Глава 8. Медицинские мероприятия, осуществляемые в связи со смертью человека

Статья 66. Определение момента смерти человека и прекращения реанимационных мероприятий

Важнейшим элементом регулирования медицины терминальных состояний, нашедшим отражение в Законе об охране здоровья, стали нормы, устанавливающие порядок определения момента смерти человека. Моментом смерти человека является момент его биологической смерти (необратимой гибели человека) или смерти его мозга (п. 1 ст. 66). Биологическая смерть устанавливается на основании наличия ранних и (или) поздних трупных изменений, притом что смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких (пп. 2 и 3 ст. 66).

Констатация биологической смерти осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером), диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в той медицинской организации, где находится пациент, в составе которой должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В консилиум врачей не могут включаться специалисты, принимающие участие в заборе и трансплантации органов и (или) тканей.

Попутно отметим, что процедуру констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга в настоящий период регулирует Инструкция, утвержденная приказом Минздрава России от 20.12.2001 г. N 460*(383).

В литературе справедливо отмечают, что констатации состояния смерти должно предшествовать применение полного комплекса реанимационных мероприятий, показанных данному больному*(384). Поэтому неслучайно и вполне логично отдельное правовое регулирование получили вопросы прекращения реанимационных мероприятий в случаях их полной бесперспективности. К ним согласно п. 6 ст. 66 комментируемого Закона отнесены:

констатация смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;

неэффективность реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут;

отсутствие у новорожденного сердцебиения по истечении десяти минут с начала проведения реанимационных мероприятий (искусственной вентиляции легких, массажа сердца, введения лекарственных препаратов).

Обнажение правовых аспектов определения момента смерти человека заставляет законодателя оптимизировать также вопросы осуществления и прекращения реанимационных мероприятий, которые в настоящее время осуществляются лишь на основании подзаконных нормативных актов.

В целях соблюдения прав граждан в данной сфере, во исполнение норм Закона Правительством РФ должны быть утверждены порядок определения момента смерти человека, включая условия, критерии и процедуру установления смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий, а также форма протокола установления смерти (п. 8 ст. 66 Закона об охране здоровья).

Несмотря на такое нормативное установление, соответствующие вопросы пока решены на уровне Минздрава России. Приказом Минздрава России от 04.03.2003 г. N 73*(385) утверждена Инструкция по определению критериев и порядка определения момента смерти человека, прекращения реанимационных мероприятий.

Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.

Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).

При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.

Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах - частично или полностью обратимых.

Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

Функциональные признаки:

а) отсутствие сознания;

б) отсутствие дыхания, пульса, артериального давления;

в) отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.

Инструментальные признаки:

а) электроэнцефалографические;

б) ангиографические.

Биологические признаки:

а) максимальное расширение зрачков;

б) бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов;

в) снижение температуры тела.

Трупные изменения:

а) ранние признаки;

б) поздние признаки.

Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека).

Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки).

Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.

Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с Инструкцией по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной приказом Минздрава России от 20.12.2001 г. N 460*(386). Данным приказом утверждена форма протокола становления смерти человека.

Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение тридцати минут.

Реанимационные мероприятия не проводятся:

а) при наличии признаков биологической смерти;

б) при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

Статья 67. Проведение патолого-анатомических вскрытий

Регулирование вопросов проведения патолого-анатомических вскрытий на уровне федерального законодательства не является принципиально новым юридическим решением и известно медицинскому праву благодаря ст. 48 Основ законодательства 1993 г. Напомним, что названая статья имеет аналогичное название, однако можно обнаружить разницу в содержательной части обеих норм. Нашедший закрепление в комментируемом Законе вариант конструктивно более развернут и конкретизирует ряд принципиальных вопросов проведения вскрытия, учитывающих морально-этические и технические аспекты.

В пункте 1 комментируемой статьи закреплена цель проведения патолого-анатомического вскрытия - получение данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания, что, в принципе, было закреплено в Основах законодательства 1993 г.

В неизменном виде оставлены вопросы регулирования порядка проведения вскрытия. Данный порядок, как следует из содержания нормы п. 2 рассматриваемой статьи, определяется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Такой документ был принят в форме Положения о порядке проведения патолого-анатомических вскрытий Минздравпромедом России*(387) еще в 1994 г. и продолжает действовать в настоящий период, как представляется, до принятия нового порядка. В Положении предусматривается, что патолого-анатомическое вскрытие производится в патолого-анатомических бюро и отделениях лечебно-профилактических учреждений строго в соответствии с законодательством РФ.

В случаях смерти от насильственных причин или подозрений на них, от механических повреждений, отравлений, в том числе этиловым алкоголем, механической асфиксии, действия крайних температур, электричества, после искусственного аборта, произведенного вне лечебного учреждения, а также при неустановленности личности умершего труп подлежит судебно-медицинскому исследованию. Приказом Минздравсоцразвития России от 12.05.2010 г. N 346н*(388) определены особенности порядка организации и проведения экспертизы трупа. При вскрытии трупа не допускается обезображивание открытых частей тела.

Кроме того, Положением урегулированы порядок назначения и проведения вскрытий трупов умерших в стационаре; порядок направления и проведения патолого-анатомического вскрытия трупа взрослого человека, умершего вне стационара; порядок вскрытия трупов мертворожденных и новорожденных; порядок вскрытия детских трупов.

Как и ранее, сохранена нормативная конструкция условий, препятствующих проведению патолого-анатомических мероприятий.

В качестве положительной новации следует рассматривать закрепление на уровне Закона перечня оснований, при наличии которых вскрытие проводится независимо от внешних субъективных факторов, в том числе вопреки религиозным мотивам и воле умершего, запрета со стороны его родственников. Напомним, что ранее конструкция нормы содержала отсылочный элемент. Это, в свою очередь, делает комментируемые положения статьи нормой прямого действия.

К рассматриваемым обстоятельствам отнесены:

подозрение на насильственную смерть;

невозможность установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти;

оказание умершему пациенту медицинской организацией медицинской помощи в стационарных условиях менее одних суток;

подозрение на передозировку или непереносимость лекарственных препаратов или диагностических препаратов;

смерть:

1) связанная с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий, во время или после операции переливания крови и (или) ее компонентов;

2) от инфекционного заболевания или при подозрении на него;

3) от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;

4) от заболевания, связанного с последствиями экологической катастрофы;

5) беременных, рожениц, родильниц (включая последний день послеродового периода) и детей в возрасте до 28 дней жизни включительно;

рождение мертвого ребенка;

необходимость судебно-медицинского исследования.

Принципиальной новеллой регулирования процесса патолого-анатомического вскрытия следует считать закрепление методологии проведения исследования, поскольку Основы законодательства 1993 г. данные вопросы не регулировали.

Как определено в Законе, диагностический процесс может включать использование гистологического, биохимического, микробиологического и других необходимых методов исследований как единого комплекса метода научного познания в целях выявления причин смерти человека, осложнений основного заболевания и сопутствующего заболевания, его состояния.

Придавая необходимое с научной точки зрения значение методологии исследований, способствующих достижению максимально возможных результатов в установлении причин смерти и диагностике заболеваний умершего, Законом исключается право уполномоченных лиц давать согласие на проведение таких исследований. Этим в том числе исключается возможность определять конкретную методику проведения экспертизы.

Результаты проведенных патолого-анатомических мероприятий закрепляются в письменной форме в виде заключения о причине смерти и диагнозе заболевания.

При этом в Законе значительно расширен перечень лиц, которые вправе требовать соответствующее заключение. К ним отнесены:

супруг;

близкие родственники;

иные родственники либо законный представитель умершего (при отсутствии близких родственников);

правоохранительные органы;

органы, осуществляющие государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности;

орган, осуществляющий контроль качества и условий предоставления медицинской помощи, по их требованию.

При этом в качестве процессуальной гарантии защиты прав и законных интересов умершего лица, а также его представителей им представлено право обжаловать заключение о результатах патолого-анатомического вскрытия в суд.

Отметим, что ранее действовавшее законодательство таких положений не содержало.

Пункт 6 комментируемой статьи практически воспроизводит аналогичные нормативные положения Основ законодательства 1993 г. относительно права супруга, близких родственников или законного представителя пригласить врача-специалиста (при наличии его согласия) для участия в патолого-анатомическом вскрытии.

В целом это обеспечивает возможность объективных выводов по результатам проведенных исследований. В то же время следует отметить, что в отличие от Основ законодательства 1993 г. комментируемая статья не содержит нормы о праве родственников умершего провести независимую экспертизу. Однако это обстоятельство не умаляет права граждан на получение альтернативных суждений о причинах смерти и диагнозе заболевания близкого им человека, поскольку соответствующие положения "перекочевали" в ст. 58 Закона об охране здоровья, посвященную вопросам медицинской экспертизы.

Напомним, что согласно п. 3 указанной статьи граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы в порядке и в случаях, которые установлены положением о независимой медицинской экспертизе, утверждаемым Правительством РФ (см. комментарий к ст. 58 Закона).

В заключение комментируемой статьи закреплено положение о том, что патолого-анатомическое вскрытие проводится с соблюдением достойного отношения к телу умершего человека и сохранением максимально его анатомической формы.

Положения комментируемой статьи вступили в силу с 1 января 2012 г. (см. комментарий к п. 2 ст. 101 Закона).

Статья 68. Использование тела, органов и тканей умершего человека

Впервые в рамках Закона предусмотрена возможность использования тела, органов и тканей умершего человека в медицинских, научных и учебных целях (ст. 68). Это возможно в случаях наличия письменного волеизъявления лица, сделанного им при жизни и нотариально удостоверенного в установленном порядке, о возможности такого использования, в случае если тело не востребовано после смерти человека членами его семьи, близкими родственниками, законным представителем или иным лицом в целях его погребения.

Порядок и условия передачи невостребованного тела, органов и тканей умершего человека для использования в медицинских, научных и учебных целях, порядок использования невостребованного тела, органов и тканей умершего человека в указанных целях, в том числе максимальный срок их использования, устанавливаются Правительством РФ. По данному вопросу Правительством РФ должен быть принят соответствующий подзаконный акт в форме постановления.

Погребение невостребованного тела умершего человека осуществляется с учетом норм Федерального закона о погребении и похоронном деле, который определяет погребение как обрядовые действия по захоронению тела (останков) человека после его смерти в соответствии с обычаями и традициями, не противоречащими санитарным и иным требованиям. Погребение может осуществляться путем предания тела (останков) умершего земле (захоронение в могилу, склеп), огню (кремация с последующим захоронением урны с прахом), воде (захоронение в воду в порядке, определенном нормативными правовыми актами РФ).

При этом вопросы, связанные с конкретными процедурами и понятиями в сфере похоронного дела, регулируются на уровне технических документов-стандартов. В частности, отдельные вопросы в рассматриваемой сфере урегулированы Национальным стандартом РФ, регулирующим оказание ритуальных услуг*(389).

Согласно п. 2.1.16 стандарта невостребованный умерший (погибший) - умерший (погибший), погребение которого по каким-либо причинам не взяли на себя родственники или ответственные лица. Тело умершего может оказаться невостребованным для погребения, в случаях если:

личность умершего (погибшего) не установлена;

умерший являлся одиноким, не имевшим родных и близких;

при отсутствии лица, готового взять на себя обязанность осуществить погребение;

при отказе такого лица от обязанности по осуществлению погребения.

Услуги, оказываемые специализированной службой по вопросам похоронного дела при погребении невостребованных тел умерших и неопознанных трупов, включают:

оформление документов, необходимых для погребения;

облачение тела;

предоставление гроба;

перевозку умершего на кладбище (в крематорий);

погребение.

Захоронение осуществляется специализированной службой по вопросам похоронного дела в течение 3 суток с момента установления причины смерти.

Погребение умерших, личность которых не установлена органами внутренних дел в определенные законодательством РФ сроки, осуществляется специализированной службой по вопросам похоронного дела с согласия указанных органов путем предания земле на определенных для таких случаев участках общественных кладбищ.

С целью защиты волеизъявления граждан на достойное отношение к его телу после смерти государство в соответствии с п. 2 ст. 8 Федерального закона от 12.01.1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" гарантирует предоставление возможности бесплатного нахождения тела умершего в морге до 14 дней для поиска родственников либо законного представителя.

При этом федеральные органы исполнительной власти, органы исполнительной власти субъектов РФ, органы местного самоуправления, а также иные юридические лица обязаны оказывать содействие в поиске родственников либо законного представителя, в исполнении волеизъявления граждан, а также иные, необходимые для таких случаев услуги.

Оплата расходов по транспортировке граждан, умерших во время проезда или пребывания в санаторно-курортных учреждениях, а также предоставление ритуальных услуг по погребению в части оплаты стоимости гроба и других предметов, необходимых при перевозке умершего в случае отсутствия родственников или лиц, взявших на себя организацию похорон за счет средств, направляемых Фонду социального страхования РФ по виду расходов 761 "Реализация мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по санаторно-курортному лечению, включая проезд к месту лечения и обратно", вступает в противоречие с нормами Закона о погребении, устанавливающими единый порядок погребения умерших на территории РФ, и будет рассматриваться как нецелевое расходование средств бюджета Фонда социального страхования РФ*(390).

Невостребованные родственниками или иными лицами, которые бы желали произвести захоронение тела умерших граждан независимо от места их постоянного жительства подлежат захоронению по месту их смерти*(391). Данное положение вещей ограничивает право граждан на достойные похороны и на волеизъявление о месте погребения.