Popov_Oper_Kh_pdf-1232799043-1

отводящей I палец (m. abductor hallucis), и пяточной костью.

Латеральная область(reg. malleolaris lateralis) находится между лате-

ральной лодыжкой и пяточной костью.

Кожа тонкая, подкожножировая клетчатка рыхлая, еѐ немного. В клетчатке, огибая сзади латеральную лодыжку, проходят малая подкожная вена и икроножный нерв.

Собственная фасция сращена с надкостницей лодыжки и пяточной кости, в двух местах утолщена, образуя связки: верхний и нижний удерживатели су-

хожилий малоберцовых мышц (retinaculum musculorum peroneorum superius et inferius). В образованных костно-фиброзных каналах проходят сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц в одном общем синовиальном влагалище. Синовиальное влагалище не сообщается с полостью голеностопного сустава. Ниже, на стопе, сухожилие длинной малоберцовой мышцы имеет отдельное синовиальное влагалище.

Голеностопный сустав (articulatio talocruralis) образован обеими костя-

ми голени (больше- и малоберцовой) и таранной костью. Лодыжки берцовых костей охватывают таранную кость в виде вилки с обеих сторон. Непосредственно к блоку таранной кости прилежит суставная поверхность большеберцовой кости. Суставная капсула прикрепляется по краю суставного хряща и лишь на таранной кости несколько отступает спереди, захватывая часть еѐ шейки. Связки, укрепляющие капсулу голеностопного сустава, располагаются с боков. Изнутри находится медиальная, или дельтовидная, связка, которая, начинаясь на медиальной лодыжке, веерообразно расходится и прикрепляется

ктаранной, пяточной и ладьевидной костям. Снаружи от латеральной лодыжки

ктаранной и пяточной костям идут три сухожильных пучка: передняя, таран- но-малоберцовая связка, направляется вперѐд, пяточно-малоберцовая – вниз, и задняя таранно-малоберцовая связка - назад. Спереди и сзади капсула сустава закрыта только сухожилиями мышц.

Кровоснабжение сустава осуществляется ветвями артерий (передней и задней большеберцовых и малоберцовой), иннервация - подкожным, малоберцовым и большеберцовым нервами.

Область стопы (reg. pedis). Костную основу стопы составляют семь костей предплюсны: таранная кость, пяточная, ладьевидная, три клиновидные, кубовидная; пять плюсневых костей и фаланги пальцев стопы.

Тыл стопы (dorsum pedis). Кожа тонкая, легко берѐтся в складку.

Вподкожной клетчатке находятся истоки большой и малой подкожных вен, их связи между собой образуют тыльную венозную сеть стопы. От тыльной венозной дуги стопы, у I пальца, начинается большая подкожная вена ноги, которая поднимается впереди медиальной лодыжки. У V пальца стопы начинается малая подкожная вена ноги, продолжающаяся на голень позади латеральной лодыжки. Собственная (тыльная) фасция стопы плотная, в проксимальном отделе образует нижний удерживатель сухожилий-разгибателей.

Глубже фасции находятся сухожилия передней большеберцовой мышцы,

151

длинного разгибателя I пальца и длинного разгибателя пальцев.

Под сухожилиями длинных мышц видны косо идущие короткие разгибатели пальцев. Они берут начало на наружной поверхности пяточной кости, направляясь к пальцам, соединяются с сухожилиями длинных разгибателей и участвуют в образовании тыльного апоневроза пальцев. Глубже расположены тыльные межкостные мышцы.

Сосудисто-нервный пучок состоит из тыльной артерии стопы (продолжение передней большеберцовой) и глубокого малоберцового нерва. Проекция пучка соответствует линии, проведѐнной от середины расстояния между лодыжками к первому межпальцевому промежутку, здесь можно определить еѐ пульсацию.

Тыльная артерия стопы даѐт крупную ветвь - дугообразную артерию (a. arcuata), от которой отходят тыльные плюсневые артерии. Вторая крупная ветвь этой артерии - глубокая подошвенная, которая прободает первый межплюсневый промежуток и уходит на подошвенную поверхность стопы, где участвует в образовании подошвенной дуги (arcus plantaris).

Глубокий малоберцовый нерв следует на стопу вместе с тыльной артериией и иннервирует короткие разгибатели пальцев и кожу первого межпальцевого промежутка.

Подошва (plantar pedis). Кожа толстая, грубая, прочно сращена с подошвенным апоневрозом.

Подкожная клетчатка плотная, дольчатая, пронизана сухожильными перемычками, соединяющими кожу с апоневрозом. Особенно много клетчатки в местах опоры - на пяточной кости и головках плюсневых костей.

Подошвенный апоневроз представляет собой мощный сухожильный пласт, идущий от пяточной кости к основаниям пальцев, имеет треугольную форму и не закрывает всей подошвенной поверхности. На мышцы I и V пальцев переходит фасция, являющаяся продолжением подошвенного апоневроза. В апоневрозе, в особенности в дистальной части, есть много отверстий, пропускающих сосуды и нервы и связывающих таким образом подкожную клетчатку с глубокой. От подошвенного апоневроза к межкостной фасции отходят две перегородки. Они разделяют всѐ пространство, находящееся глубже апоневроза, на три отдела: ложе мышц I пальца - медиальное, ложе мышц V пальца - латеральное и срединное ложе.

Медиальная группа мышц состоит из мышцы, отводящей I палец, короткого сгибателя I пальца и сухожилия длинного сгибателя I пальца. В латеральную группу входят: мышца, отводящая мизинец, сгибатель мизинца и мышца, противопоставляющая V палец.

В срединном ложе сразу за апоневрозом находится короткий сгибатель пальцев, затем квадратная мышца подошвы и сухожилия длинного сгибателя пальцев с начинающимися от них червеобразными мышцами. Глубже располагаются косая и поперечная головки мышцы, приводящей I палец и сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

152

Подошвенные межкостные мышцы заключены межкостной фасцией в отдельном ложе.

На подошвенной поверхности стопы выделяют две борозды, в которых располагаются сосуды и нервы. Медиальная (sul. plantaris medialis) ограничена коротким сгибателем пальцев и мышцами I пальца. Латеральная борозда (sul. plantaris lateralis) находится между коротким сгибателем пальцев и мышцами мизинца.

Подошвенные сосуды и нервы из лодыжкового канала спускаются вниз на подошву между пяточной костью и мышцей, отводящей I палец - в пяточном канале. Затем медиальные подошвенные сосуды и нерв направляются в медиальную подошвенную борозду, а латеральные подошвенные сосуды и нерв сначала располагаются в срединном ложе между коротким сгибателем пальцев

иквадратной мышцей подошвы, потом проходят в латеральную подошвенную борозду. На уровне головок плюсневых костей латеральная подошвенная артерия возвращается в срединное ложе, где, анастомозируя с глубокой подошвенной ветвью из дорсальной артерии стопы, участвует в образовании подошвенной дуги (arcus plantaris). От подошвенной дуги отходят подошвенные плюсневые артерии (aa. metatarseae plantares), которые дают общие подошвенные пальцевые артерии (aa. digitalis plantares communes) и прободающие ветви (rr. perforantes). Последние анастомозируют с артериями тыльной поверхности стопы. Подошвенные нервы, кроме иннервации кожи, осуществляют иннервацию мышц подошвенной поверхности стопы. Таким образом, на подошве имеются четыре фасциальных футляра: медиальный, латеральный, срединный

иложе межкостных мышц.

Медиальный и латеральный футляры более замкнутые, а срединный футляр по ходу сосудов и червеобразных мышц сообщается с клетчаткой тыльной поверхности стопы и более широко - с глубокой клетчаткой задней поверхности голени через пяточный и лодыжковый каналы. Срединное ложе разделено на два отдела листком фасции (глубокой фасции подошвы), проходящим между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы. Поверхностное пространство содержит короткий сгибатель пальцев, глубокое пространство - все остальные мышцы срединного ложа и оба сосудисто-нервных пучка подошвы. Глубокое пространство срединного ложа называют подошвенным каналом (canalis plantaris). Канал ограничен: с боков - двумя перегородками, идущими от апоневроза в глубину, снизу (с поверхности) - глубокой фасцией подошвы, сверху - длинной связкой подошвы. Он проксимально продолжается в пяточный канал, затем следует лодыжковый канал, который сообщается с глубоким ложем задней поверхности голени.

Мелкие лимфатические сосуды и вены с подошвы переходят на тыл стопы, где формируются коллекторные лимфоотводящие пути. Поэтому при воспалительных процессах на подошвенной поверхности наблюдается отѐк на тыле стопы.

153

ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНИХ И НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ.

Пункция и катетеризация подключичной вены.

Пункция (прокол) подключичной вены всегда возможна независимо от состояния больного. Подключичная вена не спадается даже при самой тяжѐлой гиповолемии. Постоянное анатомо-топографическое положение вены с фиксацией еѐ позади внутреннего края ключицы и значительный диаметр позволяют при необходимости производить массивные переливания (при катетеризации). В настоящее время используют над- и подключичные доступы как для одномоментной пункции, так и для длительной катетеризации подключичной вены. Точки пункции:

Точка Иоффе - в углу между ключицей и латеральной ножкой грудино- ключично-сосцевидной мышцы.

Точка Аубаниака – на границе внутренней и средней трети ключицы, отступая от нижнего края на 0,5-1,0см.

Точка Килихана - из яремной ямки под грудино-ключично-сосцевидную мышцу в венозный угол Пирогова, образованный слиянием яремной и подключичной вен.

Пункцию производят иглой с коротким срезом длиной 4-7см со шприцем. Положение больного на спине с высоким валиком под плечами, голова повернута в сторону, противоположную пункции, руки несколько отведены в стороны, ротированы кнаружи.

Обезболивание: местное, если больной в коме - без обезболивания.

Основные этапы катетеризации подключичной вены

Определяют место вкола иглы: у взрослых - на 1 см книзу от середины ключицы, у детей -непосредственно под ключицей.

Техника выполнения:

1)Вкол иглы осуществляют в направлении грудино-ключичного сочленения, медленно продвигая иглу вперѐд, постоянно подтягивают поршень шприца до появления струйки венозной крови в канюле шприца. Затем шприц отсоединяют.

2)В просвет иглы вводят капроновый проводник на глубину 6-15 см. Иглу извлекают. Проводник остаѐтся в вене.

3)По проводнику вращательными движениями вводят полиэтиленовый катетер на глубину от 3 см (у новорождѐнных) до 15 см (у взрослых).

4)Проводник извлекают, катетер оставляют в вене. К нему присоединяют систему для капельного введения лекарств.

5)После завершения инфузии систему отсоединяют, а канюлю катетера за-

154

крывают заглушкой.

6)Наружную часть катетера и его канюлю фиксируют к коже больного лейкопластырем либо швом.

Возможные осложнения :

1)введение иглы в подключичную артерию;

2)сквозной прокол вены с развитием гематомы;

3)повреждение купола плевры;

4)введении иглы в наружную яремную вену.

Венепункция - прокол вены. Проводят для взятия крови на исследование, введения лекарств, венографии и т.д.

Для пункции используют подкожные вены локтевой области: v. mediana cubiti, v. cefalica, v. basilica.

Необходимые инструменты: игла, шприц, жгут. Техника:

1.На область плеча, в его средней трети, накладывают резиновый жгут.

2.Больному предлагают несколько раз сжать и разжать пальцы, чтобы усилить кровенаполнение вен.

3.Кожу на месте пункции обработать спиртом.

4.Вкол иглы осуществляют правой рукой, кисть которой фиксируется на предплечье больного.

5.При правильном введении иглы в шприце появляется кровь.

6.После получения нужного количества крови (не снимая жгута) или введения лекарств (после снятия жгута) иглу извлекают.

7.Место прокола смазывают спиртом, прикладывают стерильный марлевый шарик и предлагают больному согнуть предплечье.

Венесекция - обнажение и рассечение вены.

Могут использоваться вены локтевой ямки, реже - вены предплечья, кисти, голени или стопы.

Показания: продолжительные внутривенные вливания.

Инструменты: общий хирургический инструментарий, инъекционные иглы, катетер либо канюля с трубкой.

Обезболивание: местное. Техника:

1.Производят разрез кожи и подкожной клетчатки по проекции вены длиной

3-4 см.

2.Тупо выделяют вену на протяжении 2-3 см и подводят под неѐ две лигатуры.

3.Между лигатурами вскрывают вену в поперечном направлении на половину еѐ диаметра.

4.В образовавшееся отверстие вводят иглу (катетер) либо канюлю.

155

5.Завязывают верхнюю лигатуру, которая фиксирует канюлю в вене.

6.Нижней лигатурой перевязывают дистальный отрезок вены.

7.На рану накладывают узловые швы.

8.Иглу (катетер) фиксируют на коже лейкопластырем. По окончании вливания иглу или катетер извлекают из вены и окончательно завязывают проксимальную лигатуру.

Виды и техника сосудистого шва.

Для восстановления целостности сосуда используют ручные, механические, бесшовные соединения сосудов.

Требования при соединении сосудов: герметичность сосудистого шва и отсутствие выраженного сужения в области анастомоза.

Инструменты: общий хирургический инструментарий, атравматические иглы.

Показания: травматические повреждения сосудов, этап реконструктивных операций, аневризмы.

Техника ручных сосудистых швов:

Шов Карреля (циркулярный сосудистый шов)

1.Выделяют сосуд из подлежащих тканей, накладывают зажимы выше и ниже места шва, края сосуда экономно иссекают, орошают физ. раствором.

2.Края сшиваемых сосудов сближают и прошивают через все слои тремя швами - держалками, расположенными на равных расстояниях.

3.Ассистент натягивает соседние держалки до соприкосновения внутренних оболочек сшиваемых сосудов, линия шва имеет вид треугольника.

4.В промежутке между держалками прилегающие края сосудов сшивают обвивным непрерывным швом.

5.Аналогичным способом накладывают швы на две другие грани, соединяя основную нить с нитью шва-держалки.

6.Завязав последний узел, вначале снимают зажимы с периферического конца сосуда, а затем - с центрального.

При выполнении бокового сосудистого шва на края сосудистой раны атравматической иглой накладывают обвивной непрерывный шов через все слои стенки сосуда в поперечном направлении. Это уменьшает возможность сужения артерии.

Механический сосудистый шов накладывается с помощью специальных сосудосшивающих аппаратов.

Обнажение и перевязка подмышечной артерии.

Положение больного на спине. Верхняя конечность отведена под прямым углом, уложена и фиксирована на приставном столике.

Проекционная линия артерии проходит по передней границе роста волос

156

(по Н.И.Пирогову), что более практично и точно соответствует границе между передней и средней третью подмышечной впадины.

Техника операции:

1.Разрез кожи длиной 8-10 см проводят по проекционной линии до собственной фасции.

2.Над клюво-плечевой мышцей вскрывают по желобоватому зонду переднюю стенку фасциального влагалища этой мышцы. Мышцу отводят кнаружи.

3.Вскрывают заднюю стенку влагалища, являющуюся одновременно передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка.

4.Края раны разводят тупыми крючками и выделяют сосудисто-нервный пучок.

5.В ране находят подкрыльцовую артерию, частично прикрытую срединным нервом.

6.Подкрыльцовую вену и кожные нервы плеча и предплечья оттягивают кнутри, срединный нерв смещают кнаружи.

7.Артерию тупым путѐм выделяют из окружающей клетчатки. Иглой Дешана под артерию подводят двойную шѐлковую лигатуру (обязательно выше отходящей от нее подлопаточной артерии!).

8.Между двумя лигатурами артерию рассекают ножницами.

9.Рану зашивают наглухо.

Обнажение плечевой артерии.

Обнажение плечевой артерии в средней трети плеча.

Положение больного: лѐжа на спине. Рука отведена под прямым углом, уложена и фиксирована на приставном столике.

Проекционная линия проходит от вершины подмышечной впадины по внутренней борозде плеча до середины расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча. Эту линию учитывают при доступах к артерии на различных уровнях.

Техника операции:

1.Разрез кожи длиной 6-8 см проводят на 1 см кнаружи от проекционной линии.

2.Разводят края раны крючками и рассекают переднюю стенку фасциального влагалища этой мышцы.

3.Мышцу оттягивают латерально, после чего по желобоватому зонду вскрывают заднюю стенку еѐ влагалища, являющуюся одновременно передней стенкой сосудистого влагалища.

4.Из клетчатки тупым путѐм выделяют сосудисто-нервный пучок: плечевую артерию с двумя сопровождающими еѐ венами и расположенный кнутри от артерии срединный нерв.

5.Под артерию со стороны срединного нерва иглой Дешана подводят двойную лигатуру (желательно ниже отхождения локтевой окольной артерии,

157

принимающей участие в формировании артериальной локтевой сети) .

6.Перевязывают артерию и рассекают между лигатурами.

7.Рану послойно ушивают.

Обнажение и перевязка плечевой артерии в локтевой ямке. Техника операции:

1.Разрез кожи длиной 6-8 см проводят в средней трети линии, проведѐнной от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего мыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья.

2.Проходящие в локтевой ямке вены оттягивают в стороны либо пересекают.

3.Подлежащую фасцию и сухожильное растяжение двуглавой мышцы пересекают по желобоватому зонду.

4.Разводят края раны крючками и обнаруживают плечевую артерию и кнутри от неѐ - срединный нерв.

5.Тупо выделяют артерию, подводят под неѐ две лигатуры, между лигатурами пересекают артерию.

6.Рану ушивают.

Обнажение лучевой и локтевой артерий.

Проекционная линия лучевой артерии проходит от середины локтевой ямки к пульсовой точке или внутреннему основанию шиловидного отростка. Проекционная линия локтевой артерии проходит от середины расстояния между внутренним надмыщелком плеча и сухожилием двухглавой мышцы к наружному краю гороховидной кости.

Обнажение лучевой артерии в верхней трети предплечья. Рука в положении супинации.

Техника операции:

1.Проводят разрез по проекционной линии по краю плече-лучевой мышцы, рассекают фасцию.

2.Крючками оттягивают плече-лучевую мышцу латерально, а группу сгибателей кисти и пальцев - медиально.

3.Под фасцией находят артерию и сопровождающие еѐ вены.

4.Тупо выделяют артерию, подводят две лигатуры.

5.Артерию пересекают между лигатурами.

6.Рану ушивают.

Обнажение локтевой артерии в верхней трети плеча. Рука в положении супинации.

Техника операции:

1.Проводят разрез кожи длиной 8-10 см по проекционной линии.

2.Рассекают фасцию предплечья.

3.Раздвигая ткани, входят в промежуток между локтевым сгибателем и поверхностным сгибателем пальцев.

4.Артерия лежит на глубоком сгибателе пальцев.

158

5.Тупо выделяя артерию, подводят иглу Дешана с лигатурами.

6.Между двумя лигатурами рассекают артерию.

7.Рану ушивают.

Обнажение и перевязка бедренной артерии.

Проекционная линия при фиксированной и ротированной кнаружи конечности, слегка согнутой в коленном и тазобедренном суставах, проходит в косом направлении книзу от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедренной кости (линия Кэна).

Техника операции:

1.Разрез проводят по переднемедиальной поверхности бедра, от середины пупартовой связки, начиная на 1-2 см выше еѐ, и продолжают на 10-12 см вниз по ходу проекционной линии сосуда.

2.Разводят края ран крючками, обнажают область овального отверстия

3.Пересекают v. saphena magna, по зонду рассекают широкую фасцию бедра книзу.

4.Тупо выделяют бедренную артерию, которая располагается латерально, a вена медиально.

5.Наложение лигатур производят ниже отхождения a. profunda femoris.

6.Артерию пересекают между лигатурами.

7.Рану ушивают послойно.

Обнажение и перевязка подколенной артерии.

Положение больного: на животе, нога слегка согнута в коленном суставе. Техника операции:

1.Разрез кожи длиной 10-12 см проводят вертикально через середину подколенной ямки, отступя от срединной линии на 2см (чтобы не повредить v. saphena parva).

2.Рассекают клетчатку, по зонду - подколенную фасцию.

3. Растягивая рану крючками, обнаруживают кнаружи и латерально

n. tibialis, глубже и медиально - v. poplitea, ещѐ глубже – a. poplitea.

4.Выделяют артерию, щадя еѐ ветви, перевязывают и пересекают.

5.Ткани ушивают послойно.

Панариций. Техника оперативного лечения.

Панариций - собирательное понятие, включающее различные виды островоспалительных и нагноительных заболеваний пальцев.

В основу классификации панарициев положен анатомический принцип. Различают следующие виды:

1. кожный;

159

2. ногтевой:

а) паронихия; б) подногтевой;

3.подкожный;

4.сухожильный

5.суставной;

6.костный

7.пандактилит (поражение всех тканей польца)

При операции по поводу панариция соблюдаются следующие правила:

1)разрез должен проходить не по рабочей (ладонной) поверхности, а только по боковой;

2)разрез нельзя проводить на уровне межфаланговых складок, чтобы не по-

вредить связочный аппарат и капсулу суставов. Проводится местное обезболивание.

1. Вскрытие подкожного панариция.

При подкожном панариции ногтевой фаланги делают дугообразный разрез, полудугообразный разрез либо два разреза по бокам от фаланги. Разрез направляют параллельно плоскости пальца, чтобы пересечь сухожильные перемычки, идущие от кожи к надкостнице. Разрез продолжают не далее середины ногтевой фаланги, иначе можно пересечь место прикрепления сухожилия глубокого сгибателя пальцев. Вскрывают гнойник, края раны разводят маленькими крючками, иссекают некротизированные ткани, в рану вводят резиновый выпускник.

2. Вскрытие околоногтевого панариция.

Делают П-образный разрез у основания ногтя на тыльной поверхности. Получившийся лоскут отворачивают кверху, под края подрытого ногтевого корня подводят острую браншу ножниц, отделяют его до зоны прочного прикрепления, а затем срезают. Дистальный конец ногтя, если он держится, не удаляют.

3. Сухожильный панариций (острый гнойный тендовагинит).

При тендовагинитах II, III, IV пальцев производят обычно парные, прерывистые разрезы в области средней и основной фаланг пальцев. К этому иногда добавляют разрез на ладони, чтобы вскрыть слепой мешок синовиального влагалища.

Разрезы при тендовагинитах II, III , IV пальцев.

1)На переднебоковой поверхности средней фаланги одного из пальцев проводят разрез кожи с подкожной клетчаткой длиной 1,5-2 см.

2)Рану широко разводят и по желобоватому зонду вскрывают сухожильное влагалище. Излившийся гной осушают.

3)Делают второй аналогичный разрез на другой стороне пальца.

4)Тупо зондом проходят из первого разреза во второй, держась над сухожилием.

5)В рану вводят резиновый выпускник.

При тендовагинитах I и V пальцев проводят такие же боковые разрезы, но на

160