном

35

межапоневротическом клетчаточном пространстве эти вены образуют поперечный анастомоз - яремную венозную дугу. II и III фасция срастаясь по срединной линии шеи образует белую линию шеи. При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц подъязычной области.

К III фасции сзади прилежит париетальный листок IV фасции, глубже которого находится превисцеральное пространство. В нем располагается непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar) и в ряде случаев - низшая щитовидная артерия. Далее следует висцеральный листок IV фасции, покрывающий органы шеи: гортань, трахею, щитовидную железу, глотку и пищевод.

Гортань (larynx).

Располагается на протяжении V и VI шейных позвонков. Спереди гортань прикрыта мышцами, лежащими ниже подъязычной кости, с боков - долями щитовидной железы и общими сонными артериями, а позади нее располагается глотка. В верхнем отделе надгортанным хрящом (cartilago epiglottica) гортань достигает корня языка, внизу переходит в трахею. Кровоснабжается гортань нижней и верхней гортанными артериями (aa. laryngea inferior et superior), отходящими от одноименных щитовидных артерий.

Источником иннервации гортани служат блуждающий нерв и ветви симпатического ствола. Верхний гортанный нерв иннервирует слизистую оболочку выше голосовой щели и перстне-щитовидную мышцу, нижний гортанный – конечная ветвь возвратного нерва - все остальные мышцы гортани, слизистую оболочку ниже голосовой щели и голосовую щель. При его повреждении с одной стороны возникает афония (потеря голоса) как результат паралича одной из голосовых связок; при двухстороннем – паралич связок и асфиксия.

Трахея (trachea).

Начало ее соответствует межпозвоночному хрящу VI — VII шейных позвонков. Скелетом трахеи служат неполные хрящевые кольца, соединенные фиброзными спайками. Хрящ занимает только 2/3 окружности, задняя часть трахеи замещается перепончатой стенкой, которая содержит гладкие мышечные волокна.

Спереди трахея частично прикрыта перешейком щитовидной железы (2 - 4 кольца), по сторонам прилежат доли щитовидной железы и общие сонные артерии, сзади располагается пищевод.

Кровоснабжение трахеи (шейного отдела) осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий, иннервация - возвратными гортанными нервами.

Щитовидная железа (gl. thyroidea).

Находится спереди и по сторонам гортани и трахеи. Состоит из двух долей и перешейка и покрыта собственной капсулой, которая интимно связана с

36

тканью железы и висцеральным листком внутришейной фасции. Между ними имеется слой рыхлой клетчатки, где у полюсов железы располагаются паращитовидные железы (gl. parathyroideae) и находятся сосуды и нервы.

Перешеек щитовидной железы расположен впереди трахеи. Доли железы прилегают к боковой поверхности гортани, трахеи, глотки и пищевода. Сзади к долям железы прилежат общие сонные артерии, а медиальнее их - возвратные гортанные нервы. Верхний полюс достигает середины щитовидного хряща, нижний - пятого или шестого кольца трахеи.

Кровоснабжение железы осуществляется двумя парами артерий: верхними и нижними щитовидными, которые подходят к одноименным полюсам железы, причем нижняя щитовидная артерия у нижнего полюса железы перекрещивается с возвратным гортанным нервом.

Глотка (pharynx).

Находится в заднем отделе полости шеи и простирается от основания черепа до VI шейного позвонка, на уровне которого переходит в пищевод. Глотка представляет собой конусообразную мышечную трубку, направленную суженным отделом вниз. С боков от глотки лежат верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии. Кровоснабжение осуществляется ветвями наружной сонной артерии и щитовидных артерий, иннервация - глоточным сплетением, которое образуется ветвями блуждающего, симпатического, язы- ко-глоточного нервов.

Пищевод (esophagus).

Шейная часть (pars cervicalis) пищевода длиной в 4,5—5 см лежит между трахеей и позвоночным столбом, на уровне от верхнего края VI шейного позвонка до яремной вырезки грудины. С боков к пищеводу, в его начальном отделе прилегают нижние полюса щитовидной железы. Позади пищевода находится позадивисцеральное пространство.

Кровоснабжение шейной части пищевода осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий. Иннервация органа осуществляется ветвями пищеводного сплетения.

Латеральный треугольник шеи (trigonum colli lateralle). Кожа тонкая,

подвижная. В подкожной жировой клетчатке проходит I фасция с подкожной мышцей, которая прикрывает только передний нижний отдел треугольника. Под I фасцией идут медиальные, промежуточные и латеральные надключич-

ные нервы шейного сплетения (nn. supraclaviculares mediales, intremedii et laterales), иннервирующие кожу шеи и области надплечья, и малый затылочный нерв (n. occipitalis minor). Здесь же находятся лимфатические узлы шеи, сопровождающие наружную яремную вену.

II фасция шеи представлена в этом месте одним плотным листком. Под ней в клетчатке проходит косо надлопаточная вена (v. suprascapularis), которая вливается во внутреннюю яремную или подключичную вену.

37

III фасция захватывает только пределы лопаточно-ключичного треугольника. Она образует футляр лопаточно-подъязычной мышцы и кнаружи срастается со II фасцией. Между указанными фасциями имеется клетчаточное пространство. В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника III фасция отсутствует, за II фасцией располагается V-ая. В клетчатке между II и V фасциями проходит добавочный нерв (n. accessorius).

V фасция шеи покрывает лестничные мышцы и выходящие между ними подключичную артерию и плечевое сплетение, которое проходит вместе с подключичной артерией через межлестничный промежуток - щель между передней и средней лестничными мышцами. Артерия лежит непосредственно на I ребре, плечевое сплетение располагается выше и кнаружи от артерии. Подключичная вена в области латерального треугольника шеи находится кпереди и ниже подключичной артерии. Вена поднимается в предлестничный промежуток, располагаясь тоже на I ребре, но отделена от артерии передней лестничной мышцей.

ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕ

При операциях на шее необходимо учитывать индивидуальные формы изменчивости шеи, легкую смещаемость органов шеи, большую опасность повреждения шеи, которое может угрожать не только профузным кровотечением, но и возможностью образования воздушной эмболии при ранении вен шеи. Во время хирургических вмешательств на органах шеи больной должен лежать на спине с подложенным под лопатки валиком и запрокинутой назад головой. При вмешательствах на органах вблизи срединной линии шеи голову больного удерживают строго по средней линии тела, а при вмешательствах на органах боковых отделов - голову больного поворачивают в сторону, противоположную операции, вследствие чего органы смещаются и становятся более доступными.

Первичная хирургическая обработка ран шеи

Раны шеи характеризуются пятью основными признаками. Первый - извилистость раневого канала, что объясняется смещаемостью органов шеи, из-за наличия фасциально-клетчаточных пространств. Второй признак - ранения шеи часто сопровождается ранением позвоночника и спинного мозга. Третий признак - раны шеи в 13% случаев сопровождаются ранением сонных артерий, что часто заканчивается смертью, а перевязка общего ствола сонной артерии или внутренней ее ветви может осложниться односторонним центральным параличом – гемиплегией. Четвертый признак - это загрязненные раны, которые нередко осложняются флегмонами, абсцессами, медиастенитами. Пятый признак

– при ранениях кожные края раны вворачиваются вовнутрь, т. к. сращены с подкожной мышцей.

В последовательности хирургической обработки ран выделяют три ос-

38

новных этапа:

1)механическое очищение раны и обезболивание;

2)иссечение нежизнеспособных тканей и выравнивание краев раны;

3)ушивание раны.

После выполнения обезболивания и механического очищения раны раневой канал расширяют. Если это производят в подчелюстной области, то рану расширяют параллельно краю нижней челюсти, если же в латеральном треугольнике - параллельно ключице, а в грудино-ключично-сосцевидной области - параллельно ее переднему или заднему краю. При хирургической обработке иссекают нежизнеспособные ткани, удаляют инородные тела, гематомы, расширяют межфасциальные повреждения пространства. Неповрежденные ранением межфасциальные щели не вскрывают. Раны следует широко дренировать. Располагающиеся возле крупных сосудов осколки удаляют осторожно, при этом всегда нужно быть готовым к предотвращению образования воздушной эмболии или опасного профузного кровотечения. Для этого рана должна быть хорошо открыта, а крупные магистральные сосуды оптимально доступны. Ушивают рану послойно, обеспечив требуемый гемостаз и дренирование.

Разрезы при флегмонах и абсцессах шеи

Флегмоны и абсцессы в области шеи часто являются осложнениями лимфоаденитов, когда в процесс воспаления вовлекается рыхлая клетчатка, окружающая лимфатические узлы.

Нагноительные процессы в поднижнечелюстной области вскрывают разрезом параллельно краю нижней челюсти на 1,5-2 см ниже его. Флегмоны и абсцессы дна ротовой полости вскрывают продольным разрезом по срединной линии, кзади от подбородка. Флегмоны фасциального влагалища основного со- судисто-нервного пучка шеи вскрывают вдоль переднего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы, выполняя, таким образом окольный доступ, т.е. через влагалище указанной мышцы.

В латеральном треугольнике флегмоны вскрывают разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Гнойники превисцерального пространства вскрывают поперечным разрезом между внутренними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц, на 3-4 см выше яремной вырезки.

Нагноительные процессы позадивисцерального пространства представляют заглоточные флегмоны н абсцессы, которые чаще вскрывают через ротовую полость.

Ваго-симпатическая блокада по Вишневскому

Показанием к блокаде являются профилактика развития плевропульмонального шока, ранения органов грудной и брюшной полости, либо сложные операции на органах грудной и брюшной полости.

Положение больного: на спине с подложенным под лопатки валиком и отведенной в противоположную от манипуляции сторону, головой. Указатель-

39

ным пальцем левой руки сильно надавливают на задний край грудино- ключично-сосцевидной мышцы чуть выше середины ее длины, смещая этим кнутри и кпереди лежащий позади и медиально от мышцы основной сосуди- сто-нервный пучок шеи. Иглу шприца вкалывают у верхушки пальца и проводят вглубь по направлению к передней поверхности позвоночника. Ощутив концом иглы позвоночник, иглу оттягивают на 0,5 см назад и, проверив отсутствие в шприце крови, вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина. При правильном проведении блокады наступает гиперемия кожи лица и склер со стороны блокады. Возникает синдром Клода Бернара-Горнера - сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока (энофтальм).

Обнажение и перевязка общей сонной артерии

Для обнажения общей сонной артерии больной лежит на спине с подложенным под лопатки валиком и отведенной в противоположную от манипуляции сторону головой. Разрез кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы производят вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от верхнего края щитовидного хряща книзу, длиной 6-8 см.

По желобоватому зонду рассекают вторую фасцию шеи. Грудино- ключично-сосцевидную мышцу отодвигают кнаружи, после чего становится видимым задний листок влагалища мышцы и через внутришейную фасцию просвечивается яремная вена и частично сонная артерия. По желобоватому зонду рассекают задний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем влагалище сосудисто-нервного пучка, после чего пучок также осторожно и тупо разделяют. Нисходящую ветвь подъязычного нерва , проходящую по передней поверхности артерии, отводят в сторону. После отделения артерии, отводят тупым крючком кнаружи наружную яремную вену и блуждающий нерв. Для перевязки общей сонной артерии подводят со стороны яремной вены двойную шелковую лигатуру на игле Дешана. Артерию перевязывают ниже ее бифуркации двумя обвивными лигатурами, причем на проксимальный ее конец накладывают дополнительно прошивную лигатуру, на 3-4 мм дистальнее обвивной. Рану послойно зашивают.

Обнажение и перевязка наружной сонной артерии

Основные показания: обширные челюстно-лицевые ранения, отсутствие возможности наложения сосудистого шва, либо сосудистого протеза. Для обнажения наружной сонной артерии применяют такой же окольный доступ через влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы, как и при обнажении общей сонной артерии, но разрез начинают выше - от угла нижней челюсти.

После обнажения общей сонной артерии, находят уровень ее бифуркации, который чаще всего соответствует уровню верхнего края щитовидного хряща. Для отличия наружной сонной артерии от внутренней используют объективные показатели - наружная сонная артерия отдает ветви, а внутренняя - нет; при пальцевом прижатии наружной артерии исчезает пульсация ее ветвей,

40