щадна евакуація.

2. Остаточна зупинка кровотечі, заміщення крововтрати, віднов­лення об'єму циркулюючої крові й покращання мікроциркуляції:

• визначення крововтрати за питомою вагою крові й гематокриту;

• перев'язування чи відновлення прохідності ушкоджених ма­гістральних судин;

• внутрішньовенне вливання поліглюкіну, реополіглюкіну та інших кровозамінників;

• при крововтратах до 1,5 л переливання плазми і кристалоїд- них розчинів до стійкого відновлення гемодинаміки;

• при крововтратах понад 1,5 л переливання 0,5-1,0 л крові, стільки ж плазми, з подальшою інфузією колоїдних і криста- лоїдних розчинів до стабілізації гемодинаміки;

• переливання крові (реінфузія), яка потрапила в плевральну та черевну порожнини чи накопичилася у великих внутріш- ньотканинних гематомах;

• введення вазопресорів (при відсутності ефекту від інфузійно- трансфузійної терапії^-);

• при симптомах серцевої недостатності введення кардіотоні- зуючих препаратів і кардіостимуляторів.

  3. Ліквідація гострої дихальної недостатності:

• очищення порожнини рота і трахеобронхіального дерева від слизу;

• накладання оклюзійної пов'язки або зашивання ран грудної клітки для усунення відкритого пневмотораксу;

• торакоцентез при клапанному пневмотораксі та гемопнев- мотораксі із встановленням підводного дренажу;

• штучна вентиляція легень;

• вагосимпатична і міжреберна блокади;

• оксигенотерапія через маску чи носові катетери;

• фіксація флотувальних реберних клапанів (переднього і пе- редньобокових);

• форсований діурез для запобігання явищам набряку легень (при стабільному артеріальному тиску);

• інтубація при набряку легень або трахеотомія.

4. Відновлення порушених обмінних процесів:

• внутрішньовенне введення 50-75 мг розчинного гідрокорти­зону і стільки ж суспензії гідрокортизону внутрішньом'язо- во у зв'язку з виснаженням кори надниркових залоз;

• нормалізація кислотно-лужної рівноваги і водно-сольового балансу (введення 3-5 % розчину натрію гідрокарбонату, 10 % розчину глюкози з інсуліном);

• внутрішньовенне вливання дезінтоксикаційних засобів і про­ведення перитонеального діалізу;

• використання вітамінів (групи В і С) і відповідних гормонів;

• стимуляція функції нирок введенням діуретичних засобів.

Вказані вище заходи ефективні не тільки при боротьбі з шоком,

вони запобігають його розвитку при тяжких механічних травмах.

У післяшоковому періоді з метою подальшої стабілізації гемо- динаміки, запобігання розвитку легеневих і гнійно-септичних уск­ладнень проводять:

• корекцію обмінних процесів за рахунок проведення раціональ­ної інфузійної терапії;

• підтримання адекватного діурезу застосуванням діуретичних засобів;

• ранні хірургічні втручання згідно з показаннями;

• використання гепарину для покращання мікроциркуляції.

  5. Застосування великих доз антибіотиків.

  6. Систематична санація трахеобронхіального дерева.

Травматичний та опіковий шоку поєднанні з променевими

Ураженнями

Дія іонізуючої радіації є фактором, що сприяє виникненню шоку і ускладнює його перебіг. У частини уражених (до 25-30 %) розвиваєть­ся синдром взаємного обтяження, що призводить до поширення і поглиб­лення тих процесів, які характеризують шоковий стан. В умовах роз­витку гострої променевої хвороби еректильна фаза шоку затягується, а торпідна характеризується швидким виснаженням компенсаторних ре­сурсів організму: прогресивно знижується артеріальний тиск; виника­ють розлади гемодинаміки та всіх видів обміну речовин, останні мають стійкий характер і важко піддаються корекції; відзначають виражені порушення мікроциркуляції і гіпоксію тканин.

Після виведення потерпілих із стану шоку довгий час зберігається нестійкість компенсаторних і регуляторних механізмів. У цей період навіть незначні додаткові травми (транспортування поранених, зміна джгута або іммобілізації тощо) можуть викликати рецидив шоку, який матиме досить тяжкий перебіг і несприятливий прогноз. Важливо знати, що в ура­жених на початку розвитку променевої хвороби подальші механічні або термічні травми частіше призводять до виникнення травматичного або опікового шоку. При цьому "шокогенними" стають навіть такі травми, які у звичайних умовах не викликають тяжких загальних наслідків.

Опіковий шок у комбінації з гострими променевими ураженнями розвивається при менших за площею і глибиною термічних опіках, ніж це спостерігається в неопромінених осіб, і характеризується поглибленням

притаманних йому рис: посиленою плазмовтратою, гемолізом, порушен­ням функції печінки і нирок, токсемією тощо.

Профілактику і лікування шоку в опромінених осіб здійснюють шляхом комплексного застосування лікувальних заходів для ліквідації наслідків променевих і непроменевих уражень. Використання табель­ного радіопротектора (цистамін) не погіршує перебігу травматичного шоку при комбінованих радіаційних ураженнях. Застосування засобів зняття первинної реакції гострої променевої хвороби (ГПХ) обов'язко­во має поєднуватися з корекцією гемодинамічних розладів. При гострій крововтраті об'єм циркулюючої крові відновлюють введенням проти­шокових рідин і переливанням крові, при цьому досягається корекція гемодинамічних розладів і зменшується гіпоксія тканин. У ранній пері­од терапії шоку при комбінованих радіаційних ураженнях усі необхідні медикаменти можна використовувати у звичайних дозах. Якщо шок ви­никає в період розпалу променевого ураження, то їх застосовують обе­режно і в менших дозах.

У лікуванні травматичного шоку значну роль відіграє середній ме­дичний персонал. Медсестри і фельдшери повинні правильно і пункту­ально виконувати призначення лікарів, кваліфіковано проводити проти­шокові заходи долікарської допомоги, уважно доглядати хворих. Від цьо­го значною мірою залежать життя і подальша доля потерпілих. Бака­лаври, які є помічниками лікарів, зобов 'язані знати клініку проявів шоку і коригувати призначене лікування згідно з патогенетичними змінами. Тому матеріал розділу подано в обсязі знань спеціалістів із вищою базо­вою освітою з урахуванням доктрини військово-польової хірургії.

Синдром тривалого стискання

Після бомбардувань житлових кварталів Лондона під час Дру­гої світової війни Байвотерс спостерігав і в 1942 році описав своєрід­ний синдром у потерпілих, яких витягали з-під руїн будинків, чиї кінцівки деякий час були під завалами. У багатьох із них серйозних, життєво небезпечних ушкоджень не виникало, але значна частина їх помирала через кілька днів від вираженої ниркової недостатності. Так був описа­ний синдром довготривалого стискання як специфічний процес, що роз­вивається після довгого перебування м'яких'тканин кінцівок, частіше нижніх, під тиском уламків споруд, військової техніки без пошкоджен­ня м'яких тканин і кісток. Внаслідок цього порушується кровообіг, що призводить до різкої ішемії тканин. Байвотерс назвав цей стан краш- синдромом (синдромом розчавлювання), який у подальшому отримав назви: травматичний токсикоз, міоренальний синдром, синдром трива-

У розвитку синдрому тривалого стискання тканин важливу роль відіграє нервово-рефлекторний фактор больової імпульсації з місця ушкодження тканин, що сприяє перезбудженню центральної нервової і симпатикоадреналінової систем із виділенням адреналіну та норадрена- ліну, які спочатку спричиняють шокоподібні реакції компенсаторної цен­тралізації, а потім децентралізації кровообігу, і призводять до значної втрати плазми крові, різкого зниження артеріального тиску (колапс) і розладу гемодинаміки.

Після усунення стискання відновлюються кровообіг і лімфообіг у тканинах ураженої кінцівки, токсичні продукти потрапляють у кров і спричиняють інтоксикацію (ендотоксикоз) організму. Уражаються всі його органи, особливо міокард, легені, печінка, нирки, центральна нервова система, система кровотворення. Всмоктування у великій кількості міо­глобіну з ушкоджених м'язів призводить до закупорювщшялхршшііу_се- чових канальців нирок і виникнення токсичного неврозу, що є причиною розвитку нирковоГнедостатності аж до анурії і летального кінця. Іони калію, які потрапляють у кров після розпаду тканин, зумовлюють гостру серцево-судинну недостатність.

Місцеві зміни в тканинах кінцівки, яка звільнена від стискання, проявляються вираженим набряком м'яких тканин, величина якого тим більша, чим триваліше перебування кінцівки під тиском і чим більші роз­лади крово- і лімфообігу. Вони проявляються збільшенням кількості ток­сичних продуктів обміну та всмоктування рідини через підвищення осмо­тичного тиску, що призводить до виникнення вторинної плазмовтрати.

Симптоматика і клінічна картина

Ступінь тяжкості перебігу синдрому тривалого стискання зале­жить від:

1. Терміну стискання тканин. Синдром розвивається при терміні стискання 4 години і більше. Клінічна картина буде тим тяжча, чим більший термін стискання.

2. Об'єму тканин, в яких внаслідок стискання були порушені кро­во- і лімфообіг. При високому рівні стискання обох нижніх кінцівок клінічна картина значно тяжча.

3. Наявності механічного ушкодження тканин, що сприяє вира­женій больовій імпульсації в центральну нервову систему і виникненню шокоподібних станів.

За тяжкістю розрізняють 4 ступені синдрому тривалого стискання тканин, що проявляються такими місцевими симптомами:

• легкий (при стисканні протягом 3-4 годин). Виникає незначний набряк м'яких тканин; блідість шкіри; активні рухи, больова і тактильна чутливість збережені;

• середній (при стисканні протягом 5-6 годин). Виникає помірний набряк м'яких тканин, який наростає; блідість шкіри з ділянка-

ми ціанозу; активні рухи, больова і тактильна чутливість збере­жені, але різко послаблені;

• тяжкий (при стисканні протягом 7-8 годин). Виникає вираже­ний набряк м'яких тканин, який різко наростає; шкіра ціано- тична; активні рухи в суглобах, тактильна і больова чутливість відсутні; пасивні рухи збережені;

• дуже тяжкий (при стисканні протягом 8 і більше годин). Вини­кає помірний набряк кінцівки; шкіра різко ціанотична з пухи­рями, наповненими геморагічним вмістом; тактильна і больова чутливість, активні й пасивні рухи в суглобах відсутні.

Ступінь тяжкості залежить і від ступеня розладу кровообігу в кінцівці під час стискання, тобто від наявності під час стискання колатерального кровообігу, внаслідок чого клінічні прояви будуть зменшуватись.

Клінічний розвиток синдрому тривалого стискання тканин почи­нається з часу звільнення потерпілого з-під завалів. Його стан до цього моменту розцінюється як задовільний, показники гемодинаміки стабільні. Але після звільнення замість покращання стану, на що сподівається по­терпілий, самопочуття його значно погіршується. З'являється сильна бо­льова імпульсація внаслідок відновлення провідності нервових стовбурів, звільнених від стискання. У кров надходить велика кількість токсичних та біологічно активних речовин, які утворились після розпаду тканин і внаслідок порушення обміну. З'являється симптоматика синдрому три­валого стискання.

У клінічному перебігу виділяють 4 періоди:

1. період (ранній), або ендогенної інтоксикації, який виникає в перші 1-2 доби. Потрапляння в кров великої кількості ендотоксинів і виражена больова імпульсація викликають шокоподібну реакцію: падін­ня АТ, тахікардію, загальмованість, набряк м'яких тканин кінцівки.

2. період (проміжний), або гострої ниркової недостатності, який спостерігається від 3-4 до 8-12 діб. Збільшення набряку кінцівки; поява на шкірі пухирів із геморагічним вмістом і ділянок некрозу м'яких тка­нин; загальний стан погіршується, виникають анемія, гіперкаліємія, аци­доз; розвивається ниркова недостатність, діурез зменшується до анурії. Смертність складає 35 %.

3. період (відновлення), який починається через 3-4 тижні. Функ­ція нирок поступово відновлюється, стан дещо покращується, але можли­вий розвиток гнійно-резорбтивної гарячки, сепсису. Місцево спостеріга­ють відторгнення некротичних ділянок тканин ураженої кінцівки, абсце­си, флегмони, гангрену дистальних відділів кінцівки.

4. період (віддалених наслідків). Проявляється порушенням функції кінцівки, травматичною атрофією м'яких тканин; утворюються контрактури, неврити; реабілітація неповна і довготривала.

Для надання медичної допомоги потерпілим, особливо у військо­во-польових умовах, важливо знати ступінь ішемії тканини кінцівки, що має принципове значення при подальшому лікуванні й врятуванні життя. Її визначають за наявністю больової і тактильної чутливості нижче рівня стискання і можливих активних та пасивних рухів у суглобах кінцівки.

Наявність больової і тактильної чутливості, при якій можна перед­бачити розвиток синдрому середньої тяжкості, а також відсутність бо­льової і тактильної чутливості при збереженні пасивних рухів у суглобах кінцівки, коли можна передбачити тяжкий ступінь перебігу синдрому, є ознаками зворотної форми ішемії.

При незворотній ішемії і ймовірному розвитку дуже тяжкого ступеня синдрому тривалого стискання тканин неможливі не тільки активні, але і пасивні рухи в суглобах, тобто виникають ішемічні кон­трактури, що свідчить про відсутність можливості врятування кінцівки. У таких випадках життя потерпілого рятують тільки методом ампу­тації кінцівки (кінцівок).

Принципи надання допомоги потерпілим

Надання медичної допомоги і лікування потерпілих необхідно бу­дувати на принципах, які враховують патогенез захворювання та відпо­відають ступеню його тяжкості. Це такі принципи:

1. Запобігання надходженню токсичних речовин із ушкодженої кінцівки в загальний кровообіг.

2. Лікування шокоподібних реакцій із розладами гемодинаміки.

3. Лікування ендотоксикозу, що є основною причиною гострої нир­кової недостатності та токсичних уражень інших внутрішніх органів.

Радикальним методом лікування синдрому тривалого стискання тка­нин є рання ампутація кінцівки без зняття джгута, який був накладений відразу ж після звільнення потерпілого з-під завалів. Але у випадку можли­вого збереження життєздатності кінцівки метод ампутації застосовувати нераціонально. Тому головне завдання при наданні першої медичної допо­моги після звільнення з-під завалів полягає у виявленні ступеня ішемії м'я­ких тканин кінцівки, що перевіряється здатністю здійснювати активні та пасивні рухи і наявністю чутливості шкіри травмованої кінцівки.

Надання першої медичної допомоги

Основний принцип надання першої медичної допомоги потерпілим із синдромом тривалого стискання кінцівки полягає в тому, що при наявності /-/// ступенів тяжкості синдрому (проявів компенсованої або некомпенсованої зворотної форми ішемії) джгут на кінцівку не накладають.

При наявності IV ступеня тяжкості синдрому (незворотної глибо­кої ішемії кінцівки), що проявляється чіткими ознаками ішемічної кон­трактури (відсутність больової і тактильної чутливості, відсутність як активних, так і пасивних рухів у суглобах кінцівки), накладають цирку­лярний джгут вище рівня стискання. Це запобігає розвитку ендотоксико- зу організму у випадку, коли врятувати кінцівку вже не можна. Джгут не знімають до етапу надання кваліфікованої медичної допомоги, де прово­дять ампутацію кінцівки відповідно до первинних показань на рівні зня­того джгута.

У більшості випадків першу медичну допомогу надають на полі бою недостатньо підготовлені в медичному відношенні особи. Тому діаг­ностику ступеня тяжкості синдрому вони не проводять. Звільнивши потер­пілого з-під завалу, рятувальники джгут на травмовану кінцівку не накла­дають і механізм запускається. Необхідність накладання джгута згідно з ме­дичними показаннями — при наявності ішемічної контрактури — як пра­вило, визначають медичні працівники (санітарний інструктор, фельдшер, лікар). Це відбувається через невеликий термін (у більшості випадків — через 1,5-2 години, максимум 4-5 годин) після надання першої медичної до­помоги на полі бою при первинному огляді, коли клінічна картина синдрому тривалого стискання ще не розвинулась і немає виражених проявів ендо- токсикозу організму. Така тактика надання невідкладної допомоги має менш негативні наслідки, ніж після обов'язкового накладання джгута на кінцівку без достатніх для цього показань. Накладання джгута потерпілим без проявів ішемічної контрактури, особливо з великим терміном перетис­кання судин, у подальшому погіршує стан ураженого. Це призводить до посилення ендотоксикозу і більш вираженої місцевої симптоматики.

Також при наданні першої медичної допомоги проводять:

• внутрішньом'язове або підшкірне введення знеболювальної ре­човини з аптечки індивідуальної (це запобігає розвитку больо­вого шоку);

• туге бинтування кінцівки, починаючи з дистальних відділів (та­ким чином стискують лімфатичні й частково венозні судини, що запобігає швидкому всмоктуванню великої кількості токсинів у загальний кровообіг);

• охолодження кінцівки, особливо влітку (пов'язку змочують хо­лодною водою, що сприяє зменшенню інтенсивності обмінних процесів, сповільнює кровообіг, мікроциркуляцію і всмокту­вання із тканин токсичних продуктів);

• створення транспортної іммобілізації кінцівки навіть у випадку відсутності переломів кісток (це сповільнює швидкість розпов­сюдження по організму токсичних продуктів);

Тяжкі ушкодження відзначають у потерпілих, які отримали вибу­хову травму внаслідок підриву на протитанковій міні бойової техніки чи транспорту (рис. 9.2), а також при ураженні кумулятивними снарядами. У момент вибуху міни броньована техніка різко підкидається вгору, чле­ни екіпажу, які перебувають у ній, отримують сильний удар знизу і разом із бронемашиною їх підкидає догори, під час падіння машини відбувається удар об ґрунт, при цьому в людей часто спостерігають закриті ушко­дження кісток таза, кінцівок і хребта.

Внаслідок вибуху боєприпасу з кумулятивною дією з'являються дуже стиснені, з високою температурою струмені газу, які з великою швидкістю проникають усередину броньованої машини, утворюючи над­лишковий тиск, що призводить до баротравми, та виникає велика кількість осколків від зруйнованої броні, які наносять членам екіпажу тяжкі та численні поранення.

Клінічні прояви вибухової травми

Частою формою ушкоджень при ВТ є повний або неповний відрив сегмента кінцівки.

Крім тяжкого травмування тканин, у ділянці безпосередньої дії боє­припасу спостерігають також ушкодження всього організму у вигляді контузій і численних внутрішньомозкових крововиливів. Поєднання місцевих змін і загальних розладів у поранених із ВТ нерідко створює передумови до порушення життєво важливих функцій організму. Ушко­дження екіпажу бронемашини кумулятивними снарядами супроводжують­ся множинними й великими травмами зі значною крововтратою і розвит­ком виражених проявів шоку.

Вибухи протипіхотних мін (рис. 9.3) спричиняють відриви сегментів кінцівок, сукупні вогнестрільні переломи кісток, множинні осколкові

кова і крайова епітелізація. Опіки ШБ і IV ступенів характеризуються то- тальним пошкодженням росткового шару шкіри, тому при загоєнні ран ост- рівкова епітелізація відсутня і на їх місці утворюються грубі рубці, які час- то призводять до деформації органів.

Клінічні симптоми, характерні для кожного ступеня опіку, доз- воляють визначити його глибину вже на етапі надання першої лікарсь- кої допомоги (МПП), що дає можливість проводити відповідне подаль- ше лікування та відновлення праце- і боєздатності, з перших годин після ураження.

Крім глибини опіку, тяжкість клінічної картини залежить від площі ураження. Клінічна картина опіку І-ІІ ступенів, що утворився на значній ділянці, має тяжчий клінічний перебіг, ніж обмежений опік IV ступеня. Тому в діагностиці важливо визначити не тільки загальну площу опіку, але і площу глибоких опіків, наявність яких буде значно ускладнювати клінічну картину, продовжувати термін лікування і погіршувати прогноз.

Площу опіку можна визначати такими методами.

Метод "долоні". Площа долоні людини дорівнює близько 1-І,2 % площі поверхні тіла (рис. 9.12). По черзі проекційно накладаючи на по- верхню тіла долоню, можна приблизно визначити його площу. Цей метод доцільно застосовувати при обмежених опіках.

Правило "дев'яток" Воллеса. Згідно з цим правилом, площа голо- ви і шиї складає 9 %, верхньої кінцівки — 9 %, передньої поверхні тіла (груди, живіт) — 9 % х 2, задньої поверхні тіла (спина, сідниці) — 9 % х 2, нижньої кінцівки — 9 % х 2, промежини і статевих органів — 1 % від загальної поверхні шкіри дорослої людини (рис.9.ІЗ).

Метод Долініна. Використовують у спеціалізованих шпиталях івідділеннях із надання допомоги обпеченим. На аркуш паперу нанесені контури тіла людини (вигляд спереду і ззаду), які поділені на сегменти (рис 9.14). Кожен сегмент відповідає 1 % від загальної площі поверхні тіла людини. Заштриховуючи відповідні сегменти, які відповідають локалізації і глибині опіків, можна визначити загальну площу глибоких опіків(рис. 9.15). Ці аркуші вкладають в карту хвороби потерпілого.

Поверхневі обмежені, а деколи і незначні глибокі опіки проявляються невираженою загальною реакцією організму, яка швидко зникає і характеризується загальною слабістю, підвищенням температури, а в основному — місцевими проявами поверхневого чи глибокого опіку.

Великі ураження (площа глибоких опіків — більше 10% і площа поверхневих опіків — понад 20 % від загальної поверхні тіла) викликають розвиток опікової хвороби — своєрідного симптомокомплексу змін серцево-судинної системи, зовнішнього і тканинного дихання, нервової системи, функції печінки, нирок та інших органів.

Патологічний процес зумовлює виникнення загальних змін в організмі внаслідок сильних больових подразнень, які надходять у центральну нервову систему з поверхні опіку і призводять до порушень координації нервовою системою діяльності серцево-судинної системи, органів дихання, шлунково-кишкового тракту, печінки, нирок тощо. Опікова хвороба виникає при загальних розладах діяльності організму, що проявляються опіковим шоком, гострим отруєнням організму продуктами обміну і бактеріальними токсинами після інфікування ран та опіковим виснаженням.

Тяжкість опікової хвороби залежить від загальної площі опіку, площі глибоких опіків, їх локалізації, віку потерпілого, загального ста­ну, наявності супровідних травм і захворювань. Опіки верхніх дихаль­них шляхів за тяжкістю перебігу умовно відповідають глибокому опіку 10 % площі шкіри і значно ускладнюють стан потерпілого, процес ліку­вання і прогноз хвороби.

За перебігом опікову хворобу поділяють на такі періоди:

• опікового шоку;

• опікової токсемії;

• опікової септикотоксемії;

• реконвалесценції.

Опіковий шок розвивається при опіках ІІ-ІУ ступенів більше 10 % поверхні тіла або при опіку 1 ступеня, який займає понад 50 % поверхні тіла. Тривалість цього періоду — від кількох годин до 2-3 діб. Опіковий шок, що виникає внаслідок термічних ушкоджень шкіри та м'яких тка­нин, спричиняє порушення гемодинаміки, сечовидільної функції нирок, обмінних процесів. Перебіг цього шоку поділяють на дві фази: після трав­ми спостерігається еректильна фаза, яка характеризується збудженням по­терпілого, пізніше виникають явища гальмування ЦНС і розвивається тор- підна фаза. Під час еректильної фази поранений при свідомості, намагається вставати, багато розмовляє. Частота пульсу дещо збільшена, артеріаль­ний тиск нормальний або незначно підвищений.

Із настанням торпідної фази опікового шоку потерпілі лежать спо­кійно, шкірні покриви бліді, температура тіла нормальна або дещо зни­жена, дихання поверхневе. Може з'явитися блювання. Артеріальний тиск, який є основним критерієм травматичного шоку, в опікових хворих зали­шається нормальним, хоча може бути незначна гіпотонія. Тому він не є критерієм тяжкості опікового шоку. Найбільш достовірними показниками наявності й тяжкості опікового шоку можуть служити погодинний діурез і характер сечі. У нормі погодинний діурез складає 1 мл на 1 кг маси тіла людини, при опіковому шоку він може зменшуватись до 15-20 мл на годи­ну, з'являється гематурія.

Глибокі опіки, які мають площу більше ніж 40 % площі тіла, мо­жуть викликати розвиток-дуже тяжкого шоку, при якому виникає анурія (добовий діурез — приблизно 100 мл) або олігурія (добовий діурез — від 100 до 500 мл). У сечі виявляють макрогематурію, внаслідок чого сеча набуває темно-коричневого або майже чорного кольору з великою кількістю осаду. Спостереження за погодинним діурезом є не тільки про­гностичним для життя потерпілого, на основі цього показника можна ко­ригувати проведення інфузійної терапії (об'єм і швидкість введення про­тишокових рідин, плазмозамінників). Збільшення погодинного діурезу

до 30-50 мл свідчить про адекватність проведеного лікування і виведення потерпілого з опікового шоку.

При ефективному лікуванні й сприятливому перебігу опікової хво­роби терміном до трьох діб відновлюється діурез, стабілізуються показ­ники гемодинаміки і настає другий період опікової хвороби — гостра опікова токсемія, причиною якої є інтоксикація організму продуктами розпаду білка, токсичними речовинами, які надходять у кров із поверхні опікових ран, бактеріальними токсинами. Клінічно розвиток періоду гост­рої опікової токсемії починається з підвищення температури тіла і по­ліурії, а закінчується нагноєнням опікових ран. Інтоксикація організму проявляється дією на центральну нервову систему, що характеризується збудженням, безсонням або загальмованістю у вигляді сонливості аж до коматозного стану. Тривалість цього періоду залежить від глибини та площі опікових ран і складає 8-12 днів.

Поверхневі обмежені опіки не викликають розвитку опікової ток­семії й у таких хворих настає період реконвалесценції.

У зв'язку з нагноєнням глибоких великих опікових ран, виникає третій період опікової хвороби — опікова септикотоксемія. під час якої руйнуються механізми природного імунітету організму до мікробів. Цей період характеризується симптомами, що властиві сепсису (великі коли­вання температури, втрата апетиту, анемія, гіпо- і диспротеїнемія, сеп­тична картина крові й виснаження організму). Можливі утворення сеп­тичних вогнищ на віддалених від опіків ділянках тіла та поява різних ускладнень із боку внутрішніх органів. Найчастіше розвиваються пнев­монії, можуть виникати гострий ерозивний гастрит або гострі виразки шлунково-кишкового тракту (виразки Курлінга), гострий холецистит, паренхіматозний гепатит, пієлонефрит.

При неефективності лікування і значній тривалості II і III періодів опікової хвороби з'являється опікове виснаження організму, що прояв­ляється зупинкою росту грануляцій, збільшенням некротичних процесів, виникненням пролежнів, анемії, гіпопротеїнемії. Часто спостерігається розвиток амілоїдозу нирок. Проведення лікувальних заходів, спрямова­них на загоєння опікових ран, поступово ліквідує токсикорезорбтивну гарячку. Настає четвертий період опікової хвороби — реконвалесценція. Він характеризується відновленням зв'язків органів і систем організму, усуненням тих змін, які відбулися внаслідок тяжкої опікової травми, та прискоренням репаративних процесів. Під час цього періоду загоюються опікові рани, покращується загальний стан, відновлюється маса тіла, стійко нормалізуються температура й обмінні процеси, ліквідуються зміни в крові. Але навіть після закінчення періоду, який триває 3-5 місяців, можуть залишатись як місцеві наслідки (контрактури, рубці), так і зміни в органах (печінці, нирках).

Опіки напалмом

У сучасній війні часто зустрічатимуться опіки, нанесені спеціаль­ними запалювальними речовинами і сумішами, основними представни­ками яких є напалм (в'язкі суміші на основі нафтопродуктів) і пірогель (металізовані в'язкі суміші).

Напалм — це суміш, отримана в результаті розчинення спец­іального загущувача в бензині з важкими нафтопродуктами, при спа­люванні якої температура сягає 800-1000° С. У запалювальну рецеп­туру додають білий фосфор, асфальт, шматки вугілля, алюміній і магній у вигляді порошку, внаслідок чого температура горіння суміші стано­вить 1900-2000 °С. Напалм має вигляд студенистої липкої маси рожево­го або коричневого кольору із запахом бензину, яка при розбризкуванні міцно прилипає до різних предметів, одягу, шкіри. Завдяки його меншій питомій вазі (0,7-0,85), порівняно з водою, він плаває на поверхні води і продовжує горіти. Горіння напалму супроводжується утворенням густо­го чорного диму з виділенням великої кількості монооксиду вуглецю, що може призвести до тяжкого отруєння уражених (рис. 3.8). Тривалість його горіння — 5-10 хвилин, а великих шматків — до 30 хвилин. При потрап­лянні напалму на тіло людини в більшості випадків виникають глибокі опіки НІ Б і IV ступенів, Що локалізуються переважно на відкритих ділян­ках тіла. Характерний різкий біль, який може стати причиною розвитку больового шоку при незначній площі опіків. Шок виникає раптово і суп­роводжується втратою свідомості.

Внаслідок розбризкування під час горіння напалм може розпов­сюджуватись по поверхні тіла й утворювати великі за площею глибокі опіки. При його бойовому використанні відомий синдром "обличчя-руки": потерпілий інстинктивно намагається загасити або скинути з обличчя шма­ток палаючого напалму незахищеними руками й отримує додаткові опі­ки кистей. Опіки напалмом та іншими запалювальними сумішами в більшості випадків глибокі, навіть з ураженням глибше розміщених тка­нин організму: підшкірної клітковини, м'язів, сухожиль і кісток. Опіки виникають не тільки внаслідок горіння напалму (первинного фактора), але й від ураження глибше розміщених тканин та поверхні шкіри високою тем­пературою (дія вторинного фактора).

Особливості ран, які виникли внаслідок опіків напалмом

У перші години на місці опіку утворюється струп темно-коричнево­го кольору, з вираженим набряком тканин і виникненням пухирів по його периферії. Потім набряк та інфільтрація навколишніх тканин поступово закривають сухий струп і залишаються в такому стані 12-15 діб, коли по-

продуктів згорання запальних сумішей та інших предметів у замкнутому просторі. Клінічно вони проявляються гіперемією слизової верхніх ди­хальних шляхів, трахеї, бронхів, незначним набряком голосових скла­док, сиплістю. Після цього розвивається трахеобронхіт, який при вира­жених ураженнях може перейти в пневмонію.

Захворювання внутрішніх органів при термічних опіках

Внаслідок дії термічних уражень в організмі виникають певні функціонально-морфологічні зміни внутрішніх органів, які відповідають періодам опікової хвороби. Тому важливу роль під час лікування, крім місцевих процедур, відіграють заходи для підтримки діяльності й усунен­ня патологічних змін серцево-судинної системи, органів дихання і трав­лення, нирок, системи крові, а також обміну речовин.

При тяжких опіках нерідко зустрічається гостра серцево-судинна недостатність: з'являються частий і слабкий пульс, акроціаноз, різке зни­ження артеріального тиску. Причинами цього можуть бути виражений больовий фактор і згущення крові внаслідок плазмовтрати з поверхні опікових ран. Це спонукає звертати серйозну увагу на показники гемо- динаміки вже на початку лікування опікового шоку.

При опікових травмах можливий розвиток первинних і вторинних пневмоній. Первинні пневмонії з'являються в уражених з опіками дихаль­них шляхів. Вони проявляються симптомами ураження голосових скла­док (сиплість), явищами трахеобронхіту, який переходить в опікові пнев­монії. Вторинні запалення легень виникають у другому періоді розвитку опікової хвороби (токсемії) в 35-40 % обпечених. Пневмонії можуть бути аспіраційними, ателектатичними, гіпостатичними і септико-емболічни- ми. Вони нерідко ускладнюються абсцесом легень або ексудативним плев­ритом. Діагностика їх складна внаслідок можливого перебування пов'я­зок на грудній клітці, появи болю в опікових ранах при дихальних рухах і вони потребують відповідного антибактеріального лікування.

При ураженні нирок часто виникає гостра ниркова недостатність, що проявляється зменшенням кількості сечі, протеїнурією, гемоглобіну­рією й азотемією. Сеча набуває темно-бурого кольору через наявність у ній великої кількості гемоглобіну. Олігурія є основним показником тяж­кості опікового шоку. Тільки адекватне лікування гострої ниркової не­достатності може врятувати життя потерпілому. У період септикотоксемії в нирках можуть виникати гнійні вогнища, які необхідно своєчасно діаг­ностувати і правильно лікувати.

У різних періодах опікової хвороби виникають диспептичні яви­ща. Можливий розвиток гострих виразок шлунка і дванадцятипалої киш­ки із шлунково-кишковими кровотечами. Внаслідок вираженої інтокси-

кації з' являються порушення функції печінки, що найчастіше проявляється токсичним гепатитом.

Після опіку в крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз, зсув формули вліво, токсичну зернистість нейтрофілів, прискорення ШОЕ. Спочатку з'являється еритроцитоз (внаслідок плазмовтрати і згущення крові), а потім анемія.

Порушується вуглеводний обмін (гіперглікемія), в крові накопичу­ються продукти обміну речовин. У періоди токсемії і септикотоксемії вира­жені зміни білкового обміну можуть призводити до опікового виснаження. Крім адекватного лікування, обпечені потребують посиленого лікуваль­ного харчування.

Надання медичної допомоги обпеченим в умовах сучасного бою

На надання медичної допомоги обпеченим будуть впливати такі обставини:

1. Можливе одномоментне прийняття великої кількості уражених термічним фактором із осередку масових втрат, що утворилося при засто­суванні противником ядерної зброї або сучасних видів звичайної зброї. Внаслідок цього обсяг медичної допомоги потерпілим може вимушено скорочуватись до проведення невідкладних заходів.

2. Ураження термічним фактором будуть комбінуватись з іншими ураженнями: механічні ушкодження, поранення, радіаційні, хімічні ура­ження. Головна особливість комбінованих уражень внаслідок дії сучас­них видів зброї — розвиток синдрому взаємного обтяження. Це значно ускладнює лікування і погіршує прогноз одужання.

3. Опіки будуть виникати на фоні великих фізичних і психічних навантажень, що може спричинити тяжкий перебіг і ускладнення процесу лікування.

4. На етапах медичної евакуації важливу роль відіграватиме пра­вильне проведення медичного сортування, а також виявлення потерпі­лих, які потребують невідкладної медичної допомоги (з вираженою ди­хальною недостатністю внаслідок опіків верхніх дихальних шляхів, особ­ливо гортані), та тих, які перебувають у стані опікового шоку. Необхід­но проводити заходи, що забезпечують їх подальшу евакуацію.

5. Для евакуації обпечених потрібно передбачити заходи для попе­редження переохолодження, тому що такі потерпілі дуже чутливі до змін зовнішньої температури. Евакуація їх повинна бути швидкою і щадною, для цього можна використати авіаційний транспорт.

6. При виявленні на одязі й шкірі потерпілих радіоактивних речо­вин у кількості вище допустимих норм треба провести часткову або по­вну санітарну обробку.

Перша медична допомога обпеченим, зокрема при напалмових ураженнях

Першу медичну допомогу обпеченим надається у порядку само- та взаємодопомоги товаришами, а також санітарами та санітарними інструкто- рами. Першим заходом надання допомоги на полі бою є гасіння палаючого одягу і напалмової суміші, яка потрапила на відкриті ділянки тіла й одяг потер-пілих. Палаючий одяг треба якнайшвидше скинути, а ту частину одя- гу, яку скинути не вдається, потрібно накрити плащ-наметом, загальновійсь- ковим захисним плащем або іншим щільним покривалом, що зупинить дос- туп повітря і погасить полум'я. Невелику кількість напалму можна загасити накриванням рукавом шинелі, вологою глиною, піском, снігом. Гасити во- дою можна тільки при повному зануренні палаючого напалму в неї. Полива- ти водою палаючий напалм, який прилип до поверхні тіла, не можна, бо це призведе до потрапляння палаючої суміші на інші ділянки і збільшення площі опіку.

Для короткочасного захисту від палаючого напалму використо- вують протигаз, загальновійськовий захисний плащ, шинель, бушлат, плащ-намети. На опікову поверхню накладають асептичну пов'язку без видалення залишків одягу, що прилип, або залишків погашеної запалю- вальної суміші. Для запобігання повторному самозагоранню залишків запальної суміші можна накласти вологу пов'язку. Для профілактики шоку всім ураженим запальними сумішами вводять промедол з аптечки індивідуальної за допомогою шприц-тюбика.

Транспортну іммобілізацію підручними і табельними засобами про- водять потерпілим, які мають великі за площею або глибокі опіки кінцівок. Для профілактики інфекційних ускладнень ран ураженим дають таблето- вані антибіотики з АІ. Під час транспортування потерпілих з опіками напалмом необхідно проводити заходи для профілактики переохолоджен- ня, яке може сприяти розвитку опікового шоку. При ураженнях очей або набряку повік, що закриває очні щілини, обпечених евакуюють із супровідником до найближчого етапу медичної евакуації.

Долікарська допомога

Її надає фельдшер медичного пункту батальйону, при цьому він також усуває недоліки надання першої медичної допомоги на полі бою. Для проведення цих заходів у МПБ є комплект фельдшерський, перев'язувальні засоби і транспортні шини. Неправильно накладені пов'язки або пов'язки, які сповзли, знімають і накладають повторно. Пов'язки, які промокли внас- лідок виділень із рани, але не втратили своєї захисної функції, не знімають, а підбинтовують.

Контроль правильності накладання пов 'язок обпеченим у МПБ

При огляді пов'язок у обпечених найчастіше виявляються такі недоліки:

• недостатнє закриття опікової поверхні пов'язкою;

• пов'язка накладена в 1-2 шари і не відповідає вимогам асептики (не захищає рану від зовнішніх впливів);

• пов'язка збилася, частіше це буває в місцях тертя (ділян­ки суглобів);

• туго накладена пов'язка врізається в тіло і порушує кровообіг;

• пов'язка обмежує рух у суглобах кінцівок;

• пов'язка створює труднощі для самообслуговування потерпіло­го (закриває очі, рот, задній прохід, сечовипускний канал).

Проведена раніше транспортна іммобілізація, навіть імпровізова­ними засобами, яка виконує свою функцію і здійснена із збереженням пра­вильного положення кінцівки, залишається до наступного етапу медичної евакуації. В інших випадках її створюють за допомогою табельних шин.

Повторно всім потерпілим вводять знеболювальні засоби та пре­парати для стимуляції серцево-судинної діяльності, проводять заходи для їх зігрівання (дають пити теплий чай, вкривають).

Перша лікарська допомога

Завдання її на момент прийняття обпечених у МПП полягає в: { — проведенні заходів для попередження і боротьби з опіко­вим шоком;

• проведенні заходів щодо усунення дихальної недостатності;

• запобіганні вторинному інфікуванню ран.

Медичне сортування проводять без зняття пов'язок, на основі оці­нки загального стану, обставин і механізму травми, площі закритих по­в'язками частин тіла. За ступенем тяжкості стану потерпілих у медично­му пункті полку сортують на три групи.

Тяжкий ступінь:

• потерпілий перебуває в стані опікового шоку з ознаками ди­хальної недостатності внаслідок опіків верхніх дихаль­них шляхів;

• тяжкий ступінь виникає внаслідок супровідних уражень (меха­нічної травми, отруєння оксидом вуглецю із втратою свідо­мості); допомогу таким потерпілим надають у першу чергу в перев'язочній.

Середній ступінь:

• уражені мають великі за площею опіки, що не закриті пов'язка­ми або пов'язки дуже забруднені землею;

• уражені мають пов'язки, заражені радіоактивними речовинами вище допустимої норми; допомогу їм надають у другу чергу в перев'язочній.

Наростання дихальної недостатності є показанням до накладання мікротрахеостоми або типової трахеостоми. Потерпілим із порушеннями дихання, що зумовлені термохімічним ураженням, проводять інгаляції кисню, дезінтоксикаційну терапію. Для боротьби з набряком легень зас­тосовують інгаляції кисню, пропущеного через спирт.

При опіках очей закапують у кон'юктивальний мішок 0,25 % роз­чин дикаїну, закладають 5 % синтоміцинову мазь і накладають біноку­лярну пов'язку.

Кваліфіковану медичну допомогу надають із метою:

— остаточного виведення потерпілих зі стану опікового шоку (про­ведення інфузійно-трансфузійної терапії, знеболювання);

• зменшення інтоксикації організму, що виникла внаслідок опі­кової токсемії і септикотоксемії;

• запобігання ускладненням, які розвиваються в різні періоди оп­ікової хвороби;

• підготовки обпечених до евакуації.

Допомогу пораненим у стані опікового шоку надають у протишо­кових палатках, розгорнутих особовим складом протишокових відділень. Ознаками виведення потерпілих з опікового шоку є стійка стабілізація діурезу в межах 30-50 мл за годину, нормалізація артеріального тиску і температури тіла.

При початкових проявах набряку легень проводять інгаляції кис­ню, пропущеного через спирт. Дихальну недостатність, викликану на­бряком підскладкового простору гортані внаслідок термохімічних ура­жень дихальних шляхів, ліквідують накладанням типової трахеостоми. Глибокі циркулярні опіки кінцівок можуть створювати небезпеку розвит­ку ішемічної гангрени, а циркулярні опіки тулуба обмежують дихальну екскурсію грудної клітки. Для запобігання стисненню щільним опіковим струпом цих ділянок роблять кілька послаблюючих розрізів у повздовж­ньому напрямку через усю товщину обпечених тканин.

Потерпілим, які не потребують допомоги за життєвими показання­ми, вводять знеболювальні препарати, коригують пов'язку або роблять перев'язку опікових ран, зігрівають, дають тепле пиття. Згідно з евакуа­ційним призначенням, їх направляють у спеціалізовані шпиталі для обпе­чених, у загальнохірургічні шпиталі або в шпиталі для легкопоранених.

Вміст комплектів для надання медичної допомоги обпеченим такий:

• комплект Б-4 (перев'язувальні засоби для обпечених стерильні), який містить 25 контурних пов'язок, може доповнюватись пере­в'язувальним матеріалом із комплектів Б-1 (перев'язувальні за­соби стерильні) і Б-3 (перев'язувальні засоби нестерильні);

—комплект РО-1 (лікарські засоби для лікування поранених і обпе­чених — полковий), який містить медикаменти і лікарсько-ме- дичні предмети для надання допомоги 200 потерпілим.

Опіки в поєднанні з променевими ураженнями

Комбінована дія термічного фактора та іонізуючого опромінення призводить до тяжкого ураження навіть тоді, коли кожен фактор за своєю силою і дозою не викликав би серйозних уражень усього організму (синд­ром взаємного обтяження).

При комбінованих радіаційно-опікових ураженнях одночасно роз­виваються опікова і променева хвороби, що призводить до пригнічення імунологічних факторів, активізації інфекції, гемодинамічних і обмінних порушень. Поєднання опіків з іонізуючим опроміненням пришвидшує роз­виток гострої променевої хвороби. Під впливом променевого ураження перебіг гострого періоду опікової хвороби особливо тяжкий. Значно три­валішою стає еректильна фаза шоку, під час якої артеріальний тиск може падати до критичної межі. Синдром взаємного обтяження найбільш вира­жений у період домінування променевого ураження (рис. 9.18, 9.19) і, відповідно, в періоди токсемії і септикотоксемії опікової хвороби. При­гнічення імунологічних захисних механізмів, недостатньо виражена за­пальна реакція, слабкий розвиток лейкоцитарного валу, велика кількість некротизованих тканин, у яких відбуваються реакції протеолізу та масо­ве всмоктування токсинів і мікробів у кров та, відповідно, потрапляння останніх у внутрішнє середовище організму, сприяють розвитку ранової інфекції, сепсису, ранового виснаження та інших ускладнень. Комбіна­ція опіків із проникаючою радіацією в дозі 1 грей і більше спричиняє значну небезпеку для життя уражених і вищу смертність, ніж термічні опіки такої ж глибини і площі без променевої хвороби. При опіках ди­хальних шляхів запальнонекротичні процеси в ротовій порожнині й глотці посилюються за рахунок вираженої сухості та специфічного виразкового ураження слизової оболонки рота і глотки внаслідок розвитку гострої променевої хвороби і набувають особливо тяжкого характеру.

Репаративні процеси в опіковій рані пригнічуються — розвиток грануляцій сповільнюється або взагалі призупиняється. Грануляційна тканина бліда, кровоточить, бар'єрна функція її значно порушена. Спо­вільнюються також процеси епітелізації і рубцювання — на місці опіко­вих ран часто виникають трофічні виразки.

При поверхневих опіках (І, II, НІ А ступені) консервативне місце­ве лікування забезпечує загоєння обпеченої поверхні в порівняно ко­роткі терміни. Основну увагу при таких ураженнях необхідно приділя­ти терапії променевого ураження. Негайні хірургічні втручання (трахе­отомія, венесекція і некротомія при глибоких циркулярних опіках

Перша та долікарська медична допомога

Першу медичну допомогу потрібно почати із загального і місцевого зігрівання. Потерпілому дають гарячий чай, каву, вино, горілку (до 50 мл). Будь-яку частину тіла, що побіліла (руки, ніс, вухо, ноги), найкраще роз­тирати спиртом чи горілкою або чисто вимитими руками. Розтирають доти, доки відморожене місце почервоніє і стане теплим.

Якщо є така можливість, на початкових стадіях ефективні теплі водяні ванни, в які повністю занурюють кінцівку, що відморожена, і одночасно роблять легкий масаж. Потім накладають чисту пов'язку з товстим шаром вати. Відмороженим кінцівкам треба надати якомога вищого положення.

У жодному разі не можна розтирати відморожену ділянку тіла снігом, бо при цьому посилюється охолодження і травмуються тканини; не варто змащувати її також йодом або будь-яким жиром, тому що це ускладнює подальше лікування. Якщо з'явилась припухлість відмороже­ного місця або пухирі, то розтирати уражені місця не дозволяється. У таких випадках потрібно накласти стерильну пов'язку з товстим шаром вати, підняти кінцівку якнайвище і негайно евакуювати потерпілого в медичний ГіуНКТ полку.

Перша лікарська медична допомога

Потерпілому якого прийняли в МПП протягом 1-2 годин після припинення дії холоду, проводять провідникову або футлярну блокаду на уражених кінцівках, вводять анальгетики, внутрішньовенно або внутрішньоартеріально — спазмолітики (но-шпу, папаверин, нікотинову кислоту, компламін тощо), антигістамінні препарати (димедрол, піполь- фен тощо), 10 тис. ОД гепарину (з врахуванням протипоказань), всереди­ну — 0,25 г аспірину. Здійснюють зігрівання кінцівок у теплій воді або, при можливості, загальне зігрівання в теплій ванні протягом 40-60 хвилин з легким масажем. Після цього кінцівки обробляють спиртом або слаб­ким розчином йоду, накладають ватно-марлеві пов'язки, починають внут­рішньовенну інфузійну терапію (400 мл реополіглюкіну) і терміново ева­куюють потерпілого в омедб або шпиталь.

Після прийняття ураженого в МПП через 2-3 години після припи­нення дії холоду накладені теплоізолюючі пов'язки не знімають у тих випадках, коли при наданні першої лікарської допомоги зігрівання в теплій воді неможливе, а проводять аналогічне загальне лікування.

Потерпілих із відмороженнями І ступеня, як правило, залишають для лікування в МПП.

Кваліфікована медична допомога

В омедб або шпиталі після прийняття в дореактивному періоді та в ранні терміни реактивного періоду медичну допомогу потерпілому надають в тій же послідовності, як в МПП, при найменшій підозрі на наявність глибоких відморожень призначають інфузійну терапію в повному обсязі. У пізні терміни реактивного періоду (починаючи з другої доби) оцінюють глибину ураження, відморожені ділянки обробляють спиртом або слабким розчином йоду, проводять їх туалет (видаляють обривки епідермісу або розрізають пухирі у випадку нагноєння їх вмісту).

Залежно від ступеня відмороження і терміну, що минув після отримання травми, накладають пов'язки (сухі — при збережених пухирях або сумнівному діагнозі, мазеві — при явному відмороженні II ступеня і розрізаних пухирях, волого-висихаючі — при явному відмороженні III ступеня). Призначають дезагреганти (аспірин, трентал), спазмолітики (папаверин, но-шпу, нікотинову кислоту, компламін тощо), УВЧ на ділянки ураження (не комбінувати з мазевими пов'язками).

При відмороженнях II ступеня лікування можна здійснювати в умовах медпункту (при незначних ураженнях) або в омедб (шпиталі). Лікування в основному не відрізняється від лікування при відмороженнях І ступеня. Епітелізація ранової поверхні завершується через 10-14 діб, але ще довго (до місяця) зберігаються малорухомість суглобів пальців, підвищена чутливість шкіри до всіх видів подразників, що потребує продовження лікування. Це необхідно враховувати при визначенні терміну повернення потерпілого в бойову частину.

Відмороження III ступеня потребує тривалого стаціонарного лікування в омедб або шпиталі. Для місцевого лікування використовують волого-висихаючі й мазеві пов'язки (залежно від фази місцевого процесу), УВЧ, УФО. Рубцювання ран може затягуватись в окремих випадках до 1,5-2 місяців. Зарубцьовані ділянки нестійкі до механічних навантажень, можуть вкриватись виразками. Деколи потрібне хірургічне відновлення шкірних покривів (на підошві, в ділянці надколінків). Загальне лікування включає призначення знеболювальних, судинорозширювальних, дезагрегаційних, загальнозміцнюючих засобів. Великі за площею та глибиною відмороження (ІІІ-ІУ ступеня) потребують складних, тривалих і багатоетапних хірургічних втручань, після завершення яких часто є необхідним протезно-ортопедичне забезпечення потерпілого.

Асептика у військово-польових умовах

На етапі надання першої лікарської допомоги (МПП) дотримання вимог асептики здійснюють правильним обладнанням перев'язочної й організацією в ній належного режиму роботи, а також суворо встановле-

Операційно-перев'язочне відділення омедб у польових умовах організовують відповідно до вимог асептики. При розміщенні операцій­них у наметах та інших пристосованих приміщеннях стелю та стіни затя­гують чистими простирадлами або піднаметами, підлога може бути виго­товлена з дерев'яних щитів та широких гумових доріжок. В операційній та перев'язочній повне прибирання із застосуванням дезінфекційних роз­чинів (2-3 % розчин лізолу, 2-3 % розчин фенолу, 2 % розчин хлораміну тощо) необхідно проводити щоденно, а поточне — декілька разів на добу.

Під час операції хірурги та операційні сестри одягають стерильні халати, шапочки та маски.

Стерильний перев'язувальний матеріал у пакетах фабричного ви­готовлення при непошкодженій упаковці можна використовувати без до­даткової стерилізації; матеріал, виготовлений своїми силами, стерилізу­ють у парових автоклавах-стерилізаторах або стерилізаційно-дистиля- ційних установках. При належній упаковці та зберіганні ці матеріали придатні до застосування протягом 2-3 діб. Невикористані впродовж цього терміну перев'язувальний матеріал і білизну стерилізують повторно. На­бори хірургічного інструментарію для операційної і перев'язочної необхі­дно розділити. Викладені на стіл і незастосовані протягом доби стерильні інструменти перед використанням стерилізують повторно.

Хірургічну роботу в операційній і перев'язочній персонал виконує в стерильних гумових рукавичках. Існує декілька способів підготовки рук осіб, які беруть участь в операції.

Спосіб Спасокукоцького-Кочергіна (в сучасних умовах застосо­вується рідко). Після миття рук водою з милом та щіткою руки обробля­ють 0,5 % розчином аміаку двічі по 3 хвилини, витирають насухо сте­рильним рушником, протягом 3 хвилин протирають спиртом. При такому способі використовують невелику кількість води.

Інші способи обробки рук застосовують у польових хірургічних закладах при достатній кількості води. Після звичайного миття руки про­тирають одним із розчинів: 0,5 % розчину формальдегіду, 1-2 % спиртово­го розчину йоду, водним розчином первомуру, хлоргексидину, йодинату тощо.

Хірургічні інструменти і медичні предмети в польових хірургічних закладах кип'ятять 45 хвилин у воді або 1 % розчині натрію гідрокарбо­нату. Інструменти повністю занурюють у воду, що кипить, початком сте­рилізації вважається повторне закипання її.

Стерилізують металеві інструменти в паровому стерилізаторі. Ріжучі інструменти (скальпелі, ножиці) стерилізують, зануривши їх в етиловий спирт на 1 годину або в потрійний розчин на 3 години. Однак, указані способи стерилізації застосовуються при умові, що перед цим інструменти не були в контакті з інфікованим матеріалом. В інших випадках обов'язко­ва стерилізація тривалим кип'ятінням. Хірургічні інструменти, якими об-

робляли рану, заражену гнильною чи анаеробною інфекцією, не можна стерилізувати звичайним способом. Після попереднього механічного очи­щення їх необхідно кип'ятити протягом однієї години в 2 % розчині натрію гідрокарбонату.

Скляний та емальований посуд для зберігання розчинів і гумові ка­тетери стерилізують протягом 15 хвилин у чистій воді. Безпосередньо пе­ред користуванням їх промивають стерильним ізотонічним розчином на­трію хлориду.

Стерилізацію гумових рукавичок проводять у паровому стерилі­заторі разом із перев'язувальним матеріалом протягом 1 години або мето­дом кип'ятіння впродовж 45 хвилин. Шовний матеріал використовують із стандартних фабричних упаковок.

Стерилізацію перев'язувального матеріалу та операційної білизни проводять в парових стерилізаторах. Якщо місткість їх невелика, то білизну і перев'язувальний матеріал вигідніше закладати не в металеві барабани, а в подвійні щільні полотняні мішки чи наволочки. Тривалість стерилізації при тиску 0,5 атм — 45 хвилин, при тиску 1 атм — 30 хви­лин, при тиску 2 атм— 15 хвилин.

Надійність стерилізації перев'язувального матеріалу і білизни повинна обов'язково щоразу контролюватись. Найбільш прийнятим методом контролю є проба із застосуванням речовин із певною темпе­ратурою плавлення. Для цього використовують спеціальний індикатор у таблетках, температура плавлення якого — 132° С. Таблетки вклада­ють у бікси (мішки) з матеріалом, що буде стерилізуватись, і після закін­чення стерилізації перевіряють, чи вони обплавились.

Якість стерилізації перев'язувального матеріалу та білизни необхід­но періодично перевіряти бактеріологічними методами.

Під час роботи в перев'язочній МПП і операційній омедб усьому медичному персоналу необхідно суворо дотримуватись вимог асепти­ки, чітко виконувати правила перебування в цих функціональних підроз­ділах. Це потребує чіткої організації роботи і дисциплінованості, яку повинні підтримувати насамперед медсестри, які працюють у перев'я­зочних та операційних. Тому знати ці вимоги і методи асептики — обо- в'язкок для всього медичного персоналу.

Розділ X

ОСНОВИ ВІЙСЬКОВО – ПОЛЬОВОЇ ТЕРАПІЇ

Військово-польова терапія, як одна з дисциплін військової медици­ни, вивчає теорію і практику організації терапевтичної допомоги, роз­виток захворювань внутрішніх органів під час бойових дій, розробляє оптимальні методи лікування уражень терапевтичного профілю та со­матичних хворих в умовах бойової обстановки.

2. період — прихований (латентний), або відносного клінічно­

го благополуччя;

2. період — виражених клінічних проявів (розпалу);

3. період — відновлення (завершення).

Вони чітко виражені при ураженнях середнього і тяжкого ступенів.

Клінічні прояви в період первинної реакції характеризуються пере­важанням нервово-регуляторних порушень рефлекторного характеру. До них належать диспептичний синдром, перерозподільні зрушення в кар­тині крові й зміни діяльності різних аналізаторів. Поряд з цим, виявляли­ся деякі симптоми прямої уражаючої дії радіації на лімфоїдну тканину і кістковий мозок (початкова лімфопенія), епітелій кишечника, яєчок, оз­наки порушення діяльності нервової системи у вигляді загальномозкових і, рідше, вогнищевих неврологічних симптомів.

При дослідженні крові спостерігають нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом лейкоформули вліво, відносну й абсолютну лімфопенію, схильність до ретикулоцитозу.

Прояви первинної реакції ГПХ починаються незабаром після оп­ромінення. При великих дозах радіації перші ознаки гострої променевої хвороби можуть з'явитись через кілька хвилин, а при менших — через кілька годин після опромінення. Спостерігають незначне збудження ура­женого, яке незабаром змінюється пригніченням. Розвивається загальна слабість, з'являються головний біль, відраза до їжі, сильна спрага, нудо­та, блювання (інколи багаторазове), біль у животі, тахікардія, інколи підвищується температура тіла.

При тяжких ураженнях усі прояви первинної реакції виражені, при легких — можуть бути незначними або взагалі не проявлятись. У тяжких випадках перший період триває 2-3 дні, в легких — кілька годин. Надалі самопочуття потерпілого, при відсутності інших обтяжливих факторів, значно покращується і починається другий період ГПХ — прихований (латентний) або удаваного благополуччя, тому що в цей час відсутні очевидні ознаки радіаційного ураження.

Тривалість його залежить від дози опромінення і продовжується від 2 до 5 тижнів. Уражені майже не скаржаться на стан здоров'я і можуть (при легкому ступені ураження, а деколи і при ураженнях се­редньої тяжкості) вести бойові дії та виконувати різні роботи. Як пра­вило, зменшується загальна слабість, зникають сонливість, головний біль, покращується апетит. Але можуть залишатись підвищена пітливість, значна лабільність пульсу й артеріального тиску. При тяжкій формі променевої хвороби прихований період короткий, у деяких ви­падках може бути відсутнім.

2. латентному періоді стан кровотворної системи не стабілізуєть­ся. Загибель молодих клітинних елементів при затримці процесів їх утво-

При бактеріальному дослідженні в період виражених клінічних проявів (активізації інфекції) із крові й кісткового мозку висівається різна флора, найчастіше кишкова паличка, стафілокок і стрептокок.

Період розпалу триває від 2 до 4 тижнів. Потім настає довгий пе­ріод відновлення, який починається з ознак оновлення кровотворення. У периферичній крові з'являються поодинокі молоді форми клітин, в подаль­шому через декілька днів збільшується число лейкоцитів, тромбоцитів, ре- тикулоцитів. У кістковому мозку спостерігається картина бурхливої реге­нерації із великим числом бластних форм, мітозів, прогресуючим збільшен­ням загальної кількості мієлоцитів. Одночасно із початком регенерації кровотворення і збільшення числа нейтрофілів відбуваються критичне падіння температури тіла, покращання загального стану, зникають ознаки кровоточи­вості. Але повільно відновлюються порушені функції, протягом довгого часу наявні астенізація, вегетативно-судинна дистонія, лабільність гематологіч­них показників, розлади функціонального стану гіпофіз-адреналової систе­ми, ряд трофічних і обмінних порушень.

Період відновлення у тяжких випадках триває від декількох місяців до 1 року, а інколи затягується на багато років, протягом яких виявля­ються залишкові явища або віддалені соматичні й генетичні наслідки. До віддалених наслідків належать астеновегетативний синдром, скорочен­ня тривалості життя, розвиток катаракти, зниження здатності до зачаття, схильність до виникнення лейкозів і новоутворень. Генетичні наслідки переважно виявляються не у самого потерпілого, а у його нащадків і проявляються збільшенням вад розвитку, зростанням дитячої смертності, числа викиднів і мертвонароджених. Ступінь генетичних і соматичних наслідків зростає в міру збільшення дози радіаційного ураження. Вира- женість симптомів у тому або іншому періоді та тривалість окремих пе­ріодів визначаються ступенем тяжкості променевої хвороби.

Розрізняють гостру променеву хворобу першого (легка), другого (середня), третього (тяжка) і четвертого (надзвичайно тяжка) ступенів.

Гостра променева хвороба І ступеня розвивається при опроміненні в дозі 1-2 грей (100-200 рад). Вона характеризується слабовираженими проявами у вигляді помірних ознак астенізації, вегетативних, судинних, гематологічних і обмінних змін. У деяких випадках захворювання не має чітко виражених періодів і проявів первинної реакції. Якщо первинна реакція виникає, то вона слабовиражена, обмежується помірною загаль­ною слабістю, головним болем, нудотою, одноразовим блюванням. Усі ці явища не супроводжуються зниженням працездатності й припиняються в день опромінення. Настає клінічне "видужання" хворих, більшість із аких у цьому періоді не відчувають яких-небудь розладів і лише при спе­ціальних дослідженнях можна визначити у них ознаки астенізації, веге-

тативно-судинної дистонії, нестійких показників крові з тенденцією до лімфопенії, нейтропенії і тромбоцитопенії.

Прихований період триває до п'яти тижнів, при цьому дуже важли­во визначити перехід захворювання в третій період, який при променевій хворобі І ступеня правильніше назвати не періодом розпалу, а періодом більш виражених клінічних проявів. У цьому періоді у хворих погіршуєть­ся самопочуття, посилюються явища нейросудинної дистонії, втрачаються апетит і сон, кількість лейкоцитів зменшується до х10⁹-3 • 10⁹ в 1 л крові, тромбоцитів — до 60 • 10⁹-80 • 10⁹ в 1 л. Усі ці зміни зберігаються протягом 1-2 тижнів, з другого місяця після ураження спостерігається відновлення працездатності.

Гостра променева хвороба II ступеня виникає після опромінення в дозі 2-4 грей (200-400 рад) і характеризується наявністю чітко вира­жених періодів. Первинна реакція починається через 2 години і пізніше, може тривати до двох діб. Проявляється нудотою і повторним блюван­ням, загальною слабістю, головним болем, запамороченням, субфебри- літетом. Прихований період триває до трьох тижнів. У цей час у хворих спостерігають ознаки помірної астенізації і вегетативно-судинної дис­тонії, зниження кількості лейкоцитів і тромбоцитів. Період розпалу най­частіше починається з підвищення температури тіла, погіршання само­почуття, появи клінічних ознак, кровоточивості, інфекційних ускладнень. Прогресують порушення в системі крові, виникають виражена лейкопе­нія (1,5 • 10⁹-0,5 • 10⁹ в 1 л), тромбоцитопенія (20 • 10⁹-50 • 10⁹в 1л), помірна анемія, прискорення ШОЕ до 25-40 мм/год. Виявляється гіпоп­лазія кісткового мозку. Період розпалу триває від 2 до 3 тижнів.

Видужання настає повільно, починається з появи ознак відновлен­ня процесу кровотворення, зниження температури тіла, покращання са­мопочуття. Хворі потребують лікування в умовах стаціонару протягом 1-1,5 місяця, а після цього можуть бути виписані на амбулаторне лікуван­ня або направлені в санаторій. Орієнтовно можна вважати, що тільки у 50 % осіб, які перенесли ГПХ II ступеня, через 2-3 місяці після ураження можуть відновитися боєздатність і працездатність.

Гостра променева хвороба III ступеня виникає при опроміненні в дозі 4-6 грей (400-600 рад). Незабаром після опромінення (через 30-60 хви­лин) з'являється бурхлива первинна реакція, яка триває до 3 діб. На почат­ку її у хворих можуть спостерігатися збудження, сильний головний біль, запаморочення, різка слабість і адинамія. Особливо характерні диспеп- тичні прояви (нудота, багаторазове блювання). Також спостерігаються гіпе­ремія шкіри, субфебрильна температура тіла. У периферичній крові відзна­чаються виражений нейтрофільний лейкоцитоз і глибока лімфопенія.

Прихований період скорочується до двох тижнів, протягом яких у хворих можна помітити ряд суб'єктивних розладів: підвищена втомлю­ваність, порушення сну, загальна слабість, зниження апетиту, періодич­ний головний боль. Спостерігають лабільність пульсу, зниження артері­ального тиску, з кінця другого тижня починає випадати волосся. Змен­шується кількість лейкоцитів, тромбоцитів, зникають ретикулоцити; в кінці прихованого періоду з'являються прояви анемії.

При переході захворювання в період розпалу різко погіршується за­гальний стан, виникає стійка висока пропасниця, яка супроводжується озно­бами і рясною пітливістю. У крові висівають мікроби (кишкова палочка, стафілокок, пневмокок, стрептокок). Розвиваються геморагічні прояви — множинні крововиливи на шкірі, а також кровотечі — носові, шлун­кові, маткові й кишкові, продовжується випадання волосся, виникають виразково-некротичний стоматит, гінгівіт, тонзиліт, пневмонія, різко зни­жується маса тіла. Кількість лейкоцитів зменшується (до 0,5 • 10⁹ -0,1 • 10⁹ в 1 л), спостерігають глибоку тромбоцитопенію (до 10 • 10⁹ в 1 л), вираже­ну анемію; продовжується час згортання крові, збільшується тривалість кровотечі за Дюке; порушується ретракція кров'яного згустка, ШОЕ при­скорюється до 40-60 мм/год, характерна для цього періоду виражена дис- протеїнемія. У кістковому мозку виникає картина спустошення, в його маз­ках зустрічаються атипові лімфоцити, поодинокі змінені сегментоядерні нейтрофіли, плазматичні й ретикулярні клітини. Період розпалу триває від 1,5 до 2,5 тижнів. Починаючи з третього тижня захворювання, частина хво­рих помирає. При сприятливому перебігу хвороби симптоми поступово сти­хають і захворювання переходить в період видужання, коли спостерігаєть­ся різне за темпом і тривалістю відновлення функціонального стану окре­мих органів і систем. Особливо бурхливо і за короткий проміжок часу віднов­люється кровотворення. Протягом декількох днів картина із спустошеної пе­ретворюється в гіперплазовану, в периферичній крові розвивається лейкоци­тоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво за рахунок утворення юних форм. Після появи перших ознак відновлення хворі повинні 4-6 тижнів лікуватися в стаціонарних умовах. Надалі їх загальний стан покращується настільки, що вони можуть бути переведені на режим будинку відпочинку чи санаторію тер­міном на 1,5-2 місяці.

Гостра променева хвороба IV ступеня виникає після опромінення в дозі понад 6 грей (600 рад). Майже відразу після опромінення (через 5-20 хвилин) розвивається різко виражена первинна реакція, яка прояв­ляється безперервним блюванням, адинамією, колапсом, інколи — психо­моторним збудженням, проносом. Хворого турбують сильний головний біль, запаморочення, спрага, іноді затьмарюється свідомість. Спостерігають ви-

ражену гіперемію шкіри і склер, температура тіла підвищується до 39° С. Ці симптоми первинної реакції, періодично посилюючись та затихаючи, тривають до чотирьох діб, і надалі, без чітко вираженого прихованого періоду (або через декілька днів після відносного покращання самопочуття) на них нашаровуються симптоми розпалу хвороби, що характеризуються ранніми і прогресуючими розладами кровотворення (спустошення кісткового мозку в перший тиждень і розвиток агранулоцитозу), раннім приєднанням інфекційних ускладнень і раннім виникненням кровоточивості. На другий тиждень захворювання на фоні високої гарячки, вираженої кровоточивості, вкрай незадовільного стану можуть виявлятися тяжкі кишкові розлади з розвитком зневоднення, прогресуючого порушення функціонального стану центральної нервової і серцево-судинної систем, нирок. Смерть більшості хворих настає в кінці другого тижня. Одужання можливе при застосуванні всіх засобів комплексної терапії, включаючи трансплантацію кісткового мозку.

Діагностика променевої хвороби має на меті вирішення двох тісно пов'язаних між собою завдань: встановлення дози опромінення і визначення ступеня тяжкості захворювання. У процесі встановлення діагнозу використовують анамнестичні, дозиметричні й клініко-лабораторні дані.

Дозиметричний контроль є важливим елементом у діагностиці гострої променевої хвороби, він дозволяє прогнозувати тяжкість перебігу і прогноз для життя. Дані про дозу опромінення встановлюють за допомогою фізичної дозиметрії (індивідуальні й групові дозиметри). При визначенні на основі показників дозиметра в рентгенах, поглинутої дози в радах беруть до уваги, що 1 рад приблизно відповідає 0,6 рентгену при однобічному опроміненні й 0,9 рентгену при багатобічному опроміненні наприклад, на сліду радіоактивної хмари. Практично при використанні одного дозиметра, особливо при нерівномірному опроміненні, важко розраховувати на отримання достовірних даних про величину поглинутої дози. Через це в діагностиці променевої хвороби головне значення мають клінічні прояви в різні періоди захворювання, глибина і темп розвитку гематологічних розладів, а також деякі інші зміни в організмі, що характеризують тяжкість опромінення.

Особливості ураження від дії нейтронного опромінення

Аналіз експериментальних даних про перебіг гострої променевої хвороби від нейтронного опромінення показує, що клінічна картина захворювання принципово не відрізняється від променевої хвороби, яка виникає при дії однакових доз гамма-випромінювання, але характеризується деякими особливостями. До них належать, перш за все, досить ранній початок первинної реакції, чіткіша її вираженість і довша тривалість.

Прихований період порівняно коротший і лише при легких формах пере­вищує два тижні. Він характеризується відсутністю повного клінічного благополуччя. Період розпалу розтягується до місяця і довше. Із синд- ромних проявів характерними є досить ранній розвиток шлунково-киш­кових розладів, вираженої кровоточивості, тяжких септичних усклад­нень, органічних уражень печінки, кишечника, нервової системи, над­ниркових залоз, гонад. Розтягнуті також відновний і реабілітаційний пе­ріоди; в осіб, які перенесли ГПХ внаслідок нейтронного опромінення, частіше, як пізні ускладнення, розвиваються захворювання крові, зло­якісні новоутворення, катаракта.

Гостра променева хвороба від поєднаного опромінення

Гостра променева хвороба від поєднаного опромінення виникає при одночасній або послідовній дії на організм людини зовнішнього віднос­но рівномірного або нерівномірного іонізуючого випромінювання, а та­кож інкорпорації (попадання всередину) продуктів ядерного поділу (ПЯП) і їх аплікації на шкірних покривах, слизовш оболонках.

Питоме значення зовнішнього опромінення, інкорпорації, аплікації ПЯП у формуванні ступеня тяжкості радіаційного ураження визначаєть­ся їх окремим вкладом в загальну дозу опромінення організму і, що особ­ливо важливо, в дозу опромінення найбільш ураженого, так званого "кри­тичного" органа. Це зумовлює складність клінічної картини і своєрідний перебіг гострої променевої хвороби від поєднаної радіаційної дії.

У реальній бойовій ситуації уражаючий ефект при поєднаному опроміненні буде визначатися дозою зовнішнього гамма-нейтронного опромінення.

Разом з тим, інкорпорація радіонуклідів може внести певні зміни в клінічну картину гострої променевої хвороби і часто посилювати тяжкість ураження.

Аплікація продуктів ядерного поділу на шкірі та слизових оболонках

Аплікація ПЯП на шкірі й слизових викликає, залежно від ізотоп­ного складу та тривалості експозиції, симптоми радіаційного дерматиту (рис. 10.3), які обтяжують клініку гострої променевої хвороби від зовні­шнього опромінення.

У період виникнення первинної реакції на опромінення переважає симптоматика диспептичних розладів.

Інтенсивність місцевих радіаційних уражень шкіри і прилеглих тканин залежить від локальної дози зовнішнього різко нерівномірного опромінення, зумовленого, в основному, аплікацією ПЯП.

У період розпалу захворювання посилюються симптоми ураження слизових оболонок порожнини рота, ротоглотки, слинних залоз. При оп­роміненні підщелепної ділянки дозою в 5 грей і більше повністю припи­няється секреція слинних залоз, розвивається ксеростомія. Вона характе­ризується вираженою сухістю слизової рота і тяжко переноситься хвори­ми. Внаслідок додаткового опромінення шлунково-кишкового тракту інкорпорованими ПЯП симптоми радіаційного ентериту можуть виника­ти ще до початку періоду розпалу хвороби.

Виразково-некротичні процеси в ілеоцекальному сегменті кишеч­ника (відділ шлунково-кишкового тракту, який найчастіше уражається) можуть стати причиною внутрішньої кровотечі, перфорації з розвитком перитоніту, інвагінації тощо. Залежно від локальної дози опромінення, можлива поява клінічних симптомів радіаційного гастриту, езофагіту (явища дисфагії), проктиту (тенезми при відсутності болю і наявності нор­мальних випорожнень). Клінічна картина радіаційного гепатиту харак­теризується гіпербілірубінемією, високою активністю трансаміназ, збільшенням розмірів печінки, свербінням шкіри.

Такі особливості радіаційних уражень внутрішніх органів спосте­рігають частіше в період відновлення. Якщо вони збігаються у часі з періодом розпалу хвороби, то його симптоматика перекриває їх.

При поєднанні зовнішнього нерівномірного гамма-нейтронного оп­ромінення з інкорпорацією та аплікацією ПЯП у клінічній картині ура­ження ще в більшому ступені домінує симптоматика ураження "критично­го" органа.

Так, при переважаючому опроміненні голови і шиї (доза опромі­нення — 10-15 грей) первинна реакція супроводжується сильним голов­ним болем. У таких опромінених дуже швидко розвивається прогресую­ча загальномозкова симптоматика: швидка виснаженість, затьмарення і втрата свідомості. Опромінені вмирають при явищах церебральної коми. При значно менших дозах (5-6 фей) спостерігається неврологічна симп­томатика, хоча без ознак органічних порушень головного мозку. Після видужання у них залишаються підвищена втомлюваність, періодичний головний біль, вегетативно-судинні розлади тощо.

При дослідженні периферичної крові та кістковомозкового пунк- тжіу ознак пригнічення кровотворення не виявляють.

Опромінення фудної клітки може не супроводжуватись розвитком первинної реакції. Опромінені скаржаться на біль в ділянці серця, ядуху, серцебиття, перебої в роботі серця. Клінічно виявляють симптоми серце­во-судинної недостатності.

Дослідження кістковомозкового пунктату з фудини при цих умо­вах опромінення виявляє пригнічення кровотворення.

У перші години і дні після ураження особливо важливе значення має інтенсивна дезінтоксикаційна терапія: необхідно запобігти сенси­білізації організму і нормалізувати обмін речовин, насамперед водно- сольовий обмін, усунути гіпохлоремію і зневоднення. З метою десенсибі­лізації використовують антигістамінні препарати: димедрол, піпольфен, супрастин, діазолінтощо. Рекомендують вживання великої кількості ріди­ни, введення дезінтоксикаційних кровозамінників (полівінол, реополюг- люкін). Необхідно також призначати розчини глюкози.

У прихованому періоді, крім заходів дезінтоксикаційної терапії, хворим призначають вітаміни С, В,, В₂. В_б, А, Р, РР, седативні засоби. При надзвичайно тяжкому ступені (доза — понад 6 фей) і деяких випад­ках променевої хвороби III ступеня на 5-10 день після ураження може бути проведена трансплантація донорського кісткового мозку. Кількість введених клітин його повинна бути не меншою 10 млрд.

У період розпалу хвороби проводиться комплексна терапія з ура­хуванням клінічних проявів захворювання. Основу існуючих комплексів складають антибіотики, препарати крові, кровозамінники, вітаміни, де­які антигеморагічні засоби, гормональні та антигістамінні препарати. Важливе місце належить організації догляду за хворими і раціональному лікувальному харчуванню, при призначенні якого необхідно враховува­ти характер функціональних розладів травної системи, ступінь зниження апетиту, вираженість змін слизової оболонки порожнини рота, шлунка і кишечника, порушення обміну речовин і загальну інтоксикацію.

Для харчування хворих на променеву хворобу використовують дві основні дієти. Одна із них повинна відповідати загальному госпіталь­ному столу, але містити додаткову кількість білків. Така дієта може бути призначена хворому в прихованому періоді, в періоді розпалу при відсут­ності виражених проявів стоматиту, гінгівіту і гастроентероколіту та в період відновлення. При розвитку виразково-некротичних змін слизової рота, шлунка і кишечника потрібно призначати зондовий стіл. Усім хво­рим у прихованому періоді й у період розпалу даються молочнокислі про­дукти, що сприяють нормалізації складу кишкової мікрофлори, пекти­нові речовини, які покращують процеси всмоктування і перистальтику.

Запобігання інфекційним ускладненням і їхнє лікування є важли­вою складовою частиною комплексної терапії. Вона включає заходи, що зменшують можливість екзогенного інфікування, антимікробні речовини і засоби, які підвищують імунну опірність організму.

При II і III ступенях променевої хвороби перед початком і під час агранулоцитозу необхідно намагатися створити асептичний режим (роз­межувати хворих, відокремити їх один від одного пластиковими перего­родками висотою 2-3 м, проводити опромінення палат бактерицидними

лампами. З метою підтримки асептичних умов у палатах медперсонал повинен захищати рот і ніс марлевими пов'язками або респіраторами, користуватись додатковими халатами і спеціальним взуттям, що знахо­диться перед входом у палату на килимку, змоченому 1 % розчином хло­раміну. Важливими заходами запобігання інфекційним ускладненям аг- ранулоцитарної природи є ретельний догляд за порожниною рота хворо­го (гігієнічна обробка розчинами антибіотиків) і максимальне зменшення парентеральних введень будь-яких препаратів.

Профілактику інфекційних ускладнень антибактеріальними пре­паратами починають при зниженні числа лейкоцитів в периферичній крові до 1 • 10⁹ в 1 л. Однак, в умовах одноразового надання медичної допомо­ги великій кількості уражених проведення гематологічних аналізів може бути неможливим, тоді хворим на променеву хворобу тяжкого ступеня антибіотики призначають з початку другого, а при середньому ступені — з початку четвертого тижня після опромінення. Якщо виникають труд­нощі в діагностиці ступеня тяжкості променевої хвороби, а дозиметричні дані й відомості про склад крові відсутні, то антибіотики призначають при підвищенні температури тіла.

При проведенні антибактеріальної терапії, за можливістю, необх­ідно враховувати результати бактеріологічних посівів і визначення чут­ливості висіяної флори, використовувати антибіотики із широким спект­ром дії, здійснювати періодичну заміну одного антибіотика іншим. Анти­біотиками вибору є напівсинтетичні пеніциліни (оксацилін, метицилін, ампіцилін), цефалоспорини (цефалоридин, цепорин), аміноглікозиди (ген- таміцин, канаміцин) тощо. Застосування антибіотиків припиняють, коли кількість лейкоцитів в крові відновлюється до 2 ♦ 10⁹-3 • 10⁹ в 1 л, а темпе­ратура тіла утримується нормальною. Для підвищення загальної опір­ності в період розвитку інфекційних ускладнень доцільно використову­вати гаммаглобулін, за показаннями — антистафілококову плазму та ан- тистафілококовий гаммаглобулін.

Для боротьби з кровоточивістю використовуються засоби, що віднов­люють дефіцит тромбоцитів: нативну або свіжозаготовлену кров не більше одного дня зберігання, тромбоцитарну масу; засоби, що посилюють коагу­люючу здатність крові — амінокапронову кислоту, амбен (памба), суху плазму, фібриноген; засоби, що впливають на судинну стінку — аскору- тин, етамзилат (дицинон); препарати місцевої дії — гемостатичну губку, фібринну плівку, сухий тромбін.

При розвитку анемії й анемічної кровоточивості показане перели­вання одногрупної резус-сумісної крові, перевагу необхідно віддавати прямому переливанню крові, а також її препаратам, наприклад заморо­женим і відмитим еритроцитам.

Вираженість шлунково-кишкового синдрому є показанням до при­значення парентерального харчування з використанням гідролізатів білка і жирових емульсій. Для зменшення перистальтики й оберігання слизової дають сирий яєчний білок, кальцію карбонат, вісмут.

У період відновлення головна увага приділяється поновленню функції кровотворення і нервової системи. З цією метою призначають анаболічні гормони, засоби, які стимулюють ЦНС. Тому необхідно да­вати повноцінне харчування, препарати заліза, поступово переводити хворого на загальний режим.

Надання медичної допомоги на еме

Перша медична допомога. Потерпілих евакуюють із зони уражен­ня, якнайшвидше проводять часткову санітарну обробку (витрушування одягу, обмивання відкритих ділянок тіла та полоскання ротової порож­нини). При неможливості негайної евакуації із зони можливого ураження необхідно прийняти радіозахисний засіб цистамін — одночасно 6 табле­ток (1,2 г) за 30-40 хвилин до опромінення.

Для профілактики блювання, що є проявом первинної реакції, все­редину приймається диметкарб або етаперазин по 1 таблетці.

З метою організації евакуації та оптимізації надання медичної до­помоги всіх потерпілих поділяють на легко- та тяжкопоранених.

Долікарська допомога (фельдшерська). При нудоті та блюванні по­вторно дається диметкарб або етаперазин (1-2 таблетки). При збудженні — заспокійливі (екстракт валеріани, "Адоніс-бром" в таблетках, димедрол — по 0,05 г, феназепам — по 0,005 г). При серцево-судинній недостатності — кордіамін (1 мл підшкірно) або кофеїн-бензоат натрію 20 % розчин (1 мл підшкірно). Якщо евакуація із зони затримується, то через 4-6 годин після першого приймання призначається повторно 6 таблеток цистаміну.

Перша лікарська допомога. Проводиться часткова санітарна оброб­ка за показаннями (забруднення одягу — понад 50 МР/год). Протиблювотні засоби — етаперазин всередину три рази на добу по 0,004 г. При наявності повторного блювання: або етаперазин — 1 мл внутрішньом'язово, або амі- нази'н — 2,5 % розчин 1 мл внутрішньом'язово, або атропін — 0,1 % розчин 1 мл підшкірно. При явищах серцево-судинної недостатності, залежно від їх вираженості: кордіамін, кофеїн-бензоат натрію, мезатон — 1 % розчин 1 мл внутрішньовенно чи норадреналін — 0,2 % розчин 1 мл внутрішньовенно, корглюкон — 0,06 % розчин або строфантин — 0,05 % розчин 1 мл внутрішньовенно. При наявності пропасниці або ознак інфекційних усклад­нень (тонзиліт, пневмонія): антибіотики. При кровоточивості: амбен (пам- ба) — 1 % розчин 3,0 мл внутрішньовенно, амінокапронова кислота—все­редину по 3-5 г, місцево — гемостатична губка.

Відповідно до принципової схеми втрат від зброї масового уражен­ня виділяють такі ураження:

• радіаційно-механічні (РМУ);

• радіаційно-термічні (РТУ);

• радіаційно-механо-термічні (РМТ).

До них необхідно віднести різні за часом ураження, що виникають при комбінаціях опромінень з вогнестрільними пораненнями і опіками вог- несумішами (напалм, пірогелі). У випадку застосування поряд з ядерною також бактеріологічної (біологічної") і хімічної зброї можливі радіаційно- біологічні (РБ) і радіаційно-хімічні (РХ) комбінації чи їх комбінування (РБХ). Ураження, що не мають фактора радіаційного ураження, є комбінованими нерадіаційними.

Особливості патогенезу

На відміну від ізольованих непроменевих травм, комбіновані раді­аційні ураження характеризуються зміненим перебігом загальних пост­травматичних реакцій (посилення і подовження еректильної фази шоку, поглиблення торпідної фази, пригнічення запальної реакції, фагоцитозу тощо) і порушенням репаративної регенерації (тривале і неповне загоєн­ня ран, переломів, опіків та інших ушкоджень).

Патогенез комбінованих радіаційних уражень визначається ступе­нем ураження кожним із факторів і взаємним впливом цих уражень на перебіг загального патологічного процесу. При легкому ступені проме­невих і непроменевих травм взаємний вплив уражень практично відсутній. Отже, спостерігається звичайний перебіг опіків, ран та інших ушкоджень. Якщо дія будь-якого із уражаючих факторів викликає ушкодження не нижче середнього ступеня, то цей вплив виражається синдромом взаємно­го обтяження. Він проявляється у вигляді:

• більш тяжкого загального перебігу ушкодження (збільшення ле­тальності; глибокі, часто незворотні порушення гомеостазу) і зниження числа сприятливих близьких і віддалених наслідків лікування уражених;

• порушень захисно-адаптаційних реакцій на травму (збільшення зон первинних ранових і опікових некрозів, сповільнення біоло­гічного очищення ран і відторгнення опікових струпів, знижен­ня або втрата бар'єрних функцій тканин, генералізація ранової інфекції);

• прискорення розвитку і більш вираженого прояву основних симп­томів променевого ураження (цитопенічний і геморагічний син­дроми; інфекційні ускладнення тощо);

• сповільненого й ускладненого перебігу репаративної регенерації ран, опіків, переломів та інших ушкоджень.

Вираженість синдрому взаємного обтяження при комбінованих ра- діаційних ураженнях залежить від виду і ступеня тяжкості непроменевих травм (глибини та площі опіку, характеру і локалізації механічного ушкод- ження) та дози опромінення. Він краще виражений при комбінації промене- вого ураження з опіком, ніж при поєднанні променевого ураження з меха- нічною травмою. "Світлого" проміжку, або періоду "клінічного благопо- луччя", характерного для "чистої'" променевої хвороби, при комбінованих радіаційних ураженнях не спостерігається. Відразу після ураження виникає і розвивається типова картина опіку (в тяжких випадках— опікової хворо- би) або травми ("травматичної хвороби"), часто ускладнених шоком, кро- вотечею, загальним тяжким станом. Отже, при комбінованих радіаційних ураженнях "прихований" період променевого ураження заповнений клінікою травми і її ускладнень. Він визначається тільки умовно як найбільш сприят- ливий для хірургічного лікування.

Якщо вважати нижньою межею променевого ураження, яке клінічно проявляється, загальну дозу опромінення в 1 грей, то обтяжен- ня, що спричиняється травмами і опіками, знизить цей поріг до 0,5-0,7 грей. Верхня межа, при якій (в умовах успішного лікування травми або опіку) можливий сприятливий наслідок комбінованого радіаційного ураження із врахуванням синдрому взаємного обтяження, також зни- жується від 6 до 4,5 грей, а при потрійних комбінаціях (променеве ура- ження, травма, опік) —до 3 фей.

Із практичною метою можна вважати, що вплив опіків і травм, особливо тяжких, прискорює розвиток фаз і посилює тяжкість промене- вого ураження, переводить ураження, як мінімум, на один ступінь більше того, ніж це очікується при ізольованому променевому впливі в тій же , дозі. Променеві ураження І ступеня (1-2 фей) в комбінаціях з опіками або травмами відповідають тяжкості й наслідкам ізольованих променевих уражень II ступеня (2-4 фей), II ступеня — III тощо.

Характеристика клінічного перебігу комбінованих радіаційних уражень

Гострий період (період первинних реакцій при променевих і непроменевих ураженнях)

У перші години і кілька діб клінічна картина комбінованих радіа-

ційних уражень представлена, головним чином, симптомами непромене- вих травм: больовий синдром, травматичний або опіковий шок, крово- течі, розлади дихання. Ознаки первинної променевої реакції (нудота, блю- вання, адинамія, гіперемія шкірних покривів) найчастіше замасковані зовнішньо більш вираженими проявами травм і опіків. Проте наявність

ознак первинної променевої реакції при відносно легких непроменевих травмах дозволяє запідозрити комбіноване променеве ураження.

Гематологічні показники цього періоду свідчать, перш за все, про зміни, характерні для непроменевих травм (нейтрофільний лейкоцитоз — при всіх видах травм; анемія — при масивних кровотечах; гемоконцентрація — при синдромі тривалого стискання і великих за площею глибоких опіках). Незважаючи на короткий період після опромінення, на фоні лейкоцитозу може виникнути абсолютна лімфопенія — діагностична ознака променевого ураження (лімфопенія при тяжких травмах і опіках є відносною).

Період переважання непроменевих компонентів

При легких ступенях променевого ураження (1-2 фей) клініка непроменевих компонентів комбінованих радіаційних уражень виражається звичайним перебігом (залежно від тяжкості, характеру і локалізації травм) без ознак обтяження. Якщо ж опіки і механічні травми комбінуються з вираженими променевими ураженнями П-Ш ступенів — (2-4, 4-6 фей), то спостерігають порівняно більшу частоту і тяжчий перебіг шоку, раннє виникнення ускладнень (кровотеча, ранова інфекція, ранове виснаження). На фоні звичайного клінічного перебігу опіків і ран можуть виникати характерні для променевого ураження зміни гематологічних показників: короткочасний лейкоцитоз, який змінюється лейкопенією; збільшується і наростає лімфопенія; виражені ознаки токсикозу й анемії. Вони наростають до кінця періоду, який продовжується для комбінацій променевого ураження з механічними травмами від 2 діб до 3 тижнів, для великих за площею і тяжких опіків він коротший — до 7 діб (при тяжких опіках другий період може бути відсутнім — у таких уражених відразу після травми виникає тяжкий професуючий радіаційно-опіковий процес). У наведені терміни загальний стан хворих і характеристика місцевих пошкоджень залежать від ефективності хірургічної допомоги. Зупинка кровотечі й компенсація крововтрати, життєво небезпечних ускладнень травм, активна боротьба з рановою інфекцією, знеболювання, іммобілізація — всі ці заходи мають на меті ліквідувати наслідки непроменевих комбінованих радіаційних уражень. При своєчасній і адекватній допомозі в цей період об'єктивні показники стану поранених покращуються, динаміка перебігу ран, опіків та інших пошкоджень наближається до їх звичайних характеристик. Винятком є поранені з тяжкими опіками чи травмами і променевою дією понад 4 грей — при таких комбінаціях спостерігають прогресування, часто незворотний перебіг патологічного процесу.

Період переважання променевого компонента

Клініка цього періоду при середніх і тяжких ступенях променевої дії характеризується, головним чином, симптомами променевого уражен-

ня. Самопочуття потерпілих різко погіршується. Підвищується темпера­тура тіла, наростає слабість, розвиваються некротичні ангіни, гінгівіти, стоматити, ентероколіти, пневмонії й інші інфекційні ускладнення; вини­кають численні крововиливи в шкіру і слизові оболонки, а також крово­течі (носові, кишкові, шлункові тощо).

У цей період максимально проявляється синдром взаємного обтяжен­ня. Поряд з появою загальних інфекційних ускладнень (пневмоній, ентеро­колітів тощо) активізується ранова інфекція. На фоні сповільненої регене­рації ран вона набуває схильності до генералізації. Частими є вторинні крово­течі, які при розладах системи згортання крові можуть бути частими і явля­ють собою значну небезпеку для життя поранених. Виражені токсемія і бак­теріемія. Можливі збільшення зон первинного некрозу і розходження ран, що вже загоювалися. Початок цього періоду для доз 2-4 грей і механічних травм відбувається раніше на 5-10 днів; вище 4 фей — на 8-10 днів. При тяжких опіках він може настати вже на 2-7 день.

Цей період характеризується вираженими лімфо-, лейко-, тромбо-, еритроцитопенією, продовженням часу згортання крові й підвищенням кровоточивості. Спостерігається підвищена ранимість тканин при повтор­них операціях і різних маніпуляціях.

Третій період є критичним для поранених, тому що кількість уск­ладнень зумовлена як загальними променевими ураженнями, так і місце­вими ускладненнями (ранова інфекція, вторинні кровотечі).

Період відновлення

На фоні залишкових явищ променевого ураження найбільшу ува­гу привертають наслідки травм та опіків. До них належать трофічні виразки, остеомієліти, несправжні суглоби, контрактури, рубцеві де­формації тощо. При клінічній оцінці цих наслідків треба мати на увазі, що функції кровотворного апарату, а також нормальний імунобіологі- чний статус організму, відновлюються дуже повільно. Це обмежує хірур­гічну активність в комплексній реабілітації хворих і є джерелом небез­печних ускладнень.

Особливості клініки неодночасних уражень

Клініка комбінованих радіаційних уражень значно змінюється, якщо непроменеві травми або опіки виникають в осіб, які раніше отримали оп­ромінення. Ця особливість найбільш виражена, якщо травма або опік ви­никають у період розпалу променевого ураження. Стан хворих різко по­гіршується. На фоні пригнічення захисних сил організму (порушення гемо- поезу, імунобіологічного статусу тощо) перебіг шоку і крововтрати тяжчі, навіть відносно легкі травми супроводжуються частими ускладненнями.

Дещо легше перебігають ураження в тих випадках, коли травма передує опроміненню. Оскільки до моменту променевого ураження більшість травм уже не викликають серйозної загрози життю потерпілих, а також минає період найбільш небезпечних ускладнень (шок, хірургічна інфекція тощо), синдром взаємного обтяження частіше проявляється у виг­ляді сповільненого загоювання ран і переломів.

Загальні принципи лікування

Основний принцип лікування комбінованих радіаційних уражень полягає в комплексному застосуванні методів і засобів лікування проме­невих і непроменевих травм. Відповідно до конкретних видів ураження, а також враховуючи провідний компонент у даний період, змінюють зміст і послідовність проведення лікувально-профілактичних заходів. Протя­гом І періоду (періоду променевих і непроменевих реакцій) при радіацій­но-механічних пошкодженнях основні зусилля спрямовують на надання невідкладної допомоги з приводу травм (первинна пов'язка, зупинка кро­вотечі, знеболювання, іммобілізація тощо). При тяжких травмах, усклад­нених шоком, проводять протишокову терапію, до якої належать ( коли це необхідно і можливо) хірургічні втручання за життєвими показаннями. Потрібно мати на увазі, що операційна травма може посилити вираження синдрому взаємного обтяження. Тому хірургічне втручання повинно бути мінімальним за обсягом і проводитись при надійному анестезіологічному забезпеченні.

Допомога при радіаційно-опікових травмах полягає в накладанні первинних пов'язок та іммобілізації, а при опіковому шоку, крім того,— в протишоковій терапії. У тих випадках, коли є ознаки первинної проме­невої реакції, показана їх ліквідація за допомогою протиблювотних пре­паратів (етаперазин, аерон, атропіну сульфат) і симптоматичних засобів (кордіамін, димедрол, адоніс-бром, діазепам тощо). Застосування анти­біотиків у гострий період спрямоване, в основному, на профілактику роз­витку ранової інфекції.

У II періоді (переважання непроменевих компонентів) завдання лікування залишаються тими ж, але вони значно розширюються при раді­аційно-механічних травмах. У цей період необхідно провести первинну обробку ран і відкритих переломів, а також усі заходи кваліфікованого і спеціалізованого хірургічного лікування. Антибіотики, введені перед, під час і після хірургічних втручань (місцево, навколо пошкоджених тка­нин, а також внутрішньом'язово, підшкірно, внутрішньовенно і всереди­ну), перешкоджають розвитку місцевої і загальної інфекцій. Застосуван­ня медикаментозних засобів сприяє покращанню стану уражених (дихальні й серцеві аналептики, інфузійна терапія, яка включає і переливання крові),

а також стимулює і підтримує функції організму (вітаміни, гормони тощо) в цей період. Крім того, їх використовують для лікування наслідків травм або запобігання тяжкості перебігу хвороби в наступному періоді, коли буде переважати вплив променевого фактора. Хірургічне лікування опіків у II періоді можна застосовувати лише при обмежених глибоких уражен­нях, коли вони не перевищують 3-5 % поверхні тіла, а більш глибокі ура­ження підлягають хірургічному лікуванню пізніше, в IV періоді. Реак­тивність організму, зокрема сприйняття медикаментозних засобів у ранні терміни, практично не змінюється, тому майже всі необхідні медикаменти використовують у звичайних дозах.

Основні зусилля в III періоді (переважання променевого компо­нента) необхідно зосередити на лікуванні променевого компонента ура­ження, яке включає заходи для боротьби з геморагічним синдромом, профі­лактики і лікування загальних інфекційних ускладнень, симптоматичну терапію. Починаючи з цього періоду, на застосування таких лікуваль­них засобів, як наркотики, серцеві та дихальні аналептики, можливі виникнення парадоксальної реакції організму, посилення їх побічної дії. Тому всі медикаменти, крім антибіотиків, рекомендують приймати в зменшених дозах. При парадоксальній реакції ураженого на введення лікувальних засобів хірургічні втручання допускають тільки за життє­вими показаннями: зовнішні й внутрішні кровотечі, перфорації порож­нинних органів тощо. При цьому необхідно забезпечити надійний гемо­стаз такими методами, як прошивання країв ран, попередня перев'язка судин по ходу; підвищення згортання крові шляхом введення кальцію хлориду, амінокапронової кислоти, вітаміну К, прямого переливання донорської крові.

У IV періоді (відновлення) здійснюють патогенетичну, симптома­тичну терапію залишкових симптомів променевого ураження і лікування наслідків непроменевих травм. При призначенні медикаментозних засобів необхідно враховувати довготривалі порушення реактивності організ­му і можливість парадоксальних реакцій. Крім того, внаслідок введення наркозу і проведення хірургічних втручань в осіб, які були раніше опро­мінені, частіше, ніж звичайно, можуть виникати ускладнення. Тому зрос­тає значення ретельного передопераційного обстеження хворого та анес­тезіологічного забезпечення операційних втручань. Хірургічне лікуван­ня глибоких і великих за площею опіків із пластичною заміною шкірних покривів проводять переважно в цьому періоді. При необхідності вико­нують також реконструктивно-відновлювальні операції з приводу наслідків механічних травм та їх ускладнень.

Проводиться комплекс таких реабілітаційних заходів, як лікуваль­на фізкультура, фізіотерапія тощо.

Особливості перебігу і лікування основних видів комбінова­них радіаційних уражень Променеві ураження і дія ударної хвилі

Ударна хвиля ядерного вибуху спричиняє різні за тяжкістю ме­ханічні пошкодження. Прийнято виділяти результати прямої (безпосеред­ньої) первинної, прямої вторинної і побічної дії ударної хвилі. У першо­му випадку це своєрідний вид патології — первинна вибухова травма. У другому — різнобічні пошкодження, рани, переломи тощо, які виника­ють при відкиданні тіла ("метальний ефект")- У третьому — поранення осколками, пошкодження при завалах тощо.

Дія надлишкового тиску у фронті ударної хвилі зумовлює ме­ханізм виникнення травми, що спричиняє комплекс морфологічних (де­структивних) і функціональних порушень в організмі. Первинна вибу­хова травма характеризується появою загального контузійно-комоцій- ного синдрому, в якому переважають симптоми закритої травми голов­ного мозку і легень, рідше — органів черевної порожнини і таза. Мо­жуть виникати множинні й поєднані ушкодження.

Природно, що на такому фоні ознаки первинної променевої ре­акції не чітко відмежовані від симптомів черепномозкової травми та інших проявів контузійного синдрому .Тому клініка перших двох періодів ком­бінованих радіаційних уражень визначається лише тяжкістю контузії та інших ушкоджень. Про променеве ураження можуть свідчити гемато­логічні порушення: лімфо- і лейкопенія, нейтрофілопенія тощо. Контузій- ний синдром проявляється і в ІП періоді, коли в повному обсязі розви­неться клініка відповідного ступеня променевих уражень. При цьому для середнього і тяжкого ступенів радіаційної дії терміни виникнення гемо­рагічного синдрому будуть скорочені, а його прояви — посилені за раху­нок обтяжу вального впливу наслідків непроменевих травм.

У періоді відновлення разом із залишковими явищами променевого ураження переважають прояви наслідків черепномозкової трав­ми — астенія, розлади слуху, чутливості й обсягу рухів; у тяжких випад­ках — епілепсія, енцефалопатія, паркінсонізм, а також інші ушкодження.

Лікувальні заходи при легких ступенях комбінації контузійного синдрому і променевих уражень зводяться до призначення заспокійливих засобів і симптоматичної терапії ушкоджень. При комбінаціях уражень середнього і тяжкого ступенів лікувальна тактика (спрямовується на усу­нення домінуючої) наданий момент патології: боротьба з асфіксією, про­тишокова терапія, дегідратаційна терапія при наростанні внутрішньо­черепного тиску, хірургічне і консервативне лікування ушкоджень тощо. Із врахуванням синдрому взаємного обтяження всі необхідні хірургічні

Променеві ураження і переломи

Основною відмінністю перебігу переломів при комбінованих ра­діаційних пораненнях є сповільнені процеси репаративної регенерації кісткової тканини під дією іонізуючої радіації. Сповільнення регенерації кістки після перелому в опромінених осіб може викликатися як дистрофі­чними процесами, що розвиваються в організмі при променевій хворобі, так і місцевим пригніченням репаративних процесів кістки. Різкі зміни спостерігають у мінеральному складі кісткового мозоля. Ці явища почи­наються в період переважання непроменевих компонентів і продовжу­ються не лише впродовж усіх періодів комбінованих радіаційних ура­жень, але і можливі протягом довгого часу після клінічного одужання.

При множинних, відкритих і, особливо, вогнестрільних переломах регенерація ще більше пригнічується, зростає кількість випадків незро- щення кісток, частіше виникають ускладнення: сепсис, остеомієліт, анае­робна інфекція. У дозах, які викликають гостру променеву хворобу серед­нього і тяжкого ступенів, променева дія затримує консолідацію закритих поодиноких переломів у середньому в 1,2-1,5 раз, а множинних — в 1,5-2. Відкриті й вогнестрільні переломи навіть при вчасному хірургічному ліку­ванні зростаються ще повільніше — протягом багатьох місяців.

Синдром взаємного обтяження стає вираженим при комбінації по­одинокого перелому із променевою дією середнього ступеня, а при мно­жинних переломах — починаючи з легкого ступеня. Це означає, що при множинних і поєднаних травмах необхідно орієнтуватися на більш ранній розвиток усіх проявів променевого ураження і різке скорочення часу для успішного хірургічного втручання.

При ранньому наданні допомоги до розвитку променевого компо­нента ураження (знеболювання, репозиція і фіксація відламків, хірургіч на обробка ран із репозицією та фіксацією при відкритих і вогнестріль них переломах, обов'язкове введення антибіотиків) перебіг процес; консолідації перелому, незважаючи на подальший розвиток променеве хвороби, може бути сприятливим. При пізньому наданні допомоги — пізн обробка ран, збереження патологічної рухомості відламків — перелом служать джерелом септичних ускладнень, особливо небезпечних при З! гальному зниженні реактивності організму й агранулоцитозі. Якщо хіруї гічну обробку ран і фіксацію відламків вимушено виконують при явище ранової інфекції, що розвинулась, і променевого ураження, бажано корі стуватися методами позавогнищевого остеосинтезу компресійно-дистра ційними апаратами або застосовувати гіпсову іммобілізацію. Триваліс гіпсової іммобілізації при комбінованих радіаційних ураженнях необхі но збільшити на 1-2 місяці, особливо при переломах довгих трубчаст кісток. При численних і комбінованих травмах показане, переважно, кс сервативне лікування переломів.

Для цього виконують:

• при ураженні ФОР — обробку поверхні сумішшю, яка скла- дається з 8 % розчину натрію гідрокарбонату і 5 % розчину перекису водню, взятих в однаковій пропорції; її готують без- посередньо перед використанням;

• при ураженні іпритом шкірні покриви навколо ран, опікові по- верхні протирають 10 % спиртовим розчином хлораміну, а саму рану орошують 5 % водним розчином хлораміну;

• при ураженні люїзитом рани й опіки змащують 5 % йодним роз- чином, розчином Люголя або 5 % розчином перекису водню.

При масовому прийманні поранених у МПП обробка заражених

ран і опіків проводиться тільки за життєвими (невідкладними) показаннями.

Особливості надання кваліфікованої медичної допомоги

Ранню хірургічну обробку ран, виконану в розширеному обсязі, вважають дуже ефективним методом хірургічного лікування при зараженні фосфорорганічними і шкірно-резорбтивними отруйними речовинами. Перед первинною хірургічною обробкою проводять попередню обробку в спеціально розгорнутій палатці. Працюючи в засобах індивідуального захисту, фельдшер замінює заражені пов'язки чистими і здійснює хімічну дегазацію поверхні рани або опіку.

Знешкодження ОР з інструментів проводять шляхом ретельного промивання в органічному розчиннику (бензині), а потім — кип'ятінням протягом 20-30 хвилин у 2 % розчині вуглекислої соди. Заражені хірургічні рукавиці миють теплою водою з милом, занурюють на 20-30 хвилин у 5-10 % спиртовий розчин хлораміну, кип'ятять у воді протягом 20-30 хвилин.Заражений перев'язувальний матеріал (пов'язки, марлю, вату) під час операції викидають у банки з дегазуючими речовинами, які щільно закривають, а потім знищують.

Отже, при лікуванні поранених із комбінованими ураженнями необхідно дотримувати правил токсикологічної асептики. Операційне поле промивають 2 % розчином хлораміну, а потім протирають йодом. Далі необхідно діяти за вищевказаними правилами.При великому потоці потерпілих із комбінованими хімічними ураженнями для них розгортають операційну і перев'язочну.

При прийнятті невеликого числа уражених в операційній і перев'язочній можна обмежуватись виділенням окремих, спеціально обладнани столів та інструментарію

Для обслуговування поранених із зараженими ранами виділяють окремий персонал, інструментарій, засоби дегазації, хірургічні рукавиці, перев'язувальний матеріал і медикаменти.

організму — від тимчасових розладів діяльності до летального кінця. Найбільшу токсичність серед відомих у наш час мають ОР типу Ві-ікс. При дії через шкірні покриви вони у 500-1000 разів сильніші за іприт, а при дії через дихальні шляхи — в багато разів сильніші за синильну кис­лоту. Потрапляння на шкіру 3-6 мг ОР типу Ві-ікс (кількість, яку дуже важко виявити) здатне викликати смерть ураженого.

Доставку ОР до цілі можна здійснити за допомогою ракет, генера­торів аерозолю, авіаційних хімічних бомб, снарядів, мін, гранат, а також виливних авіаційних пристроїв (ВАП). Крім того, при виконанні тактич­них завдань використовують інші генератори аерозолю.

Коротка характеристика осередку хімічного зараження

Осередок хімічного зараження (ОХЗ) — територія зі всіма будів­лями, які на ній є, населенням і військами, які потрапили в зону застосу­вання хімічної зброї. Розміри ОХЗ залежать від способу використання ОР (його агрегатного стану, фізико-хімічних властивостей), рельєфу місцевості, метеорологічних умов тощо.

Осередок хімічного зараження, що виникає при застосуванні не­стійких отруйних речовин, утворюється в результаті використання ОР у пароподібному (газоподібному) або тонко-дисперсному стані, що зумов­лює появу первинної зараженої хмари. Такі осередки з'являються при застосуванні супротивником зарину, синильної кислоти, фосгену, психо- хімічних і подразнювальних ОР. При сприятливих метеорологічних умо­вах, наприклад інверсії, коли нижчі шари повітря холодніші за верхні, що перешкоджає швидкому змішуванню різних шарів повітря, а також при слабкому вітрі, первинна хмара зараженого повітря може пересува­тись на відстань до 15-20 км, зберігаючи загрозу ураження людей, тва­рин, птахів тощо.

Осередок хімічного зараження, що виникає при застосуванні стійких отруйних речовин, утворюється в результаті використання суп­ротивником ОР у крапельно-рідинному або в'язкому стані. Крім того, поява осередку можлива при використанні велико-дисперсного аерозо­лю і випаданні ОР із хмари у вигляді крапель. Такі осередки виникають при застосуванні супротивником ОР із групи ФОР (Ві-ікс), іприту.

Особливості хімічної зброї як зброї масового ураження

Хімічна зброя як зброя масового ураження має ряд особливостей, характерних і для інших видів цього типу зброї (ядерна, бактеріологіч­на). Хімічній зброї властиві масовість ураження, раптовість нанесення удару, значна площа осередку ураження, легкість проникнення в негер-

Спеціалізована медична допомога проводиться у терапевтичних та . неврологічних шпиталях до повного усунення ускладнень і наслідків гос­трих отруєнь.

Отруйні речовини шкірнонаривної дії

Серед ОР шкірнонаривної дії найбільш імовірним є застосування іпри­ту, який зберігається в арсеналах армій більшості іноземних держав. Под­ібний до дії іприту люїзит не належить до табельних отруйних речовин.

Високий уражаючий ефект іприту, як і ФОР, пов'язаний з тим, що він спричиняє тяжкі отруєння при дії як через органи дихання, так і через шкірні покриви. Віднесення іприту до ОР шкірнонаривної дії підкреслює його здатність уражати шкірні покриви. Але, крім місцевого ураження шкіри, він має здатність після всмоктування у кров чинити загальноток- сичну дію і часто призводить до смертельного отруєння. Тому іприт нази­вають також отруйною речовиною шкірно-резорбтивної дії. Він може бути використаний у крапельно-рідинному стані та у формі велико- і дрібно­дисперсного аерозолю. Легко проникає в організм людини через непо- шкоджену шкіру і слизові оболонки, шлунково-кишковий тракт, органи дихання. Проте, токсичність іприту значно нижча, ніж групи ФОР.

Механізм токсичної дії іприту ще вивчений недосконало. Встанов­лено, що шкірні виразково-некротичні зміни є результатом взаємодії іпри­ту з клітинними білками. Після всмоктування у кров'яне русло він прони­кає в клітинні структури і вступає у взаємодію з ДНК клітинного ядра і РНК цитоплазми, пошкоджуючи різні органи і тканини. Зміни, які вини­кають у структурі ДНК , призводять до гальмування процесів клітинного поділу (цитостатична дія іприту). Одночасно він пригнічує біохімічні про­цеси, пов'язані з синтезом білка, що в кінцевому результаті призводить до загибелі клітини.

Складність і недостатнє вивчення механізму дії іприту є однією із основних причин відсутності в арсеналі терапевтичних засобів спеціаль­ного антидоту для лікування уражених шкірнонаривними ОР.

Загальні уявлення про патогенез

Незважаючи на різноманітність клінічних форм ураження іпритом, можна виділити характерні особливості розвитку і перебігу отруєння цією речовиною. Іприту не властива місцева подразлива дія, що часто є причи­ною несвоєчасного використання засобів захисту, а отже, і виникнення тяжких уражень. Вважається, що іприт має місцеву знеболювальну дію, яка приховує початкові розлади життєдіяльності тканин.

Для уражених іпритом характерна наявність прихованого періо­ду, тривалість якого може коливатись протягом 2-4 годин при дії на очі та органи дихання і до 13-15 годин — на шкіру. Він належить до отрут з

відсутній, або дуже короткий (до 10-20 хвилин). При ураженні парами люїзиту він може продовжуватись до кількох годин. Еритематозні форми ураження шкіри мають яскраву запальну реакцію і виражену ексудацію.

Ураження при проникненні іприту в шлунково-кишковий тракт Причиною виникнення уражень е вживання води або харчових продуктів, заражених ОР. Залежно від дози іприту, прихований період може тривати від 1 до 24 годин. Ураження через шлунково-кишковий тракт найбільш тяжкі, оскільки місцеві некротичні явища органів травлення поєднують­ся з вираженою загальнотоксичною дією. При попаданні значних доз іпри­ту прихований період може скоротитися до 30 хвилин. Потім з'являються слинотеча, біль у животі, нудота, блювання. Спостерігають гіперемію губ, ясен і слизових оболонок порожнини рота. Дуже швидко приєдну­ються явища загапьнотоксичної дії іприту у вигляді апатії, загапьмова- ності, ядухи, тахікардії. При несприятливому перебігу отруєння може розвинутись коматозний стан, іноді — набряк легень. Поява у шлунково- кишковому тракті вогнищ некрозу проявляється також рідкими випорож­неннями, які мають дьогтеподібне забарвлення.

Резорбтивна дія іприту

Ефективність резорбтивного впливу дія іприту залежить від кількості ОР, що попала в організм, інтенсивності її дії та інших умов. Погіршання загального стану організму виникає внаслідок всмоктуван­ня іприту, а також інших продуктів тканинного розпаду, зумовленого його дією.

Основні симптоми загальнорезорбтивної дії іприту:

• розлад функції нервової системи, що проявляється м'язовою слаб­кістю, загальною депресією, ступором (при тяжкому ураженні), інколи — явищем психомоторного збудження;

• підвищення температури тіла, яке спостерігають з перших днів, воно особливо посилюється після приєднання вторинної інфекції;

• ураження органів кровотворення — кісткового мозку, лімфа­тичних вузлів і селезінки — та пов'язані з цим зміни у крові, що проявляються в перші дні лейкоцитозом, згодом — вираженою лейкопенією;

• явища подразнення парасимпатичної нервової системи: бради­кардія, підвищене слиновиділення, діарея;

• порушення діяльності серцево-судинної системи: аритмія, зни­ження артері-ального тиску;

• ураження нирок у вигляді токсичного нефриту;

• глибокий розлад обміну речовин, який спричиняє різке схуднення.

Особливості медичної допомоги ураженим іпритом

1 У зв'язку з відсутністю специфічного антидоту, виключного значен­ня набуває профілактика уражень. Своєчасне використання проти­газа надійно захищає від інгаляційного ураження парами і краплями іприту. Для захисту шкірних покривів використовується загальнов­ійськовий захисний комплект (ЗЗК), що включає комбінезон, гумові рукавиці й панчохи, або легкий комплект (Л-1)

2. У зв'язку з особливостями перебігу уражень, які проявляються насам­перед довготривалим прихованим періодом, основний потік ураже­них буде направлятись, минаючи МПБ і МПП, відразу в омедб або військові шпиталі, де їм надаватиметься відповідна допомога.

3. При дії високих концентрацій парів або аерозолів на дихальні шляхи вже через 2-3 години будуть виникати некротичні процеси, бронхо­пневмонія аж до розвитку набряку легень. Для знезаражування іприту на слизових оболонках дихальних шляхів проводиться промивання носа, рота і носоглотки 0,5 % розчином хлораміну, 2 % розчином гідро­карбонату натрію чи 0,05-0,1 % розчином перманганату калію. При ураженні очей їх промивають 2 % розчином гідрокарбонату натрію з подальшим знеболюванням 0,5 % розчином дикаїну.

4. Для запобігання пригніченню центральної нервової системи (особли­во судинно-рухового і дихального центрів) внаслідок резорбтивної дії іприту підшкірно вводять кофеїн бензоат натрію (1,0 мл 10-20% розчину) або кордіамін 1,0 мл. Проводиться введення препаратів, які зменшують загальнотоксичний вплив іприту (гіпосульфіт натрію, ун- ітіол, 5 % розчин глюкози, 10% розчин кальцію глюконату).

5. При попаданні іприту в шлунок, якщо з моменту ураження минуло не більше 2 годин, необхідно через зонд промити його 2 % розчином гідро­карбонату натрію чи 0,05 % розчином перманганату калію. Після цьо­го дають всередину 10-20 г активованого вугілля, розчиненого в склянці води. У більш пізні терміни промивання через зонд не реко­мендується із-за небезпеки травмування запаленої слизової оболонки. Нейтралізація іприту, що потрапив у шлунок, здійснюється прийман­ням кількох склянок 2 % розчину гідрокарбонату натрію з подальшим викликанням блювання шляхом подразнення кореня язика. У перші дні потерпілим із важким ураженням шлунково-кишкового тракту іпри­том їжа не дається, внутрішньовенно вводиться глюкоза та інші засо­би парентерального харчування.

Перша медична допомога включає:

— одягання протигаза. Якщо на шкіру обличчя попали краплі іпри­ту, необхідно затримати дихання, відкрити індивідуальний

протихімічний пакет і обробити шкіру обличчя рідиною, стежа­чи за тим, щоб краплі дегазатора не попали в очі. У випадку попадання очі необхідно промити 2 % розчином гідрокарбона­ту натрію або 2 % розчином борної кислоти чи 0,5 % розчином перманганату калію. При відсутності вказаних розчинів по­трібно багаторазово промити очі водою із особистої фляги;

• проведення часткової санітарної обробки відкритих ділянок тіла та прилягаючого до них одягу, особливо тих, на які потрапили краплі ОР. Спочатку краплі обережно знімають сухими тампо­нами, після чого заражену поверхню шкіри обробляють ріди­ною із ІПП-8. Потрібно враховувати, що найкращі результати досягаються при проведенні санітарної обробки в перші 5 хви­лин після потрапляння ОР на шкіру; через 15-20 хвилин ефек­тивність обробки значно знижується, а через 30 хвилин — не запобігає виникненню уражень, хоч дещо і послаблює їх інтен­сивність. Проведення пізньої обробки все ж необхідне, тому що ОР здатні досить довго утримуватись на поверхні шкіри;

• при мікстному (комбінованому) ураженні після проведення час­ткової санітарної обробки шкіри навколо рани рідиною ІПП-8 поверхню рани необхідно промокнути марлевою подушечкою з ППІ, потім накласти новий тампон і перев'язати;

• у випадку вживання зараженої води або заражених продуктів: беззондове промивання шлунка (випити до 1 л чистої води і викликати блювотний рефлекс, повторити цей захід декілька разів);

• проведення штучного дихання — при рефлекторній зупинці дихання.

Долікарська допомога

• часткова санітарна обробка і використання симптоматич­них засобів;

• промивання очей 2 % розчином гідрокарбонату натрію;

• беззондове промивання шлунка, активоване вугілля всередину при пероральних ураженнях;

• при ураженні люїзитом — внутрішньом'язове введення 10 мл унітіолу (специфічний антидот).

Перша лікарська допомога

При ураженні очей: промивання 2 % розчином гідрокарбонату на­трію, використання очних крапель з дикаїном, очних мазей з антибіотиками.

При інгаляційному ураженні:

• полоскання носоглотки розчином гідрокарбонату натрію;

• приймання всередину засобів від кашлю (кодеїн тощо);

• за показаннями: кордіамін, сульфокамфокаїн, антибіотики.

При ураженнях шкіри:

• обробка ментоловим спиртом — у стадії еритеми;

• пов'язки з 1 % розчином хлораміну в стадії утворення пухирів;

• туалет навколо виразок і мазева пов'язка з антибіотиками в стадії ерозій і виразок.

При пероральних ураженнях:

• промивання шлунка 2 % розчином гідрокарбонату натрію за допомогою зонда і введення через нього 10-15 г активованого вугілля, розчиненого в склянці води;

• введення внутрішньовенно 10-15 мл 30 % розчину тіосульфату натрію, а також антигістамінних та серцево-судинних засобів, антибіотиків.

Кваліфікована медична допомога

Проведення повної санітарної обробки та заходів, перерахованих при наданні першої лікарської допомоги.

При комбінованих ураженнях іпритом проводиться первинна хірур­гічна обробка ран.

Спеціалізована медична допомога

В основному проводиться симптоматичне лікування, залежно від характеру і тяжкості ураження. Уражені іпритом потребують тривалого і складного лікування, але в них часто залишаються незворотні зміни в організмі, що призводять до інвалідності.

Отруйні речовини задушливої дії

Дуже відомими отруйними речовинами задушливої дії є фосген, дифосген, хлорпікрин. Крім них, у бойовій обстановці задушливо діють також оксиди азоту, які входять до складу порохових газів. Усі ці речо­вини можуть викликати ураження тільки інгаляційним шляхом.

Патогенез ураження складний. У формуванні одного з компонентів ураження — токсичного набряку легень — беруть участь як місцеві фак­тори, зумовлені безпосередньою дією ОР на легеневу тканину, так і за­гальні розлади нервово-рефлекторного походження. Усі вони призводять до підвищення проникності альвеолярно-капілярної мембрани й еваку­ації рідкої частини крові в порожнину альвеол, Цьому сприяє збільшене наповнення легенів кров'ю, а також гіпоксія й ацидоз, які прогресують внаслідок зростання дихальної недостатності в процесі розвитку інток­сикації. Клініка ураження при отруєнні фосгеном і дифосгеном подібна. Розрізняють тяжкий, середній і легкий ступені ураження. Для тяжкого ступеня характерні виникнення відчуття різі в очах, стиснення в грудях, кашель, запаморочення (рефлекторна стадія). Після евакуації потерпіло-

го із зараженої атмосфери всі ознаки зникають і настає прихований пері- од, який продовжується 1-3 години. Але вже на цій стадії спостерігають брадикардію, лабільність пульсу й артеріального тиску, в крові змен- шується кількість гемоглобіну та еритроцитів. Розвивається стадія на- бряку легень, з'являються загальна слабість, кашель із виділенням пінис- того харкотиння, ціаноз шкіри і слизових оболонок; у легенях вислухо- вують звучні дрібнопухирцеві хрипи; підвищується температура тіла. У крові збільшується кількість гемоглобіну (понад 160 г/л) і еритроцитів (більше 6-Ю віл), лейкоцитоз із зсувом вліво і прискорення ШОЕ ("синя гіпоксія"). У випадку приєднання гострої серцево-судинної недостатності шкіра вкривається липким потом, набуває землисто-сірого відтінку, тиск крові падає, пульс стає частим, ниткоподібним, дихання — клекотливим ("сіра гіпоксія"). Набряк легень досягає найбільшого розвитку наприкінці першої або на початку другої доби. Смерть у ці терміни може настати від паралічу дихального та судинно-рухового центрів. Потім починається стадія вирішення, коли можуть проявлятися інші ускладнення внаслідок ураження: тромбози судин, що призводять до інфарктів у легенях, нир- ках, міокарді та викликають гангрену кінцівок, клініку "гострого живо- та", а також запалення чи абсцес легень. Після гострого періоду можуть визначатися і віддалені наслідки: рецидивні бронхіти, астматичні стани і функціональні розлади серцево-судинної системи.

При середньому ступені інтоксикації латентний період тривалі- ший (3-5 год), клінічні прояви розвиваються не так бурхливо, як при тяж- кому отруєнні. Ядуха помірна, кашель із невеликою кількістю харкотин- ня, хрипи незначні. Ознаки згущення крові виражені менше. Може розви- нутися набряк легень або виражена токсична пневмонія, яка легко лікуєть- ся і має сприятливий перебіг. Термін лікування хворих — 2-3 тижні.

У випадку легких інтоксикацій латентний період триває 8 год, після чого уражений скаржиться на слабість, запаморочення, незначну ядуху, відчуття стиснення в грудях, кашель. Температура тіла субфебрильна,

пульс ритмічний, частий. У легенях вислуховують поодинокі сухі хрипи. Явища гострого бронхіту починають зникати через 5-6 днів.

При ураженнях хлоропікрином майже відразу з'являються подраз- нення очей та дихальних шляхів, блювання, знижується судинний тонус (нітритна дія). Набряк легень має тяжчий перебіг, тому що в крові утво- рюється метгемоглобін і відповідно посилюється гіпоксемія.

При дії оксидів азоту поряд із задушливим ефектом відзначають і резорбтивний, який проявляється метгемоглобінемією і розширенням дрібних судин. Внаслідок різкої обпікаючої дії можлива рефлекторна зупинка дихання в момент вдихання парів або розвиток хімічного опіку легень у перші години, якому притаманна виражена гостра дихальна не-

достатність. У випадку розвитку набряку легень перебіг захворювання тяжкий, у харкотинні, що має характерний жовтий колір, можлива поява домішок крові.

Перша медична допомога:

• одягання протигаза;

• усунення сильного подразнення дихальних шляхів за допомо­гою протидимної суміші (рис. 10.7);

• евакуація із зараженої зони;

• за межами осередка ураження — промивання очей, полоскання рота водою із фляги.

Долікарська допомога:

• зігрівання, спокій, інгаляція кисню, ін'єкції кофеїн-бензоату на­трію, кордіаміну;

• при можливості уражених потрібно якомога швидше (до закін­чення латентного періоду) евакуювати відразу в омедб (шпи­таль) на будь-якому виді транспорту, у зв'язку із загрозою роз­витку набряку легень. Евакуація пішки різко погіршує перебіг ураження у потерпілих.

Перша лікарська допомога:

• кровопускання (300-500 мл) з подальшим внутрішньовенним вве­денням глюкози і хлориду кальцію;

• введення серцево-судинних засобів та дихальних аналептиків;

• інгаляції кисню з парами етилового спирту.

Кваліфікована медична допомога і

Невідкладні заходи:

• тривала оксигенотерапія;

• інгаляції піногасників;

• повторне кровопускання;

• введення гангліоблокаторів, глюкози, хлориду кальцію, сте­роїдних гормонів, серцево-судинних засобів за показаннями.

Відстрочені заходи: антибіотики, сульфаніламіди, вітамінотерапія.

Уражених, які перебувають у латентному періоді, евакуюють у терапевтичне відділення шпиталів, хворі з явищами набряку легень не­транспортабельні протягом 3-5 діб. При відсутності ознак ураження про­водять обсервацію на 24 години, легкоуражені підлягають лікуванню в . команді одужуючих.

ОТРУЙНІ РЕЧОВИНИ СЛЬОЗОТОЧИВОЇ І ПОДРАЗЛИВОЇ ДІЇ

До цієї групи належать отруйні речовини з вибірковою дією на чут­ливі нервові закінчення слизових оболонок верхніх дихальних шляхів

(подразнювальні або пчихальні) чи слизових очей (сльозоточиві або лакри­матори). Хмари аерозолів подразливої і сльозоточивої дії створюються:

• генераторами аерозолів, які прикріплюють до літаків, вертольо­тів чи спеціальних машин, що розпорошують ОР силою повітря або тепловою перегонкою;

• отруйнодимовими шашками, при згоранні яких утворюється густа хмара отруйного диму;

• ручними хімічними фанатами, при вибухах яких виникає хмара отруйної речовини.

Хмара аерозолю може поширюватись на великі відстані, що ут­руднює бойові дії військ внаслідок зниження боєздатності особового складу.

До групи ОР подразливої дії належать речовини, що містять ми­ш'як — адамсит і дифенілхлорарсин, які вже в малих дозах викликають подразливу дію, а у великих — можуть призвести до тяжкої інтоксикації з летальним кінцем. До групи сльозоточивих ОР входять хлорацетофенон і бромбензилціанід, які можуть викликати сльозоточивий ефекту мінімаль­них концентраціях. Речовина типу "Сі-ес", крім сльозоточивої дії, викли­кає також подразнення верхніх дихальних шляхів, тобто вона має уні­версальну подразливу дію.

Патогенез ураження зумовлений подразненням чутливих нервових закінчень, оскільки подразливі речовини осідають на слизових оболон­ках і через епітелій досягають нервових закінчень. їхнє ураження викли­кає, як правило, місцеві больові відчуття і захисні реакції, а також помітні рефлекторні зміни з боку органів дихання і кровообігу. Всмоктування в кров речовин, що містять миш'як, може зумовити розвиток тяжкої інток­сикації, подібної до отруєння солями важких металів.

Клініка уражень розвивається в перші хвилини після контакту з ОР. Спочатку з'являються відчуття подразнення в носі та зіві, дряпаючий біль за грудиною та стиснення в грудях, приєднуються головний біль, біль у яснах і щелепах, у ділянці вух. Одночасно виникають масивні вид­ілення секрету з носа, пчихання, сухий болючий кашель, слинотеча, ну­дота, блювання, біль у животі. Об'єктивно відзначають гіперемію слизо­вої носа і зіва, помірний набряк язика. При різкому подразненні можливі рефлекторні розлади дихання (сповільнення чи затримка) і серцевої діяль­ності (брадикардія, підвищення артеріального тиску).

Симптоми ураження тривають недовго (декілька годин), але клінічні прояви наслідків дії ОР можуть наростати і після виходу із зараженої атмосфери.

Речовина типу "Сі-ес" викликає, крім вказаних симптомів, різке подразнення слизової оболонки очей (відчуття різі та печіння в очах, світлобоязнь, сльозотечу), головний біль, нестримне блювання, подраз­нення шкіри (свербіж, відчуття опіку, гіперемію і помірний набряк).

складу армії супротивника. Командири підрозділів і частин внаслідок дії психоміметичних ОР втрачають здатність приймати логічні, раціо­нальні рішення і віддавати чіткі накази, а особовий склад — сприймати їх. Важко передбачити результати як прихованого використання цих за­собів проти штабів військових з'єднань і об'єднань, так і відкритого — по великих угрупуваннях військ.

При застосуванні психохімічних ОР проти особового складу військ або мирного населення в ролі бойових отруйних речовин набувають ве­ликого значення такі фактори:

• залежність психоміметичного ефекту від дози ОР; описаний ва­ріант використання стосується лише дуже малих доз ОР; у ви­соких бойових концентраціях психохімічні ОР можуть викли­кати більші розлади психіки;

• велика різниця в картині інтоксикації різними ОР психо- хімічної дії;

• можливість виникнення тяжких віддалених наслідків, наприк­лад, загострення шизофренії при застосуванні діетиламіду лізер- гинової кислоти (ДЛК).

Клінічна картина ураження може мати такі періоди:

1. Стан збудження та неадекватної поведінки (зовні важко відрізни­ти від норми).

2. Стан ейфорії та грубих розладів психіки без різко вираженого психомоторного збудження (розлади психіки в поєднанні з не­мотивованим збудженням та рухливістю).

3. Стан пригнічення центральної нервової системи з вираженими явищами гальмування та відсутністю реакції на зовнішнє под­разнення.

4. Глибокий сон протягом декількох годин, після чого виникає пси­хомоторне збудження, що супроводжується розладами психіки.

Основною особливістю дії психоміметичних ОР є те, що остаточ­ний ефект дії отрути залежить від особливостей стану нервової системи людини, на яку діє ОР. Тому завжди важко передбачити, яка картина ураження буде переважати у випадку бойового застосування ОР.

Табельною ОР психохімічної дії є речовина "Бі-зет". Вона нале­жить до групи центральних холінолітиків, які викликають комплекс сим­птомів отруєння цими речовинами. Токсичність психоміметичних речо­вин типу "Бі-зет" важко піддається визначенню, тому що центральні холінолітики залежно від дози спричиняють дуже різні за характером розлади функції центральної нервової системи — від легкої ейфорії до глибокого коматозного стану (інколи його створюють спеціально в пси­хіатричній клініці у вигляді атропінової коми). Психоміметики типу "Бі-

зет можна використовувати у вигляді аерозолю з метою ураження осо- бового складу через дихальні шляхи. У розчиненому стані вони прони- кають через непошкоджену шкіру, причому тривалість латентного пері- оду становить 36 годин.

Клінічна картина ураження

Особ/ивості біологічної дії центральних холінолітиків не дозво- ляють провести чітку межу між легкими, середніми та тяжкими ураження- ми. Смертельний наслідок ураження речовиною "Бі-зет" не виключений але можливий лише в деяких випадках. Тому оцінювати клінічні прояви отруєння необхідно залежно від особливостей індивідуальної реакції ура- женого на ОР. ^к

При застосуванні мінімальної дози ОР на перший план виступа- ють симптоми центральної дії, що зумовлює тонкі розлади психіки У цьому стані можна при спеціальному дослідженні виявити розлади про- цесів запам'ятовування та активної уваги. Не виключена можливість по- рушення здатності логічно мислити. Описаний вище стан є особливо не- безпечним, тому що зовнішні прояви отруєння практично відсутні, а роз- пізнавання неадекватної поведінки пов'язане з великими труднощами.

У зарубіжній літературі є дані, що речовини типу "Бі-зет" можна використовувати з диверсійною метою проти керівного складу армії шля- хом забруднення питної води або введення ОР у систему припливної вен- тиляції. При потраплянні в організм великих доз, а також при підвищеній чутливості організму людини до отрути, розвивається виражена картина ураження. Незабаром після початку дії отрути в ураженого виникає стан ейфорії, тобто відчуття сп'яніння, яке, однак, суттєво відрізняється від алкогольного. З'являються симптоми, що свідчать про втягнення в про- цес мозочка, — хитка хода, порушення координації рухів. Побоювання втратити рівновагу примушує потерпілих уникати ходіння як у при- міщенні, так і на відкритому просторі. Потім починають наростати симп- томи ураження центральної нервової системи. Потерпілі важко орієнту- ються в часі та просторі. Навіть елементарні питання викликають у них серйозні труднощі. У міру розвитку картини отруєння потерпілі стають замкнутими, уникають відповідей на питання, намагаються не контакту- вати з оточуючими. Із боку вегетативної нервової системи відзначають розширення зіниць, сухість слизових оболонок та шкіри, часте серцебит- тя. Шкірні покриви набувають рожевого забарвлення, температура шкіри підвищується. Описані симптоми зберігаються декілька годин. При підви- щеній чутливості до дії центральних холінолітиків сплутаність свідомості може утримуватись протягом доби і довше.

Частина уражених має іншу клінічну картину отруєння: ейфорія, що супроводжується психомоторним збудженням, яке проходить на тлі підви­щеної рухової активності, надмірне багатослів'я, порушення орієнтації в часі та просторі. Іноді розвивається маніакальний стан, при якому керува­ти людиною практично не можливо. Виникнення такої форми реакції дуже небезпечне при утворенні осередків масового ураження. При дії ще більших доз ОР виникають деліріозні стани, що проявляються глибокими розлада­ми психічної функції. Розвитку галюцинацій передують неспокій, відчуття тривоги. Галюцинації та ілюзії мають страхітливий характер, предметом галюцинацій часто є звірі або комахи. При розвитку делірію орієнтація в навколишньому середовищі та сприймання зовнішнього світу порушують­ся. Мова стає безладною, містить уривки висловлювань. Ввечері інтен­сивність галюцинацій посилюється. Надалі контакт з ураженим повністю порушується. Можливі напади різкого рухового збудження. Розлади псих­іки тривають від декількох годин до декількох діб.

При тяжкому отруєнні розвивається стан глибокої атропіноподіб- ної коми, який може тривати декілька годин, після чого уражений вихо­дить із коми. У цей період спостерігають симптоматику, що відповідає прекоматозному стану, тобто можливі виникнення психомоторного збу­дження, порушення орієнтації в часі та просторі.

Клінічна картина отруєння речовиною "Бі-зет", за даними екс­пертів ВООЗ, має такий вигляд:

• 1-4 год — тахікардія, запаморочення, атаксія, блювання, сухість у роті, розлади зору, сплутаність свідомості, заціпеніння, що переходить у ступор;

• 4-12 год — нездатність до активної діяльності, відсутність адек­ватної реакції на зовнішні впливи;

• 12-96 год— посилення активності, безладна непередбачувана поведінка, поступове повернення до норми. Одужання настає через 2-4 доби.

Таким чином, ураження речовинами типу "Бі-зет" не завжди супро­воджується різким психомоторним збудженням у поєднанні з бурхливими немотивованими діями. Тому було б помилкою вважати, що всі уражені "Бі-зет" будуть потребувати вимушеного обмеження рухливості шляхом спеленання, зв'язування тощо. Ці заходи застосовуватимуть тільки до час­тини уражених, решту потерпілих необхідно групувати з метою направ­лення їх у лікувальні установи для усунення тих чи інших симптомів.

Особливості організації надання медичної допомоги

При організації надання медичної допомоги ураженим психоміме- тичними речовинами типу "Бі-зет" необхідно враховувати такі фактори :

новлюють окулярні скельця перед очима. Розпрямляють шолом, розгла­джуючи його рухом долонь спереду назад так, щоб він щільніше облягав поверхню голови, після чого стягують задні краї головної частини шоло­ма і зав'язують спочатку середні стрічки, потім верхні й нижні. Ще раз перевіряють правильність розміщення комірця обтуратора на шиї пора­неного й у випадку наявності під ним дрібних складок обережно розпрям­ляють їх. Краї обтуратора, які звисають, закладають за комір білизни вер­хнього одягу чи обмундирування і, якщо є можливість, комір застібають.

Поранений у голову, на якого одягнутий ШП, потребує'система- тичного нагляду. Необхідно стежити за кольором шкіри обличчя і станом зіниць, контролювати частоту пульсу і дихання. При появі блювання і забрудненні дихальних клапанів блювотними масами шолом замінюють. У випадку незначної їх кількості проводять заходи для запобігання заб­рудненню клапанів — зміщують шолом в інший бік або змінюють поло­ження пораненого.

У незараженій зоні шолом знімають у зворотному порядку: від'єдну­ють гофровану трубку від коробки протигаза, розв'язують тканинні стрічки, розстібають гачок-застібку на комірці обтуратора і, розправив­ши краї клиноподібного клапана, підводять долоні під обтуратор, розтя­гують його й обережно знімають шолом із голови.

Для повторного використання його промивають водою з милом, витирають тампонами, змоченими 2 % розчином хлораміну або етиловим спиртом, і висушують. При зараженні крапельно-рідинними отруйними речовинами шолом підлягає дегазації кип'ятінням у 2 % розчині кальци­нованої соди протягом 2 годин. Після цього експлуатаційні якості шо­ломів знижуються особливо в місцях потрапляння крапель ОР. Тому після дегазації і провітрювання їх перевіряють на міцність, розтягуючи і пере­дивляючись на світло, а в необхідних випадках проводять потрібний ре­монт. Зберігати шолом для поранених треба в чистому сухому місці.

Крім цього, для захисту особового складу від зброї масового ура­ження медична служба проводить відповідні заходи, до яких належать:

• активне виявлення військовослужбовців із першими ознаками ураження ОР і БЗ;

• медичне спостереження за військовослужбовцями, які могли бути ураженні РР;

• ізоляційно-обмежувальні заходи в осередку бактеріального зараження;

• контроль за якісним і повним виконанням спеціальної обробки особового складу;

• посилення контролю за харчуванням, водопостачанням, розмі­щенням і умовами праці особового складу;

• надання медичної допомоги і лікування уражених на етапах медичної евакуації.

Розділ XII індикація отруйних речовин на території медичних закладів

Усі командири і штаби організовують і проводять заходи для захис­ту військ і об'єктів тилу від зброї масового ураження з метою запобігання або максимального послаблення результатів її дії на особовий склад. Для виконання цього завдання у військах залучають інженерну, хімічну, ме­дичну та інші служби. На території й об'єктах, де розташовані підрозді­ли, частини і заклади медичної служби, індикацію отруйних речовин про­водять санітарні інструктори-дозиметристи і середній медичний персо­нал, який має відповідну підготовку.

Індикацією називають якісне (ідентифікація) та кількісне визна­чення отруйних речовин на території та об'єктах довкілля, зокрема в харчових продуктах, питній воді, на медичному майні, медико-санітарній техніці, а також у ранах, на пов 'язках, на шкірі, індивідуальному спо­рядженні та обмундируванні уражених з метою уточнення діагнозу.

Довкілля може бути зараженим ОР внаслідок застосування хімічних боєприпасів у різному спорядженні, виливних та розпилюваль­них пристосувань, а зараження води і продуктів харчування відбуваєть­ся з метою диверсії або при відступі противника.

Дуже вірогідне використання для зараження води і харчових про­дуктів стійких ОР нервово-паралітичної дії (Ві-ікс, зарин, зоман), а та­кож іприту, фосгену, дифосгену, синильної кислоти та її солей.

Стійкі отруйні речовини добре сорбуються харчовими продуктами і тривалий час у них зберігаються. Ві-ікс і зоман завдяки розчиненню в жирах і жировмісних продуктах, а також стійкості до гідролізу, можуть утримуватися продуктами протягом декількох тижнів або навіть місяців. Довго не втрачають своєї уражаючої дії при зараженні продуктів і пси- хохімічні ОР.

Деякі нестійкі отруйні речовини зберігаються короткий час, проте продукти, заражені ними, непридатні для негайного користування. Особ­ливо небезпечне зараження рідкою синильною кислотою, тому що вона здатна утворювати в продуктах нелеткі токсичні солі.

Існують органолептичні та інші методи виявлення ОР.

Органолептичним методом (за допомогою органів чуття людини) ОР можна виявити за такими ознаками:

1. Почути виникнення більш глухого звуку при вибусі хімічних боєприпасів, порівняно з вибухом звичайних боєприпасів того ж типу.

У МПХР є:

• штатив із реактивами, скляним посудом та іншими предметами комплектування;

• касети з індикаторними трубками;

• ампульний набір із реактивами.

Із приладом можна працювати в будь-якому пристосованому для цього місці (приміщенні чи на відкритому повітрі), при необхідності ви­користовують його паспорт, де вказані будова і порядок роботи з МПХР.

Дані попереднього контролю є основою для проведення чи припи­нення спеціальної обробки, застосування за призначенням продуктів хар­чування і майна після проведення дегазації за умови, що залишкове зара­ження не перевищує встановлених величин, і для направлення проб про­дуктів та майна на лабораторний контроль.

Лабораторний контроль -— це комплекс заходів, які проводять після виконання попереднього контролю з метою визначення виду і питомого зараження продуктів харчування та майна. Він полягає у:

• прийнятті й реєстрації проб і майна, що доставлені для до­слідження;

• проведенні первинної обробки проб і приготуванні з них пре­паратів;

• дослідженні цих препаратів із метою визначення виду, ступеня та питомого зараження ОР у доставлених пробах;

• видачі відповідних лабораторних аналізів.

Лабораторний контроль здійснюють у місцях приготування і прий­мання їжі особовим складом, на хлібозаводі, на продовольчих складах частин відповідні спеціалісти медичної служби за допомогою медичних польових хімічних лабораторій (МПХЛ).

Медична польова хімічна лабораторія є засобом оснащення сані­тарно-епідеміологічних взводів окремих медичних батальйонів.

Це спеціальна укладка з комплектом реактивів, індикаторнихпа- перових смужок, трубок, лабораторних предметів та посуду. За допомо­гою МПХЛ можна:

• визначити якісно Ві-ікс, зарин, зоман, іприт, азотистий іприт, люї­зит, фосген (дифосген), синильну кислоту, гапоїдоціани, миш'яковистий водень, оксид вуглецю у повітрі, воді, харчових продуктах, фуражі, меди­каментах, перев'язувальному матеріалі та на поверхні різних предметів;

• проводити якісне визначення алкалоїдів у воді, харчових про­дуктах, фуражі та якісне визначення солей важких металів тільки у воді;

• виявити невідомі ОР методом біоконтролю на білих мишах;

• виконувати лабораторні дослідження для визначення активності холінестерази в крові людей, яких підозрюють на ураження ФОР.

До лабораторії додається комплект, в який входять усі витратні матеріали і лабораторні предмети, необхідні для заміни використаних або втрачених під час роботи.

Запаси реактивів, розчинників і матеріалів забезпечують прове­дення нею не менше 120 аналізів різних проб. Майно лабораторії розра­ховане для роботи одного лаборанта.

Експертний контроль - це комплекс заходів, які проводяться в тих випадках, коли супротивник застосував бактеріальні засоби (БЗ) або невідомі види ОР. До нього належать заходи, передбачені при прове­денні попереднього лабораторного контролю, а також дослідження всіх видів ОР 1 хвороботворних мікроорганізмів та токсинів, які не можна визначити силами і засобами польових хімічних лабораторій при прове­денні досліджень заражених продуктів харчування та іншого майна Ек­спертний контроль здійснюють спеціалісти медичної, хімічної і ветери­нарної служб. Проби продовольства і майна для експертних досліджень забирають також спеціалісти медичної чи ветеринарної служби згідно із встановленими правилами. Результати експертного контролю (експерт­ний висновок) є основою для прийняття рішення про можливість подаль­шого використання продуктів харчування і майна.

Доставлені у лабораторію проби після реєстрації в журналі підля­гають попередньому дослідженню, яке проводять із метою встановлення виду речовин, якими заражені доставлені проби, та сортування проб за ступенем зараження. Після обстеження на зараження ОР проби надходять на робоче місце первинної індикації для попереднього визначення в них отруйних речовин за допомогою приладу ПХР-МВ або МПХР, яке про­водять у витяжній шафі при належній вентиляції.

Тверді проби обстежують за допомогою індикаторних трубок роз­починаючи з визначення ФОР, при відсутності позитивної реакції по­слідовно визначають іприт, трихлоротриетиламін та люїзит. Якщо дослі­джується проба в рідкому стані, то спочатку застосовують індикаторні паперові смужки, а вже потім індикаторні трубки.

Визначення кількості ОР у лабораторіях проводять за правилами і методами, що викладені в спеціальних посібниках (інструкціях) і спеці­альних вказівках медичної служби.

При оцінці результатів лабораторного дослідження продовольства і води враховують межу чутливості й достовірність методів обстеження та їх відповідність допустимим нормам зараження отруйними речовинами.

За результатами експертизи складають акт із відомостями про от- рим ані результати лабораторних досліджень, проб. У ньому відображені висновки про придатність і порядок використання продуктів для харчу­вання особового складу військ або спрямування їх тільки на технічні цілі.

Акт підписує особа, яка проводила експертизу, і затверджує на­чальник лабораторії, за розпорядженням якого проводили експертизу. До акту додають усі

документи, що були відпрацьовані в процесі прове­дення експертизи і на підставі яких зроблено ті чи інші висновки.

кривів ураження організму людини триває до моменту встановлення без- печного рівня радіації, внаслідок природнього його спаду або проведен- ня санітарної обробки.

Часткова санітарна обробка при зараженні РР і порядок її

проведення

Часткова санітарна обробка (ЧСО) проводиться, при можли- вості, протягом першої години після зараження безпосередньо в зоні за- раження і повторюється після виходу з неї. Вона полягає у видаленні РР із відкритих ділянок тіла, в дезактивації одягу та індивідуальних засобів захисту і виконується після дезактивації зброї і техніки. Для проведен- ня ЧСО використовують підручні засоби. Радіометричний контроль до і піаія її проведення не здійснюють.

При проведенні ЧСО в зараженому районі необхідно протерти відкриті ділянки тіла, не знімаючи протигаза (респіратора) і засобів захи- сту шкіри, обмести або витріпати обмундирування, спорядження і взуття, якщо не були одягнені засоби захисту шкіри.

Часткова санітарна обробка особового складу в осередках зара- ження здійснюється у порядку само- і взаємодопомоги під керівництвом командирів підрозділів, а також медичним персоналом (санітар, санітар- ний інструктор). Після обробки поранених, уражених та хворих і надан- ня першої медичної допомоги їх виводять (виносять) із заражених ділянок місцевості й звідти евакуюють. Насамперед евакуюють тих, що підда- лись зараженню ОР. їх вивозять санітарним транспортом і транспортом загального призначення. Для евакуації з осередків зараження можна вико- ристати санітарну та військово-транспортну авіацію.

Після виходу із зони радіоактивного зараження для продовження ЧСО необхідно:

• зняти, витріпати (обмести) або протерти віником, змоченим во- дою, індивідуальні засоби захисту шкіри;

• не знімаючи протигаза, витріпати (обмести) одяг; обробка одягу і взуття не проводиться, якщо вони не були заражені РР внаслідок своє- часного застосування особовим складом засобів захисту шкіри;

• обмести або протерти спорядження і взуття;

• обмити водою, краще з милом, відкриті ділянки рук і шиї, а потім — лицеву частину протигаза;

• зняти протигаз і ретельно вимити чистою водою обличчя, руки, шию, прополоскати рот та горло.

При недостатній кількості води обробка відкритих шкірних по- кривів і лицевої частини протигаза полягає в обтиранні їх вологим руш-

ником, тампонами або носовими хустинками, причому це проводять в одному напрямку. Взимку одяг, спорядження і взуття можна очистити,

протираючи незараженим снігом.

При проведенні ЧСО особового складу, зараженого одночасно РР і ОР, спочатку знешкоджують ОР, а потім проводять інші заходи.

Часткова санітарна обробка при зараженні ор у вигляді краплинно-рідинних аерозолей

Залежно від ситуації, часткова спеціальна обробка може включа­ти дегазацію:

• відкритих ділянок шкіри (обличчя, шиї, кистей);

• прилеглих до шкіри ділянок обмундирування (рукави, комірець);

• особистої (стрілецької^-) зброї; лицевої частини протигаза;

• всього комплекту обмундирування (без зняття його

з людини);

• окремих частин зовнішньої поверхні зброї 1 техніки, яких особо­вий склад постійно торкається при виконанні бойових завдань.

При раптовому застосуванні ФОР та іприту дегазацію відкритих ділянок шкіри проводять негайно. Якщо під час використання хімічно! зброї на особовому складі були індивідуальні засоби захисту, дегазацію необхідно здійснювати відразу ж після їх зняття.

Особисту зброю, обмундирування, протигази, спорядження, окремі ділянки зовнішньої поверхні зброї, техніку дегазують за наказом коман­дира підрозділу. ' , ККЛП Екіпажі, які перебувають у герметизованих об єктах (танках, ьмп,

БТР, сховищах тощо), не потребують спеціальної обробки; проводиться лише часткова дегазація цих об'єктів для забезпечення можливості вихо­ду (входу) особового складу.

Засоби часткової спеціальної обробки при зараженні ОР

Для проведення часткової спеціальної обробки особового складу військ використовуються такі технічні засоби:

• індивідуальний протихімічний пакет (ІПП-8);

індивідуальний дегазаційний пакет селікагелевий (1ДПС).

Крім того, для цієї мети можна застосувати:

• індивідуальний комплект для спеціальної обробки автотрактор­ної техніки (ІДК-1);

• автомобільний комплект спеціальної обробки військової техні­ки (ДК-4, ДК-5); комплект танкового дегазаційного пристрою (ТДП);

лежачих . ходячих. Ходячі поранені й хворі проводять часткову дезакти- вацію або дегазацію особистої зброї, а потім часткову санітарну оброб­ку в порядку само- і взаємодопомоги — під керівництвом санітара або санінструктора.

У лежачих поранених і хворих забирають особисту зброю їх об­робляють санітари на тих самих ношах, на яких вони прибули, а потім перекладають на чисті ноші.

Дезактивацію зброї особового складу проводять дво- чи триразо­вим протиранням тампонами із ганчірок, змоченими дезактивуючими роз­чинами (водою). Необхідно протерти зверху вниз усю поверхню зброї потім витерти її сухими тампонами.

Дегазація особистої зброї може здійснюватись за допомогою інди­відуального дегазуючого пакета селікагелевого.

Часткова санітарна обробка уражених ОР, медична допомога яким і подальша .х евакуація проводяться без зняття протигаза, складається з обробки відкритих ділянок тіла, обмундирування, лицевої частини про­тигаза за допомогою ІПП-8 з направленням їх на сортувальну площадку окремим потоком, частина цих поранених і уражених може потрапити в евакуаційну безпосередньо з майданчика спеціальної обробки.

Часткова санітарна обробка уражених, які мають високий ступінь зараження РР, складається з механічної чистки засобів захисту, обмунди­рування, спорядження і взуття, застосовуючи витріпування, обмітання віни­ком, чистку щітками, обмивання водою відкритих ділянок тіла (обличчя, рук, шиї), полоскання порожнини рота.

Часткова санітарна обробка уражених ОР, які не можуть користу­ватися протигазами (тяжкопоранені), складається з обробки відкритих ділянок тіла ІПП-8, зняття зараженого обмундирування і взуття, додат­кової обробки відкритих частин тіла; потім уражених одягають у чисту білизну й обмундирування та окремим потоком направляють на сорту­вальну площадку або відразу в приймально-сортувальну.

При неможливості проведення заміни обмундирування, білизни взуття, заражених парами зарину (зоману), їх припудрюють вмістом дега­зуючого пакета селікагелевого.

Хворим, які мають зовнішнє зараження бактеріальними засобами, знешкодження відкритих ділянок тіла та обмундирування здійснюють дезінфікуючими засобами; протигази не знімаються до проведення повної санітарної обробки в омедб.

Персонал майданчика спеціальної обробки працює в захисних за­собах (протигазах або респіраторах, гумових фартухах, рукавицях, чо­ботах, захисних панчохах).

Повна спеціальна обробка

До повної спеціальної обробки військ належать: повна санітарна обробка особового складу, повна дезактивація, дегазація і дезінфекція озброєння, техніки, транспортних засобів.

Повну санітарну обробку можна проводити:

• після втрати частинами (підрозділами) боєздатності в резуль­таті ядерних ударів супротивника;

• у випадку, коли проведення часткової санітарної обробки вия­вилось недостатнім і залишкове радіоактивне зараження особового скла­ду перевищує допустимі норми;

• при зараженні ОР обширних ділянок відкритої шкіри, обмунди­рування і спорядження військовослужбовців.

Здійснюється вона, як правило, після виконання військовими підрозділами поставленого перед ними бойового завдання за наказом стар­шого начальника. Може проводитись як безпосередньо в районах дій або розміщення військ, так і в пунктах спеціальної обробки, а також в омедб і госпіталях із використанням табельних і підручних засобів. Повна сані­тарна обробка має за мету видалити зі шкірних покривів радіоактивні речовини, бактерійні засоби, а також продукти взаємодії отруйних речо­вин із дегазуючими засобами і надлишок дегазуючих засобів.

Організація повної санітарної обробки

До повної санітарної обробки особового складу уражених і хво­рих відносять:

• миття всього тіла водою з милом;

• обов'язкову зміну білизни, а при необхідності — й обмундиру­вання, якщо воно одночасно не підлягає обробці.

Повну санітарну обробку при ураженні РР обов'язково прово­дять лише в тому випадку, якщо після часткової санітарної обробки зараження шкірних покривів і обмундирування особового складу ста­новить 15 мР/год і більше.

Вона полягає в ретельному митті всього тіла теплою водою з ми­лом і губкою та промиванні порожнин рота, носа й очей водою. Повну санітарну обробку, при можливості, необхідно проводити не пізніше ніж через 10 годин із моменту ураження.

Після миття особовий склад підлягає радіометричному контролю. Особовий склад, в якого після миття рівень зараження вищий 15 мР/год, підлягає повторному миттю. Якщо і воно не призводить до зменшення рівня зараження нижче 15 мР/год, то за особовим складом встановлюють спостереження.

засоби захисту (загальновійськові захисні комплекти та протигази), на­правляють у ВСО для повної санітарної обробки.

Ураженим, які потребують невідкладної медичної допомоги, сані­тарну обробку проводять в обмеженому обсязі, що включає зміну білизни та обмундирування, обробку відкритих ділянок тіла і спорядження. Верхні шари пов'язок знімають, а потерпілих негайно направляють у відповідні функціональні підрозділи. Повна санітарна обробка їх буде проводити­ся після надання кваліфікованої медичної допомоги.

Тяжкопоранених, яким на МПП замінили білизну та обмундиру­вання і зняли протигази, направляють із СП відразу в сортувально-ева- куаційне відділення. Повну обробку цієї групи уражених здійснюють після надання кваліфікованої медичної допомоги.

Автотранспорт, що прибуває у ВСО, розвантажують санітари-носії у відведеному для цього місці. У процесі розвантажування фельдшер (санінструктор) визначає повноту і черговість обробки.

На майданчик дезактивації (дегазації) направляють легкоураже- них, які здатні самостійно виконати часткову санітарну обробку. Всі ура­жені перед входом у роздягальню знімають засоби захисту шкіри, споря­дження і верхнє обмундирування (при сприятливих погодних умовах).

У роздягальні уражені самостійно чи за допомогою санітара роз­дягаються, віддають документи та цінні речі й готуються до миття. По­в'язки їм накривають водонепроникною плівкою.

Заражене обмундирування, спорядження, нижню білизну та засоби захисту складають у прогумовані мішки, маркують і направляють для проведення спеціальної обробки. Потерпілому дають або прикріплюють дублікат маркувального номера.

Обмундирування, заражене РР, дезактивують на майданчику де­зактивації, заражене БЗ — дезінфікують у ДДА, Знезаражене обмундиру­вання доставляють в одягальню.

Заражені ОР одяг, спорядження і взуття складають у прогумовані мішки і направляють на дегазаційні пункти, які створюються силами і засобами хімічної служби. В одягальні після закінчення санітарної об­робки уражені забезпечуються обмундируванням із обмінного фонду і протигазами з майданчика дегазації ВСО.

Документи складають у спеціальні поліетиленові мішки. У разі необхідності вони підлягають спеціальній обробці.

Уражених із роздягальні направляють в обмивальню, носилкових при цьому перекладають на сіткові ноші.

Біля входу в обмивальню потерпілі одержують мило, мочалку (при зараженні БЗ миють руки і шию 2 % розчином монохлораміну; при за- ражнні стійкими ОР знімають протигаз і входять в обмивальню).

У випадку зараження високотоксичними ОР протигази знімають лише в обмивальній, де під кожною душовою сіткою одночасно миють­ся два легкоуражених, допомагаючи один одному. Лежачих миють сан­ітари за допомогою душ-шлангів. При цьому гарячою водою з милом миють усе тіло, особливо старанно миють кисті рук, шию, обличчя, во­лосисті ділянки.

Особам, яким проведена повна санітарна обробка, здійснюють по­вторний радіометричний контроль. Якщо треба, санітарну обробку по­вторюють. Лежачих уражених перекладають на сухі ноші й переносять в одягальню.

В одягальні уражених одягають у чисте обмундирування і направ­ляють у відповідний функціональний підрозділ омедб. При необхідності в одягальні надають медичну допомогу (введення антидотів, серцевих засобів, стимуляторів, проведення кисневої терапії тощо).

Із метою безпеки особовий склад ВСО при поступленні різних ка­тегорій уражених повинен працювати:

а) при зараженні ОР — у фільтрувальному протигазі та захисних комплектах;

б) при зараженні РВ — у респіраторі, фартусі, гумових чоботах, рукавицях, нарукавниках або у загальновійськовому захисному ком­плекті;

в) при зараженні БЗ — у протичумних костюмах.

Після закінчення роботи весь персонал миється під душем.

При проведенні спеціальної обробки необхідно суворо дотриму­ватися правил протихімічного захисту, гігієнічних норм і правил, які ви­магають також і заборони пиття, прийому їжі та куріння у ВСО. Терміни перебування і роботи в захисному одязі ізолюючого типу не повинні пере­вищувати гранично допустимі, особливо в літній період, з метою запобі­гання перегріванню організму.

Враховуючи значення спеціальної обробки для врятування поране­них і хворих, весь особовий склад медичної служби, особливо середньої ланки, повинен добре знати порядок організації та послідовність прове­дення роботи на ВСО і дотримуватись установлених правил безпеки.