88. Характеристика возбудителей вирусных гепатитов в,с и д. Эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика заболеваний. Использование ифа для обнаружения hBsAg и анти – hBs.

Гепатит В - сывороточный гепатит - инфекционное заболевание, клинически и морфоло­гически характеризующееся поражением печени с развитием симптомокомплекса острого и хро­нического гепатита.

Характеристика возбудителя. Возбудитель - вирус гепатита В относится к сем. Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Вирус впервые обнаружен Д. Дейном и соавт. в 1970 г. в сыворотке больных гепатитом под электронным микроскопом и описаны как частицы Дейна.

Морфология. Вирионы имеют сферическую форму (40-45нм). Состоят из сердцевины и суперкапсида. Геном представлен двухнитевой кольцевой молекулой ДНК. В состав сердцеви­ны также входит ДНК-зависимая ДНК-полимераза. Вирусная ДНК интегрирует в ДНК клетки-хозяина. В крови больных циркулируют частицы вируса 3-х морфологических типов: 1)сферические неинфекционные частицы (22нм); 2) нитевидные неинфекционные формы дли­ной 50-230нм; 3) двухслойные сферические частицы с полной структурой (частицы Дейна), проявляющие выраженную инфекционность (7%). Культивирование. Вирус с трудом размножается в культуре клеток, что препятствует его накоплению и изучению. Антигенная структура. Имеет сердцевинные и поверхностные антигены. Сердцевинные: HB_сAg, HB_еAg, HB_xAg. Поверхностный - HBsAg.

HB_sAg - первый идентифицированный антиген, выделен Б. Блюмбергом (1965) из крови австралийского аборигена, поэтому его называют австралийским антигеном. Имеет гликопротеидную природу, часто образует дефектные морфологические частицы 1-ого типа, лишенные инфекционности. HB_sAg появляется в крови через 1,5 месяца после инфицирования и постоянно циркулирует в крови инфицированных лиц; обладает выраженными иммуногенными свойствами. Появление антител к HB_sAg - свидетельство формирования противовирусных иммунных реакций.

HB_cAg представлен одним антигенным типом; в крови не обнаруживается и может быть обнаружен только при морфологическом обследовании биоптатов печени.

HB_eAg не входит в состав частиц Дейна, но связан с ними, т.к. появляется в сыворотке кро­ви в инкубационном периоде, сразу после появления HB_sAg. Этот антиген является наиболее чув­ствительным диагностическим показателем активной инфекции. Обнаружение его у лиц с хрони­ческим гепатитом указывает на активацию процесса, что представляет высокую эпидемическую опасность.

HB_xAg наименее изученный антиген. Предполагается, что этот антиген участвует в злока­чественной трансформации клеток печени.

ДНК вируса появляется в крови одновременно с другими антигенами вируса. Исчезает из крови в начале второй недели острого заболевания. В диагностике острого гепатита В определение ДНК используется редко. Длительное персистирование - свидетельство хронической инфекции.

Резистентность. Вирусы чувствительны к эфиру и детергентам, устойчивы к высокой тем­пературе, особенно если находятся в крови, то в течение нескольких минут выдерживают кипяче­ние. Вирус не инактивируется УФ-лучами, хранении при -20°С, повторном замораживании и от­таивании. Восприимчивость животных. Единственное животное, восприимчивое к вирусу, - шим­панзе. Эпидемиология заболевания. Источник инфекции-инфицированный человек. Механизм передачи - кровяно-контактный. Пути передачи:

- инъекционный - при инъекциях;

- гемотрансфузионный - взятие и переливание крови;

- парентеральный - при хирургических операциях и других манипуляциях, сопровождаю­щихся нарушением целостности слизистых оболочек;

- половой - при половых контактах (со слюной и спермой);

- вертикальный - от матери к плоду во время беременности (может произойти передача во время родов).

Основные группы риска: медицинские работники; лица, получающие гемотрансфузии и препараты крови; наркоманы, вводящие наркотики внутривенно; больные гемофилией; лица, на­ходящиеся на гемодиализе; дети матерей-носителей; половые партнеры носителей вируса. Заболевание распространено повсеместно. Ежегодно заболевает не менее 50 млн. чело­век. 7-10% инфицированных становятся хроническими носителями. В РФ отмечают 10-15% рост заболеваемости. Особенно неблагоприятная эпидемиологическая обстановка сложилась в Респуб­лике Тыва, Иркутской, Томской и Омской областях. Гепатит В редко наблюдают у лиц моложе 14 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст 15-20 лет.

Патогенез и клиника. Вирусы попадают в кровь и гематогенно заносятся в печень, где они размножаются в гепатоцитах. Во второй половине инкубационного периода вирус можно выделить из крови, спер­мы, мочи, фекалий и секрета носоглотки. Репликация вируса в гепатоцитах не сопровождается их гибелью. В патогенезе поражений важную роль играют аутоиммунные гуморальные и кле­точные реакции. Об этом свидетельствует связь между началом клинических проявлений и появ­лением специфических антител. Т.к. отсутствует прямой цитопатический эффект, патологиче­ский процесс начинается после распознавания вирусных антигенов на поверхности гепатоцитов иммунокомпетентными клетками. Инкубационный период - до 3 - 6 мес. В зависимости от дозы вируса и силы иммунного ответа развиваются различные формы заболевания: от бессимптомной и безжелтушной форм до тяжелого гепатита с высокой летальностью. Доминирующим симптомом острой формы является желтуха (но не постоянный симптом). Осложнения острой формы - симптомокомплекс, напо­минающий сывороточную болезнь (суставные боли, крапивница), что обусловлено иммунными механизмами. Возможно развитие хронического персистирующего поражения печени и хро­нического активного гепатита. Основные осложнения хронической формы: цирроз и пер­вичная карцинома печени. Осложнения обусловлены хроническим воспалением и некротиче­скими процессами в паренхиме печени. Хронические формы гепатита В обусловлены иммунодефицитным состоянием. При острых формах иммунодефицит носит преходящий характер. Ежегодно регистрируется более 10 тыс. летальных исходов, обусловленных вирусным гепа­титом В. Свыше 5% случаев гепатита В заканчивается носительством HB_sAg, который является основным показателем перенесенной хронической инфекции и носительства. Число носителей в мире, по данным ВОЗ, составляет 300 млн. человек. Лабораторная диагностика. Исследуемый материал - кровь больного. Методы диагностики:

- обнаружение в крови антигенов вируса (HB_cAg, HB_eAg, HB_sAg) при помощи ИФА и РГНА; исследования дополняют выявлением ДНК вируса и вирусной ДНК-полимеразы;

- обнаружение в крови антител к антигенам вируса (анти-НВ_с, анти-НВ_е, анти-НВ₈) классов IgM и IgG при помощи ИФА, РИА, РИГА; анти- HB_S можно выявить только через не­сколько недель заболевания, т.к. они активно связываются в иммунные комплексы, в это время можно обнаружить анти-НВ_с; IgM против HB_cAg - один из наиболее ранних сывороточных по­казателей вирусного гепатита В, они указывают на репликацию вируса и активность процесса в печени при хронической форме; IgG против HB_cAg сохраняются многие годы и свидетельствуют об имеющейся или ранее перенесенной инфекции; анти-НВ_е - маркеры интеграции вируса, в ком­плексе с IgG против HB_cAg и HB_sAg свидетельствуют о полном завершении инфекционного про­цесса.

На наличие «свежей» инфекции указывают высокие титры HB_sAg и IgM против HB_cAg и HB_sAg.

Лечение и профилактика. Средства специфической терапии отсутствуют. Лечение симптоматическое. Определенные перспективы имеет применение ингибиторов ДНК-полимеразы (ламивудин). Применяются в тера­пии иммуномодуляторы, в частности генноинженерный интерферон - реаферон. На терапию ин­терфероном реагируют менее 50% пациентов, хотя она и дает достоверное исчезновение всех мар­керов инфекции и рост антител к HB_sAg. Однако имеется большое количество противопоказаний и побочных эффектов интерферонотерапии. Противопоказания: повышенная чувствительность к рекомбинантному интерферону, хронический гепатит или цирроз печени. Аутоиммунные заболе­вания. Побочные эффекты: гриппоподобный синдром (озноб, повышение температуры, утомляе­мость, вялость, головная боль, миалгия, потеря аппетита, насморк), лейкоцитопения, тромбоцитопения, изменение показателей функции печени, а также малоизвестные: образование аутоантител против инсулина (13% леченных), образование хотя бы одного вида аутоантител (33% леченных), гипо- и гипертиреоидизм, нефро- и кардиотоксичность, образование антител к интерферону. Не­которые авторы полагают, что высокий уровень интерферона способен нарушить окислительные процессы в клетке, в результате чего клетки менее восприимчивы к интерферону.

В связи с этим актуальным является поиск новых препаратов для комплексного лечения ге­патита В. Среди новых препаратов рекомендуется использовать глутоксим (из нового класса иммуномодуляторов - тиопоэтинов) для применения в составе противовирусной химиотерапии (ре­мантадин, фамвир). Препарат глутоксим обладает выраженным гепатотропным действием, усили­вает противовирусный эффект химиотерапии, практически не имеет противопоказаний и побоч­ных эффектов.

Спецпрофилактика. Для активной иммунизации разработано 2 типа вакцин: 1) вакци­на из плазмы пациентов, содержащей антигены вируса гепатита В в достаточном количестве (плазма подвергается препаративной очистке и концентрированию); 2) рекомбинантные вакци­ны (Recombivax В, Engerix В) - генно-инженерные вакцины на основе НВ₃-антигена (ген HB_S-антигена встроен в дрожжевую клетку; при выращивании дрожжей образуется НВ₈-антиген, из ко­торого готовят вакцину). Массовая вакцинация - важнейший компонент борьбы с инфекцией. Взрослые получают 2 дозы в течение месяца и повторную иммунизацию через 6 мес. Дети полу­чают первую дозу сразу после рождения, следующие - через 1-2 мес. и к концу 1-ого года жизни. Для пассивной иммунизации используются специфические иммуноглобулины (Ig против HB_sAg). Показана лицам, контактировавшим с инфицированным материалом или носителями HB_S-антигена (включая половых партнеров и детей, родившихся от НВ₅А§-положительных матерей). Если мать HBgAg-положительна, то ребенку вводят специфический иммуноглобулин одномомент­но с первой вакцинацией.

Неспецифическая профилактика основана на предупреждении парентерального заражения при инъекциях, переливаниях крови, операциях, выявлении носителей и отстранении их от донор­ства, использовании медицинских инструментов одноразового пользования.

Возбудитель гепатита Д (гепатит дельта).

Характеристика возбудителя. Возбудитель гепатита Д - РНК-содержащий вирус сем. Togaviridae, рода Deltavirus. Об­наружен М. Ризетто и сотр. В 1977 г. в ядрах гепатоцитов во время необычно тяжелой вспышки сывороточного гепатита в Южной Европе.

Вирус гепатита Д - дефектный вирус. Его дефектность состоит в том, что у вируса отсут­ствует собственная оболочка. Для проявления патогенного действия он использует оболочку вируса гепатита В. Суперкапсид вируса гепатита Д включает значительное количество HB_sAg вируса гепатита В. Вирионы вируса гепатита Д имеют сферическую форму (35-37нм) и представ­лены только геномом - однонитевой кольцевой молекулой РНК. Это сближает вирус гепатита Д с вироидами. Эпидемиология. Источник инфекции - инфицированный человек. Пути передачи - парентеральный и вертикальный. Вирус выделяют только от пациентов, инфицированных вирусом гепатита В. Мо­ноинфекция вирусом гепатита Д абсолютно невозможна. Возможна коинфекция - одновремен­ное заражение вирусами гепатита В и Д и суперинфекция - заражение вирусом гепатита Д чело­века, уже инфицированного вирусом гепатита В. Распространено заболевание повсеместно, особенно в Северной Америке и странах Север­но-Западной Европы. Патогенез и клиника. Инфицирование НВ₈А§-положительных лиц сопровождается активным размножением вируса гепатита Д в печени и развитием хронического гепатита. Клинически проявляется только у лиц, инфицированных вирусом гепатита Д. При коинфекции отмечают короткий продромальный период с высокой лихорадкой, раз­витие через 2-3 недели от начала заболевания желтушного периода, часто с болевым синдромом. Течение относительно доброкачественное, но восстановительный период длительный. При супер­инфекции отмечают короткий инкубационный и преджелтушный периоды (3-5 дней) с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, повторной рвотой, болевым синдромом, выраженной желтухой. Возможно развитие злокачественной формы с летальным исходом. Лабораторная диагностика. Обнаружение антител (IgM) к антигенам вируса с помощью ИФА и РИА и вирусной РНК. Антигены появляются в крови через 3 недели после инфицирования. IgM - через 10-15 дней после развития клинических симптомов. Через 2-11 недель выявляются вирусспецифические IgG, постоянно циркулирующие у инфицированных лиц. Лечение и профилактика. Средства специфической химиотерапии и иммунопрофилактики отсутствуют. Поскольку репродукция вируса гепатита Д невозможна в отсутствие вируса гепатита В, то основные профилактические мероприятия должны быть направлены на предупреждение развития ге­патита В.